Chirurgie karotid z pohledu cévního chirurga
Carotid surgery from the perspective of a vascular surgeon
Since the beginning of carotid surgery, there has been an effort to find the safest technique for carotid endarterectomy and ensure sufficient brain perfusion during the procedure. Similarly, endovascular procedures have been modernized from simple balloon angioplasty to stent placement, and protective systems have been developed to prevent periprocedural embolization.
The second half of the last century became an important stage in examining and comparing the results of carotid endarterectomy and carotid stenting, searching for and establishing indication criteria in the context of highly effective antiplatelet therapy. At the turn of the century, with the advent of modern techniques of regional anesthesia and intravenous analgosedation, most vascular departments gradually moved away from carotid surgery under general anesthesia and there was a renaissance of eversion endarterectomy techniques. From a vascular perspective, carotid surgery underwent a long, closely monitored development and defended its place as the first choice in the treatment of carotid stenoses.
Keywords:
carotid endarterectomy – internal carotid artery – carotid stenting
Autori:
B. Čertík; J. Moláček; R. Šulc; K. Houdek; V. Opatrný
Pôsobisko autorov:
LF UK a FN Plzeň
; Chirurgická klinika
Vyšlo v časopise:
Rozhl. Chir., 2025, roč. 104, č. 6, s. 238-241.
Kategória:
Souhrnné sdělení
doi:
https://doi.org/10.48095/ccrvch2025238
Súhrn
Od počátku operačních výkonů na karotidách byla snaha o nalezení nejbezpečnější techniky karotické endarterektomie a zajištění dostatečné perfuze mozku během výkonu, podobně i endovaskulární výkony se modernizovaly z prosté balonkové angioplastiky na zavádění stentů a vyvíjely se protektivní systémy k zabránění periprocedurálních embolizací.
Druhá polovina minulého století se stala důležitou etapou prověřování a srovnávání výsledků karotické endarterektomie a karotického stentingu, hledání a ustálení indikačních kritérií v kontextu s velice účinnou antiagregační léčbou. Na přelomu století s příchodem moderních technik regionální anestezie a intravenózní analgosedace se postupně odklání většina cévních pracovišť od operace karotid v celkové anestezii a dochází k renesanci technik everzní endarterektomie. Z cévního pohledu chirurgie karotid prošla dlouhým, bedlivě sledovaným vývojem a obhájila si své místo první volby v řešení karotických stenóz.
Klíčová slova:
karotická endarterektomie – arteria carotis interna – karotický stenting
Endarterektomie karotické stenózy (carotid endarterectomy – CEA) byla poprvé provedena Michaelem DeBakeyem v roce 1953 [1] a první endovaskulární výkon v oblasti karotických tepen byl proveden Mathiasem Klausem v roce 1981 [2].
Od samého počátku operačních výkonů na karotidách byla snaha o nalezení nejbezpečnější techniky CEA [3,4] a zajištění dostatečné perfuze mozku během výkonu, podobně i endovaskulární výkony se modernizovaly z prosté balonkové angioplastiky na zavádění stentů a vyvíjely se protektivní systémy k zabránění periprocedurálních embolizací [5].
Souběžně se zásadně změnila i neefektivní medikamentózní léčba. Antiagregační účinek kyseliny acetylsalicylové v sekundární prevenci ischemickým mozkových příhod se stal nejrozšířenější a nejvíce prověřenou metodou a současně s klesající dávkou kyseliny acetylsalicylové se snížil i výskyt nežádoucích krvácivých komplikací [6,7].
Druhá polovina minulého století se tak stala důležitou etapou prověřování a srovnávání výsledků CEA a karotického stentingu (carotid stenting – CAS), hledání a ustálení indikačních kritérií v kontextu s velice účinnou antiagregační léčbou [8–10].
Z pohledu cévního chirurga byl počáteční rychlý nástup CEA zatížen vysokým výskytem perioperačních iktů. Přestože DeBakey a ostatní pionýři CEA obhajovali regionální anestezii, aby se vyhnuli „mozkové depresi“ a mohli perioperačně sledovat neurologickou odezvu u nemocného, nebyla snaha obhájit regionální anestezii zpočátku úspěšná [11]. Na dlouhou dobu se jako nejbezpečnější technika prosadila podélná CEA s obligátním zaváděním shuntu prováděná v celkové anestezii.
