1. Zásady dispenzární péče ve fyziologickém těhotenství – doporučený postup

Autor 2005

V. Unzeitig

1. revize 2007

A. Měchurová, M. Staňková, J. Záhumenský (HIV, HBsAg)

2. revize 2012

V. Unzeitig, M. Lubušký

Oponenti

Výbor Sekce perinatální medicíny ČGPS ČLS JEP
Výbor Sekce ultrazvukové diagnostiky ČGPS ČLS JEP
Výbor Sekce ambulantních gynekologů ČGPS ČLS JEP
Výbor České gynekologicko-porodnické společnosti ČLS JEP

Materiál je konsenzuálním stanoviskem sekcí ČGPS ČLS JEP.

Následující přehled vymezuje základní frekvenci kontrol a rozsah péče u žen s fyziologicky probíhajícím těhotenstvím.

Při prvním vyšetření v těhotenské poradně rozhodne ošetřující lékař na základě získaných anamnestických údajů a aktuálního klinického nálezu o míře případného rizika a těhotnou ženu zařadí do některé ze tří následujících skupin:

• a)    Těhotné ženy s malým rizikem jsou pacientky bez rizikových faktorů v anamnéze a výsledky všech klinických i laboratorních vyšetření v průběhu gravidity jsou normální. Takové těhotenství označujeme jako fyziologické a dispenzární prenatální péče je poskytována:
  • do 36. týdne gravidity včetně v intervalu 4–6 týdnů (optimálně jedenkrát měsíčně),
  • od 37. týdne gravidity do termínu porodu jedenkrát týdně.
  Těhotná může být předána do ambulantní péče zdravotnického zařízení, které povede porod, po vzájemné dohodě –⁠ nejpozději však v termínu porodu. Péče o potermínové těhotenství (blíže viz doporučený postup Potermínová gravidita) v ambulanci registrujícího gynekologa je možná na základě jeho dohody se zdravotnickým zařízením ústavní péče, kde bude žena rodit.
• b)    Těhotné se středním rizikem mají svoji anamnézu zatíženu rizikovými faktory. Výsledky jejich vyšetření jsou normální, ale vyžadují opakování. Takové těhotenství označujeme jako rizikové. Frekvence návštěv je závislá na aktuálním vývoji zdravotního stavu ženy. Objeví-li se ve sledování rizikových těhotných žen laboratorní výsledky mimo hranice fyziologie, musí být převedeny do třetí skupiny. O rozsahu a frekvenci laboratorních či konziliárních vyšetření rozhoduje ošetřující gynekolog podle charakteru a závažnosti rizikového faktoru.
• c)    Těhotné s vysokým rizikem mohou (ale nemusí) mít v anamnéze rizikové faktory. Charakteristická je pro ně přítomnost patologických klinických či laboratorních výsledků, které definují konkrétní riziko. Do této skupiny patří i ženy, jejichž specifický medicínský problém definuje riziko již na počátku gravidity. Takové těhotenství označujeme jako patologické. Frekvence návštěv i rozsah laboratorních či konziliárních vyšetření jsou zcela individuální a rozhoduje o nich ošetřující gynekolog podle charakteru a závažnosti klinického stavu těhotné.

Klinická a laboratorní vyšetření při poskytování prenatální péče rozdělujeme na:

• pravidelná (provádějí se při každé návštěvě těhotenské poradny),
• nepravidelná (provádějí se pouze v určeném týdnu těhotenství).

Pravidelná vyšetření

• sběr anamnestických údajů a určení míry rizika,
• zevní vyšetření těhotné ženy s určením hmotnosti a krevního tlaku,
• chemická analýza moči,
• bimanuální vaginální vyšetření se stanovením cervix-skóre (podle zvážení lékaře),
• detekce známek vitality plodu.

Nepravidelná vyšetření

Komplexní prenatální vyšetření do 14. týdne (14+0)

Jeho nedílnou součástí je kromě pravidelně prováděných vyšetření i vystavení těhotenské průkazky s podrobnou (nejlépe písemnou) informací o dalším průběhu prenatální péče.

Těhotné ženě by měl být nabídnut screening nejčastějších morfologických a chromozomálních vrozených vývojových vad plodu a poskytnuta informace o metodách screeningu, poskytovatelích i formě úhrady. Preferován by měl být kombinovaný (biochemický a ultrazvukový) screening v I. trimestru těhotenství, zatím však není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

Invazivní metody prenatální diagnostiky na základě vyhodnocení výsledku screeningu indikuje a provádí pouze gynekolog.

