Antiobezitikum s mimořádným přínosem pro preventivní kardiologii: aktuální výsledky studie SELECT

Súhrn

V srpnu letošního roku byly zveřejněny hlavní výsledky studie SELECT, jednoho z největších průzkumů na poli kardiovaskulární (KV) prevence u obézních. Autoři porovnávali subkutánní podávání 2,4 mg semaglutidu 1krát týdně a podávání placeba jako „on top“ terapie v sekundární KV-prevenci, přičemž primárním cílem byl 3bodový MACE (úmrtí z KV-příčin, nefatální infarkt myokardu, nefatální cévní mozková příhoda). Celkem 17 604 nediabetiků s nadváhou (preobezitou) nebo obezitou a anamnézou kardiovaskulárního onemocnění bylo sledováno po dobu 3–5 let a očekávané výsledky již nyní známe – v léčebné větvi byl ve srovnání s větví placebovou zaznamenán pokles MACE o více než 20 %, což činí semaglutid prvním antiobezitikem s prokázaným benefitem na incidenci KV-příhod a obrovským potenciálem v preventivní kardiologii.

Klíčová slova:

kardiovaskulární onemocnění – MACE – obezita – preobezita – preventivní kardiologie – semaglutid – studie SELECT

Úvod

Jakkoli máme mnoho možností k prevenci kardiovaskulárních onemocnění (KVO), jsou stále jednou z dominantních příčin celosvětové mortality a stojí téměř za třetinou všech úmrtí [1], přičemž prakticky polovina z nich je způsobena isch­emickou chorobou srdeční (ICHS) [2]. Zabránit progresi aterosklerózy a rozvoji ICHS je doménou preventivní kardiologie. Ovlivnitelných rizikových faktorů (RF) aterosklerózy, na které cílíme, je celá řada. Jedním z nich je bezpochyby obezita, ale už i preobezita spojená se sedavým způsobem života a nadměrným kalorickým příjmem, a následkem toho s rozvojem metabolického syndromu s veškerými jeho dopady na organizmus. Narůstající tělesná hmotnost pacientů je provázena vznikem arteriální hypertenze, inzulinové rezistence, aterogenní dyslipidemie a narůstajícím prozánětlivým stavem, což ústí v rychlejší progresi aterosklerózy, a tak dřívější manifestaci KVO, jako je infarkt myokardu (IM), cévní mozková příhoda (CMP) nebo onemocnění periferních tepen. V roce 2020 byl celosvětově odhadován počet obézních osob na téměř 1 miliardu a do roku 2030 je predikce nárůstu na více než 1,5 miliardy obézních [3], což je číslo zcela alarmující.

Obezita je spojena s mnoha komplikacemi – mechanickými, metabolickými i psychiatrickými. U obézních jedinců se nesrovnatelně dříve setkáváme například s rozvojem artrózy nosných kloubů, diabetes melltus, KVO, onemocnění zažívacího ústrojí, úzkostně-depresivním syndromem a nádorovými onemocněními (schéma 1). Víme, že riziko vzniku KV-příhody se zvyšuje se vzrůstající tělesnou hmotností. V této skupině osob jsou KVO nejčastější příčinou úmrtí a obézní pacienti mají v poměru s osobami s tělesnou hmotností v pásmu normy kratší dobu dožití [4]. Tato závislost přetrvává i v případě, že nejsou přítomny metabolické odchylky, jako je diabetes mellitus 2. typu (DM2T), arteriální hypertenze a dys­lipidemie (graf 1) [5]. Má-li se snížit riziko rozvoje KVO u našich obézních pacientů, je vždy nutné pacienta kompletně vyšetřit a odhalit přítomnost všech RF aterosklerózy. Aktuálně jsou doporučovány intervence k redukci KV-rizika, a to především kontrola dyslipidemie, arteriální hypertenze, DM2T, poruch koagulace a v každém případě jako základ léčby úprava životního stylu.