Indikace k operacím karotických stenóz v prevenci ischemických příhod vzhledem k nástupu antiagregační léčby byla zpřísněna a k operacím byli indikováni nemocní se symptomatickou stenózou karotidy nebo kritické stenózy nad 70 %. Zavádění shuntu zcela nezabránilo perioperačním embolizacím a vzniku iktů, naopak u vinutých tepen bylo spojeno s rizikem disekce tepny. S nástupem endovaskulárních technik dále sílil konkurenční tlak a bylo nezbytné techniku CEA učinit bezpečnější.
Na přelomu století s příchodem moderních technik regionální anestezie a intravenózní analgosedace se postupně odklání většina cévních pracovišť od operace karotid v celkové anestezii. Regionální anestezie při operaci karotid umožňuje snadno a přesně monitorovat perfuzi mozku, užívání shuntu se stává v naprosté většině případů zbytečným. Podélná endarterektomie bez zavádění shuntu přestává být nejvhodnější technikou, a naopak dochází k renezanci technik everzní endarterektomie. Everzní techniky endarterektomie zkracují operační dobu, umožňují korigovat elongaci vnitřní karotidy a jsou zatíženy nižším výskytem karotických restenóz [12].
V současné době CEA v regionální anestezii vykazuje nízké riziko perioperačních komplikací srovnatelné s CAS, délka hospitalizace nemocného je srovnatelná (3–4 dny), z hlediska reziduální stenózy je CEA úspěšnější než CAS a z ekonomického hlediska je operační výkon levnější než výkon endovaskulární. Důležitým faktorem strategie řešení nálezu na karotidách je charakter stenózy. Tzv. vulnerabilní pláty s rizikem periprocedurální embolizace nebo masivní kalcifikace v bifurkaci karotid či zalomení vnitřní karotidy jsou nálezy, které je vhodnější řešit CEA. Naopak restenózy po CEA, stenózy karotid po ozařování krku a jiné „hostile neck“ jsou primárně indikovány k CAS.
Snaha zlepšit výsledky u všech pacientů podstupujících CEA/CAS vedla k porovnávání výsledků těchto výkonů v závislosti na erudici provádějícího chirurga. American College of Surgeons v letech 2005–2017 z národní databázové studie zjistila, že cévním chirurgem provedené CEA/CAS mají příznivější výsledky s ohledem na pooperační cévní mozkovou příhodu, readmisi, plicní komplikace a septický šok [13].
Ve skupině necévních chirurgů provádějících CEA jsou zastoupeni především neurochirurgové. Proto si položme otázku: Je k operování karotid přínosné používat mikroskop?
Dogmata mikroendarterektomie
Profesor Beneš ve své knize Ischémie mozku (Galén 2003) doporučuje:
- Pokud endarterektomie není kompletní a pokračuje kraniálně ztluštěním tepny v celém obvodu nebo jako regulérní plát, obvykle na zadní stěně vnitřní karotidy, je mikroskop nenahraditelný. Při největším zvětšení plát ostře přerušujeme mikronůžkami tak, aby přechod byl plynulý. V případech odloučení stěny je fixována intima dvěma stehy.
- Mikroskop dovoluje vzít do stehu minimální část stěny tepny a při dostatečné hustotě stehu je taková sutura zcela vodotěsná. Druhou polovinou stehu pak již mnohem řidčeji jistíme první steh. Zásluhou techniky dvou stehů není nutno zabírat do stehu víc stěny a riskovat tím pooperační stenózu [14].
Naše bohaté zkušenosti však prokázaly, že fixační stehy není potřeba zakládat, pokud provedeme mobilizaci n. hypoglossus po přerušení okcipitální větve a svorku naložíme kraniálněji do již zdravého úseku tepny. Vnitřní karotidu po odetnutí z bulbu můžeme transponovat před n. hypoglossus a dokončíme endarterektomii „do ztracena“. Celý problém je pouze v dokonalé preparaci nejen tepen, ale i n. hypoglossus. Velké zvětšení operačního pole pod mikroskopem je z našeho pohledu spíše kontraproduktivní.
Neurochirurgická klinika FN Ostrava prezentovala na neurochirurgickém kongresu 4,4 % restenóz [15].
Na našem pracovišti udáváme v 10letém období 2,3 % restenóz [16]. Je známo, že výskyt restenóz po CEA vrcholí mezi 12 a 18 měsíci po operaci, tzn. v období plného zhojení a restenóza je důsledkem fibrózního jizvení [17]. Pokud je přítomna restenóza v krátkém intervalu od výkonu, potom lze uvažovat o příčině v technice sutury tepny.