Laboratorní vyšetření do 14. týdne (14+0)

• stanovení krevní skupiny AB0 + RhD,
• screening nepravidelných antierytrocytárních protilátek,
• stanovení hematokritu a počtu erytrocytů, leukocytů i trombocytů, hladiny hemoglobinu,
• sérologické vyšetření HIV, HBsAg a protilátek proti syfilis,
• glykémie na lačno.

Ultrazvukové vyšetření do 14. týdne (14+0)

Písemná zpráva musí zhodnotit:

• počet plodů, u vícečetného těhotenství chorionicitu a amnionicitu (blíže viz doporučený postup Ultrazvuková vyšetření v průběhu prenatální péče o vícečetná těhotenství),
• vitalitu,
• biometrii, při které je měřen parametr CRL (obrazová dokumentace je podmínkou výkonu) –⁠ naměřenou hodnotu je nutno uvést i v milimetrech, podle ní je určen termín porodu = DATACE těhotenství.

Ultrazvukové vyšetření (20+0 –⁠ 22+0)

Písemná zpráva musí zhodnotit:

• počet plodů, u vícečetného těhotenství viz doporučený postup Ultrazvuková vyšetření v průběhu prenatální péče o vícečetná těhotenství,
• vitalitu,
• biometrii, při které jsou měřeny parametry BPD, HC, AC a FL (při diskrepanci mezi výsledky biometrie plodu a datací gravidity podle CRL v I. trimestru je nutné zajistit adekvátní konzultaci pacientky se stanovením dalšího postupu na pracovišti s odborností „gynekologie a porodnictví“ –⁠ 603),
• morfologii plodu (se zápisem „bez zjištěných morfologických abnormalit plodu“),
• lokalizaci placenty (zasahuje-li placenta do dolního děložního segmentu, je nutno změřit vzdálenost dolního pólu od vnitřní branky, event. přesah vnitřní branky),
• množství plodové vody.

Orální glukózo-toleranční test (24+0 –⁠ 28+0)

(blíže viz doporučený postup Provádění screeningu poruch glukózové tolerance v graviditě).

Profylaxe RhD aloimunizace u RhD negativních žen(27+1 –⁠ 28+0)

Měla by být zajištěna např. aplikací anti-D imunoglobulinu RhD negativním těhotným (blíže viz Doporučení k provádění prevence RhD aloimunizace u RhD negativních žen).

Laboratorní vyšetření (27+1 –⁠ 32+0)

• stanovení hematokritu a počtu erytrocytů, leukocytů i trombocytů a hladiny hemoglobinu;
• sérologické vyšetření HIV, HBsAg a protilátek proti syfilis* –⁠ pouze výběrově;

Ultrazvukové vyšetření (30+0 –⁠ 32+0)

Písemná zpráva musí zhodnotit:

• počet plodů, u vícečetného těhotenství viz doporučený postup Ultrazvuková vyšetření v průběhu prenatální péče o vícečetná těhotenství,
• vitalitu,
• biometrii, při které jsou měřeny parametry BPD, HC, AC a FL (při poloze plodu koncem pánevním je nutné měřit obvod hlavičky, při diskrepanci mezi výsledky biometrie plodu a datací gravidity podle CRL v I. trimestru je nutné zajistit adekvátní konzultaci pacientky se stanovením dalšího postupu na pracovišti s odborností „gynekologie a porodnictví“ –⁠ 603),
• lokalizaci placenty (zasahuje-li do dolního děložního segmentu, je nutné změřit vzdálenost dolního pólu od vnitřní branky, event. přesah vnitřní branky),
• množství plodové vody.

Vaginorektální detekce streptokoků skupiny B (35+0 –⁠ 38+0)

(blíže viz doporučený postup Diagnostika a léčba streptokoků skupiny B v těhotenství a za porodu).

Kardiotokografický nonstres test (od 38. týdne)

(blíže viz Interpretace fetálního kardiotokogramu –⁠ FIGO 1986)

• do termínu porodu 1x týdně, po termínu porodu viz doporučený postup Potermínová gravidita.

Ostatní vyšetření zde neuvedená překračují rámec dispenzární péče o fyziologické těhotenství.

Komentář: *sérologické vyšetření protilátek proti syfilis –⁠ t.č. není zatím v souladu s vyhláškou MZ ČR, o změně se jedná.