Velmi často však dochází i přes komplexní preventivní léčbu k progresi aterosklerózy a (pre)obézní pacient prodělá KVO dříve než štíhlý jedinec se srovnatelnými metabolickými parametry, přičemž příčinou je s největší pravděpodobností vyšší prozánětlivý stav přetrvávající u obézních i přes adekvátně intenzivní léčbu [6]. Řešením je, jak jinak, redukce tělesné hmotnosti, ovšem pro valnou většinu obézních konzervativní cestou dosažitelná jen komplikovaně a často dočasně. I mírné zhubnutí ovšem pro každého pacienta znamená výrazně lepší kontrolu všech metabolických parametrů [7] a klesá i koncentrace prozánětlivých biomarkerů (graf 2) [8].

Semaglutid

Agonista receptoru pro GLP1 (GLP1-RA – Glucagon Like Pep­tide 1 Receptor Agonist) semaglutid je lék dosud indikovaný jako léčba:

• dospělých osob s nedostatečně kontrolovaným DM2T jako doplněk k dietním opatřením a cvičení buď v kombinaci s dalšími antidiabetiky, nebo jako monoterapie
• jako doplněk režimových opatření (nízkokalorická dieta a adekvátně zvýšená fyzická aktivita) k dlouhodobé regulaci hmotnosti u dospělých osob s body mass indexem (BMI) ≥ 30 kg/m², případně BMI ≥ 27 kg/m² a současně přítomnou alespoň jednou komorbiditou související s vyšší hmotností (prediabetes či diabetes, dyslipid­emie, arteriální hypertenze, syndrom obstrukční spánkové apnoe, KVO)

Semaglutid se selektivně váže na receptory pro GLP1, které aktivuje, což má mnoho metabolických konsekvencí. Svým účinkem snižuje semaglutid glykemii v závislosti na koncentraci glukózy – během hyperglykemie stimuluje sekreci inzulinu a snižuje sekreci glukagonu, při hypoglykemii naopak sekreci inzulinu snižuje, ale vylučování glukagonu nijak neovlivní [9]. U pacientů s DM2T vedla léčba semaglutidem 1 mg týdně k poklesu glykemie nalačno ve srovnání s placebem o 22 % (1,6 mmol/l), postprandiální glykemie klesla dokonce o 37 % (4,1 mmol/l). Semaglutid také zlepšil sekreční kapacitu B-buněk pankreasu, ve srovnání s placebem zvýšil koncentraci inzulinu nalačno a snížil hladinu glukagonu jak nalačno, tak postprandiálně [10]. Celkově vede léčba tímto GLP1-RA ke zlepšení kompenzace DM2T.

Jedním z významných efektů semaglutidu je pomalejší vyprazdňování žaludku postprandiálně, což jednak přispívá k pomalejšímu vzestupu glykemie po jídle, ale také má vliv na delší pocit sytosti, snížení příjmu potravy a v konečném důsledku pokles tělesné hmotnosti. V porovnání s placebem měli pacienti užívající semaglutid nižší energetický příjem ve 3 po sobě jdoucích jídlech o 18–35 %. Nemocní udávali menší touhu po konzumaci potravy a vybírali si jídla s nižším obsahem tuku. Pokles hmotnosti u pacientů s DM2T léčených semaglutidem byl potvrzen klinickými studiemi, a to jak v porovnání s placebem [11], tak s jinými GLP1-RA [12–14] a inzulinem glargin [15].

Receptory GLP1 se nacházejí také v srdci, cévách, ledvinách a na buňkách imunitního systému, a proto semaglutid způsobuje mimo jiné také mírný pokles krevního tlaku, vede k poklesu zánětlivých parametrů a zlepšení koncentrace sérových lipidů (pokles koncentrace triglyceridů o 12 % vs placebo). V experimentálních studiích vedlo podávání semaglutidu k pomalejší progresi aterosklerózy, což vedlo k myšlence možné účinnosti léčby na poli prevence KVO.

Autoři studie SUSTAIN 6 [16] si vzali za cíl prokázat efekt semaglutidu v kombinaci se standardní antidiabetickou a KV-preventivní léčbou u diabetiků po prodělání KV-příhody, tedy nemocných s velmi vysokým KV-rizikem. Primární cíl (tříbodový MACE složený z úmrtí z KV-příčin, nefatálního IM a nefatální CMP) byl signifikantně nižší v léčebné větvi. Ve srovnání s větví placebovou poklesl výskyt KV-příhod o 26 %, užívání semaglutidu snížilo nejvíce incidenci CMP (o 39 %), naopak KV-mortalita u osob užívajících placebo a semaglutid byla prakticky totožná.