Indikace a zkušenosti s CEA z našeho pracoviště
Na základě těchto hodnoticích faktorů (procentuální zúžení karotidy, morfologie plátu, nález na extrakraniálním a intrakraniálním řečišti, přítomnost či nepřítomnost neurologické symptomatologie, biologický věk nemocného, plánování velkého chirurgického výkonu) roste naléhavost k operaci příslušné stenózy karotidy a označením této stenózy jako významné (s event. doplněním symptomatické či asymptomatické) se zdá být plně výstižné.
Pracoviště, na kterých se chirurgické zákroky na karotidách provádějí, by měla vykazovat nízké procento (< 3 %) perioperační morbidity a mortality. Regionální výsledky chirurgického řešení onemocnění karotid jsou důležitým faktorem v rozhodování o způsobu léčby asymptomatických hraničních stenóz karotid.
Na Chirurgické klinice FN Plzeň indikujeme z hemodynamického pohledu k CEA ≥ 60 % stenózy vnitřní karotidy (především jako profylaktické CEA před velkými chirurgickými výkony) a z pohledu rizika embolizace do intrakraniálního řečiště indikujeme i 50 % symptomatické stenózy vnitřní karotidy (dle NASCET) [18].
Na tomto místě je nutné poznamenat, že již v roce 1991 v knize Cévní chirurgie zastávají spoluautoři Firt, Hejnal a Vaněk moderní názor na indikace k operaci zúžení vnitřní karotidy: „Asymptomatické zúžení bifurkace a začátku a. carotis int. považujeme za indikaci k operaci, zaujímá-li 50 a více procent průsvitu [19]. Indikace k operaci je tím naléhavější, čím těsnější je zúžení, a také jestliže je současně postižena i druhostranná vnitřní karotida. Zúžení s anamnézou přechodné příhody, a tím spíše opakované, je jednoznačnou indikací k operaci. Je přitom lhostejné, zda se jedná o významné nebo méně výrazné zúžení, které ohrožuje nemocného nikoliv uzávěrem, ale opakovanými embolizacemi z exulcerovaných plátů.“
Na Chirurgické klinice FN Plzeň provádíme v průměru 100 CEA ročně, přes 20 let jsou až na výjimky všechny výkony vedeny v regionální anestezii a v naprosté většině používáme některou z technik everzní endarterektomie (obr. 1–5). Průměrný věk nemocných byl 68 let (44–86 let). Průměrná doba operačního výkonu je 60 min. Dlouhodobě držíme výborné výsledky s nízkou perioperační mortalitou a morbiditou do 1 % [16].
Poměr výkonů pro asymptomatické a symptomatické nálezy je dlouhodobě 3 : 1, protože většina symptomatických nemocných se přes neurologická pracoviště dostává na neurochirurgickou kliniku.
Monitorace nemocných po operaci v regionální anestezii není nezbytná na jednotce intenzivní péče. Díky dlouholetým zkušenostem našeho zdravotnického týmu je monitorace nemocných zajištěna na cévním standardním oddělení. Nemocné propouštíme 2.–3. pooperační den domů a předáváme je do specializované angiologické poradny I. interní kliniky FN Plzeň k pravidelným sonografickým kontrolám. Tím je zajištěna objektivita dlouhodobých výsledků z hlediska restenóz a správné nastavení medikamentózní léčby. Počet restenóz je do 3 %, většina restenóz se diagnostikuje mezi 0,5–1 rokem od operace. V případě restenózy se nemocní vrací na naši kliniku a podstupují CAS.
Závěr
Konečné rozhodnutí o způsobu řešení významné stenózy karotid by mělo být podřízeno především celkovému stavu nemocného, lokálnímu nálezu na krku a anatomickému nálezu na postiženém karotickém řečišti. Proto je nezbytné, aby operující chirurg ovládal všechny techniky CEA a konečné rozhodnutí podřídil perioperačnímu nálezu a aby anesteziolog dokázal bezpečně podat jak regionální anestezii, tak anestezii celkovou. Z cévního pohledu chirurgie karotid prošla dlouhým, bedlivě sledovaným vývojem a obhájila si své místo první volby v řešení karotických stenóz.
