Dvaačtyřicetiletý muž s revmatoidní artritidou

Následující kazuistika pojednává o pacientovi ve věku 42 let s revmatoidní a psoriatickou artritidou. Asi šest měsíců byl bez účinku léčen protizánětlivými léky, a proto byla následně zahájena terapie metotrexátem v dávce 20 mg/týden.

Dávka pak byla spolu s ústupem symptomů snižována na 15 mg/týden. Po dalších asi šesti měsících se příznaky výrazně zhoršily. Pacient udával ztuhlost kloubů, červenání a pocení prstů a na MRI byl hodnocen úbytek kostní hmoty.

V dubnu 2005 byl pacient zařazen do klinické studie a prakticky okamžitě bylo zahájeno podávání biologické léčby – v infuzi každých 6–8 týdnů. Metotrexát byl ponechán v dávkách 15-–20 mg/týden, dále pacient užíval kyselinu listovou, leukovorin a levothyroxin sodný.

Až do ledna 2006 byl prakticky bez obtíží, poté došlo ke vzplanutí choroby, které bylo léčeno injekčním dexametazonem. Ještě v témže měsíci pak měl pacient těžkou bronchitidu s astmatickými symptomy a onemocnění bylo kromě perzistujícího kašle doprovázeno i výraznou únavou. Tehdy užíval levofloxacin, metylprednisolon a inhalační léčbu a stále pokračoval v dávkovacím schématu léčby biologické.

V dalším průběhu užíval 14 dní antibiotika (amoxicilin/klavulanát) pro sinusitidu, navíc dostal těžký průjem, zvracel a začal ubývat na váze. Pro dehydrataci, neschopnost přijímat tekutiny a vertigo byl hospitalizován. Diagnostikována mu byla kolitida clostridiové etiologie. Z dalších vyšetření podstoupil CT plic, kde bylo odhaleno malé ložisko v pravém horním laloku, a vyšetření plicích funkcí s normálním nálezem.

V březnu 2006 se u pacienta prohloubila letargie a po vertikalizaci ztratil na 15–20 sekund vědomí. Byl převezen na pohotovost, kde mu byla diagnostikována akutní pankreatitida.

Během hospitalizace intenzivně rehabilitoval pro progredující ztuhlost a slabost, současně měl ale velké bolesti zad. Ty byly zprvu léčeny meperidinem a promethazinem, poté vzhledem k rezistenci naloxonem. Biologická léčba pokračovala i v příštích několika týdnech, přestože lékaři předpokládali, že byla původcem zmíněné pankreatitidy.

V červenci 2006 muž podstoupil kontrolní CT, které vyvrátilo progresi plicního ložiska. Etiologicky se uvažovalo o revmatoidním uzlu nebo o zajizvení vlivem předcházejí pneumonie. Kontrolní vyšetření plicních funkcí bylo opět bez patologie.

V říjnu 2006 bylo podle dalšího CT a skiagramu hrudníku ložisko definitivně diagnostikováno jako revmatoidní uzel a na MRI byl zaznamenán obrat v úbytku kostní hmoty vlivem biologické léčby. V březnu 2007 byl nález totožný. Pacient nyní pokračuje v infuzích biologické léčby každých 6 týdnů, v léčbě leukovorinem a metotrexátem v dávce 20 mg/týden.

(pes)

Zdroj: Case Study of Rheumatoid Arthritis. Dostupné on-line na http://primeinc.org/casestudies/pharmacist/study/477/Case_Study_of_Rheumatoid_Arthritis , stav ke 20. 7. 2009.