Efekt semaglutidu užívaného perorálně (tableta jednou denně) byl testován ve studii PIONEER 6 ^[17] a autoři prokázali 21% pokles rizika tříbodového MACE (úmrtí z KV-příčin, nefatální IM a nefatální CMP) ve větvi užívající aktivní léčivo ve srovnání s větví placebovou. Impozantním výsledkem bylo snížení rizika úmrtí z KV-příčin o 51 % a úmrtí z jakýchkoli příčin o 49 %. Testovaným souborem byli opět pacienti s DM2T.

V průběhu klinických studií byl v léčebných skupinách opakovaně pozorovaný pokles tělesné hmotnosti, proto byla další pozornost zaměřena také na užití semaglutidu jako anti­obezitika. Výsledky studie STEP 1 [18] potvrdily očekávané – sledovaní jedinci s nadváhou nebo obezitou při léčbě sema­glutidem 2,4 mg týdně po dobu 68 týdnů redukovali hmotnost o 14,9 %, zatímco pacienti užívající placebo snížili svou hmotnost pouze o 2,4 %. Osoby ve větvi semaglutidové měli po podávání aktivního léčiva také výraznější zlepšení sledovaných RF aterosklerózy (hodnoty krevního tlaku, sérových lipidů, vysoce senzitivního CRP) a také referovali větší fyzickou výkonnost. Podobné výsledky přinesl pokračující průzkum STEP 2 [19], v němž sledovaní účastníci s nadváhou či obezitou měli diagnostikovaný DM2T. Pacienti ve větvi semaglutidové zhubli za 68 týdnů trvání studie o 9,6 % a ve větvi placebové o 3,4 %. U diabetiků léčených semaglutidem také došlo k lepší kompenzaci onemocnění a poklesu průměrných koncentrací glykovaného hemoglobinu (HbA_1c).

Klinickými studiemi byl několikrát prokázán vliv semaglutidu na redukci rizika KV-příhod u vysoce rizikových diabetiků. Tento GLP1-RA úspěšně pomáhá redukovat hmotnost obézním pacientům za současného pozitivního vlivu na další metabolické rizikové faktory. Aktuálně máme k dispozici jen málo skutečně dlouhodobě účinných antiobezitik a žádné z nich nesnižuje KV-riziko pacienta [20]. Vyvstala tedy otázka, zda by mohl semaglutid přinést také benefit v prevenci KVO. Cílem autorů klinické studie SELECT bylo zjistit, jakým způsobem tato léčba ovlivňuje incidenci KVO u obézních nediabetiků a zda podávání semaglutidu vede k redukci KV-rizika.

SELECT studie

Studie SELECT (Semaglutide Effects on Heart Disease and Stroke in Patients with Overweight or Obesity) je randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná klinická studie, která probíhala od roku 2018 ve 41 zemích ve více než 800 centrech [21]. Jedná se o jeden z nejrozsáhlejších průzkumů na poli KV-prevence mezi obézními pacienty, jehož cílem bylo porovnat efekt 2,4 mg semaglutidu a placeba na incidenci KV-příhod u pacientů v sekundární KV-prevenci. Šlo tedy o velmi vysoce rizikové nemocné, kteří již v minulosti prodělali KV-příhodu. Pacienti s diagnózou DM2T byli vyloučeni, aby autoři předešli spekulacím, že výstupy studie jsou dané lepší kompenzací diabetu a následně klesající incidencí KVO.

Do průzkumu bylo zařazeno celkem 17 605 osob ve věku ≥ 45 let s nadváhou či obezitou (vstupní hodnota BMI ≥ 27 kg/m²), ovšem bez diagnózy diabetes mellitus. Většinu účastníků tvořili muži (72,3 %), průměrný věk pacientů v době zahájení studie byl 61,6 ± 8,9 let a hodnota jejich BMI byla 33,34 ± 5,0 kg/m². Téměř tři čtvrtiny participujících měly ve své osobní anamnéze akutní IM (73,3 %), následovala CMP (23,3 %) a symptomatické onemocnění periferních tepen (8,6 %). Celkem 24,3 % sledovaných bylo také léčeno s chronickým srdečním selháním. Vstupní koncentrace HbA_1c byla < 65 mmol/mol – z toho u dvou třetin osob (64 %) v pásmu prediabetu (HbA_1c 57–64 mmol/mol). Účastníci studie měli také další komorbidity, například chronické onemocnění ledvin, osteoartrózu, nealkoholovou steatohepatitidu, chronickou obstrukční bronchopulmonální nemoc, syndrom spánkové apnoe a jiné. Spolu se stoupající koncentrací HbA_1c rostla také prevalence všech rizikových faktorů KVO. Vylučujícím kritériem byla kromě diabetes mellitus také anamnéza diabetu jakéhokoli typu, užívání léků snižujících glykemii v posledních 90 dnech a srdeční selhání v pásmu NYHA IV (schéma 2) [22].