Konflikt zájmů
Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.
Zdroje
1. DeBakey ME. Carotid endarterectomy revisited. J Endovasc Surg 1996; 3(1): 4. doi: 10.1583/1074-6218(1996)003<0004:CER>2.0.CO;2.
2. Mathias K. Perkutane transluminale Katheterbehandlung supraaortaler Arterienobstruktionen. Angio 1981; 3: 47–50.
3. Etheredge SN. A simple technic for carotid endarterectomy. Am J Surg 1970; 120(2): 275–278. doi: 10.1016/s0002-9610(70)80124-6.
4. Warlow CP. Carotid endarterectomy: does it work? Stroke 1984; 15(6): 1068–1076. doi: 10.1161/01.str.15.6.1068.
5. Kastrup A, Gröschel K, Krapf H et al. Early outcome of carotid angioplasty and stenting with and without cerebral protection devices: a systematic review of the literature. Stroke 2003; 34(3): 813–819. doi: 10.1161/01.STR.0000058160.53040.5F.
6. Swedish Aspirin Low-dose Trial (SALT) of 75 mg aspirin as secondary prophylaxis after cerebrovascular ischaemic events. The SALT Collaborative Group. Lancet 1991; 338(8779): 1345–1349.
7. Antithrombotic Trailists‘ Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction and stroke in high-risk patiens. BMJ 2002; 324(7329): 71–86. doi: 10.1136/bmj.324.7329.71.
8. European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group. MRC European Carotid Surgery Trial: interim results for symptomatic patients with severe (70–99%) or mild (0–29%) carotid stenosis. Lancet 1991; 337(8752): 1235–1243.
9. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. JAMA 1995; 273(18): 1421–1428.
10. Brott TG, Hobson RW, Howard G et al. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotidartery stenosis. N Engl J Med 2010; 363(1): 11–23. doi: 10.1056/NEJMoa0912321.
11. Andersen CA, Rich NM, Collins GJ et al. Carotid endarterectomy: regional versus general anesthesia. Am Surg 1980; 46(6): 323–327.
12. Katras T, Baltazar U, Rush DS et al. Durability of eversion carotid endarterectomy: comparison with primary closure and carotid patch angioplasty. J Vasc Surg 2001; 34(3): 453–458. doi: 10.1067/mva.2001.117885.
13. Walsh M, Halandras P, Aulivola B et al. Vascular surgeon type significantly improves carotid endarterectomy and carotid artery stenting outcomes. J Vasc Surg 2020; 72(1): 209–210.
14. Beneš V. Ischémie mozku – chirurgická a endovaskulární terapie. Praha: Galén 2003: 107–108.
15. Hrbáč T, Procházka V, Paleček T et al. Karotická endarterektomie – operační techniky. Cesk Slov Neurol N 2008; 71(Suppl 1): S37.
16. Čertík B, Třeška V, Moláček J et al. Internal carotid artery surgery under locoregional anaesthesia at the Department of Surgery in Pilsen during the past 10 years. Rozhl Chir 2013; 92(4): 185–189.
17. Cao P, Giordano G, De Rango P et al. Collaborators of the EVEREST Study Group. Eversion versus conventional carotid endarterectomy: late results of a prospective multicenter randomized trial. J Vasc Surg 2000; 31(Pt 1): 19–30. doi: 10.1016/s0741-5214(00)70064-4.
18. Čertík B, Novák M, Machart S. Onemocnění karotid a velkých cév aortálního oblouku. Praha: Grada 2005: 62–65.
19. Firt P, Hejnal J, Vaněk I. Cévní chirurgie. Praha: Avicenum 1991: 214–215.
Štítky
Chirurgia všeobecná Ortopédia Urgentná medicínaČlánok vyšiel v časopise
Rozhledy v chirurgii
2025 Číslo 6
- Metamizol jako analgetikum první volby: kdy, pro koho, jak a proč?
- Fixní kombinace paracetamol/kodein nabízí synergické analgetické účinky
- Kombinace metamizol/paracetamol v léčbě pooperační bolesti u zákroků v rámci jednodenní chirurgie
Najčítanejšie v tomto čísle
- Workshop: Ultrazvuk v chirurgii s hands-on nácvikem
- Extra-intrakraniální bypass
- Pohled současné cévní chirurgie na asymptomatické stenózy krkavic
- Karotický web – vzácná příčina ischemické cévní mozkové příhody