Primární sledovaným cílem byl tříbodový MACE složený z úmrtí z KV-příčin, nefatálního IM a nefatální CMP. Klíčovým sekundárním cílem byl vliv terapie na mortalitu, KV-rizikové faktory, metabolizmus glukózy, tělesnou hmotnost a funkci ledvin. Zmíněn byl také výzkumný cíl, tedy srovnání podávání semaglutidu vs placeba na kouření a počet hospitalizací.

Pacienti byli randomizováni k podávání semaglutidu 2,4 mg podkožně jednou týdně nebo k podávání placeba, obojí přidané ke standardní sekundárně preventivní léčbě. Rozumí se tím, že dostávali adekvátní terapii antiagregační, hypo­lipidemickou, antihypertenzní, léčbu srdečního selhání a anti­diabetickou, pokud u nich byl v průběhu studie diagnostikovaný DM2T. Všichni účastníci průzkumu byli také instruováni o úpravě životního stylu a byla jim doporučena režimová opatření (vhodná dieta, zvýšení fyzické aktivity, ukončení kouření a omezení konzumace alkoholu). Studie byla designovaná jako „event-driven“, autoři předpokládali minimálně 1 225 KV-příhod a dobu trvání studie přibližně 5 let. Po ukončení je plánováno 10leté sledování účastníků průzkumu k odhalení potenciálních dlouhodobých účinků studiové léčby.

Studie SELECT byla spuštěna 24. října 2018 a po necelých 5 letech máme k dispozici první výsledky. Ve větvi, které byl podáván semaglutid 2,4 mg, byl zaznamenán pokles incidence MACE o 20 % ve srovnání s větví placebovou [23]. U pacientů léčených účinnou látkou došlo ke snížení výskytu všech 3 sledovaných komponentů primárního cíle – úmrtí z KV-příčin, nefatální IM a nefatální CMP. Současně šlo o velmi dobře tolerovanou a bezpečnou léčbu. Další cíle studie SELECT (sekundární a výzkumné) nebyly dosud zveřejněny, ale lze předpokládat, že spolu s poklesem rizika KVO jistě došlo ke zlepšení kompenzace metabolických rizikových faktorů aterosklerózy i k poklesu hmotnosti.

Výsledky této rozsáhlé studie mohou být přelomové v péči o KV-rizikové obézní pacienty, u nichž je k redukci individuálního rizika nezbytná vysoce intenzivní léčba. Standardní terapeutické cíle v této skupině nemocných často ne zcela dostatečně odrážejí pravděpodobnost opakování KV-příhody a obezita se všemi svými metabolickými konsekvencemi s sebou nese obrovské zvýšení KV-rizika. Léčba semaglutidem nejenže pomáhá pacientům redukovat hmotnost a pozitivně ovlivňuje metabolické rizikové faktory, ovšem také účinně snižuje incidenci KVO. Tento efekt bude jistě částečně ovlivněn zmíněnými vlivy na metabolické rizikové faktory a hmotnost. Ale zásadní informací pro nás je, že možná v blízké době budeme schopni našim pacientům nabídnout další variantu terapie, která sníží jejich riziko další KV-příhody, a to o celou pětinu.

Podpořeno MZ ČR – RVO VFN64165.

MUDr. Eva Tůmová, Ph.D. | eva.tumova@vfn.cz | www.vfn.cz

Doručeno do redakce | Doručené do redakcie | Received 21. 8. 2023
Přijato po recenzi | Prijaté po recenzii | Accepted 13. 9. 2023