Chirurgie karotid z pohledu cévního chirurga

Súhrn

Od počátku operačních výkonů na karotidách byla snaha o nalezení nejbezpečnější techniky karotické endarterektomie a zajištění dostatečné perfuze mozku během výkonu, podobně i endovaskulární výkony se modernizovaly z prosté balonkové angioplastiky na zavádění stentů a vyvíjely se protektivní systémy k zabránění periprocedurálních embolizací.

Druhá polovina minulého století se stala důležitou etapou prověřování a srovnávání výsledků karotické endarterektomie a karotického stentingu, hledání a ustálení indikačních kritérií v kontextu s velice účinnou antiagregační léčbou. Na přelomu století s příchodem moderních technik regionální anestezie a intravenózní analgosedace se postupně odklání většina cévních pracovišť od operace karotid v celkové anestezii a dochází k renesanci technik everzní endarterektomie. Z cévního pohledu chirurgie karotid prošla dlouhým, bedlivě sledovaným vývojem a obhájila si své místo první volby v řešení karotických stenóz.

Klíčová slova:

karotická endarterektomie – arteria carotis interna – karotický stenting

Endarterektomie karotické stenózy (carotid endarterectomy – CEA) byla poprvé provedena Michaelem DeBakeyem v roce 1953 [1] a první endovaskulární výkon v oblasti karotických tepen byl proveden Mathiasem Klausem v roce 1981 [2].

Od samého počátku operačních výkonů na karotidách byla snaha o nalezení nejbezpečnější techniky CEA [3,4] a zajištění dostatečné perfuze mozku během výkonu, podobně i endovaskulární výkony se modernizovaly z prosté balonkové angioplastiky na zavádění stentů a vyvíjely se protektivní systémy k zabránění periprocedurálních embolizací [5].

Souběžně se zásadně změnila i neefektivní medikamentózní léčba. Antiagregační účinek kyseliny acetylsalicylové v sekundární prevenci ischemickým mozkových příhod se stal nejrozšířenější a nejvíce prověřenou metodou a současně s klesající dávkou kyseliny acetylsalicylové se snížil i výskyt nežádoucích krvácivých komplikací [6,7].

Druhá polovina minulého století se tak stala důležitou etapou prověřování a srovnávání výsledků CEA a karotického stentingu (carotid stenting – CAS), hledání a ustálení indikačních kritérií v kontextu s velice účinnou antiagregační léčbou [8–10].

Z pohledu cévního chirurga byl počáteční rychlý nástup CEA zatížen vysokým výskytem perioperačních iktů. Přestože DeBakey a ostatní pionýři CEA obhajovali regionální anestezii, aby se vyhnuli „mozkové depresi“ a mohli perioperačně sledovat neurologickou odezvu u nemocného, nebyla snaha obhájit regionální anestezii zpočátku úspěšná [11]. Na dlouhou dobu se jako nejbezpečnější technika prosadila podélná CEA s obligátním zaváděním shuntu prováděná v celkové anestezii.

Indikace k operacím karotických stenóz v prevenci ischemických příhod vzhledem k nástupu antiagregační léčby byla zpřísněna a k operacím byli indikováni nemocní se symptomatickou stenózou karotidy nebo kritické stenózy nad 70 %. Zavádění shuntu zcela nezabránilo perioperačním embolizacím a vzniku iktů, naopak u vinutých tepen bylo spojeno s rizikem disekce tepny. S nástupem endovaskulárních technik dále sílil konkurenční tlak a bylo nezbytné techniku CEA učinit bezpečnější.

Na přelomu století s příchodem moderních technik regionální anestezie a intravenózní analgosedace se postupně odklání většina cévních pracovišť od operace karotid v celkové anestezii. Regionální anestezie při operaci karotid umožňuje snadno a přesně monitorovat perfuzi mozku, užívání shuntu se stává v naprosté většině případů zbytečným. Podélná endarte­rektomie bez zavádění shuntu přestává být nejvhodnější technikou, a naopak dochází k renezanci technik everzní endarterektomie. Everzní techniky endarterektomie zkracují operační dobu, umožňují korigovat elongaci vnitřní karotidy a jsou zatíženy nižším výskytem karotických restenóz [12].

V současné době CEA v regionální anestezii vykazuje nízké riziko perioperačních komplikací srovnatelné s CAS, délka hospitalizace nemocného je srovnatelná (3–4 dny), z hlediska reziduální stenózy je CEA úspěšnější než CAS a z ekonomického hlediska je operační výkon levnější než výkon endovaskulární. Důležitým faktorem strategie řešení nálezu na karotidách je charakter stenózy. Tzv. vulnerabilní pláty s rizikem periprocedurální embolizace nebo masivní kalcifikace v bifurkaci karotid či zalomení vnitřní karotidy jsou nálezy, které je vhodnější řešit CEA. Naopak restenózy po CEA, stenózy karotid po ozařování krku a jiné „hostile neck“ jsou primárně indikovány k CAS.

Snaha zlepšit výsledky u všech pacientů podstupujících CEA/CAS vedla k porovnávání výsledků těchto výkonů v závislosti na erudici provádějícího chirurga. American College of Surgeons v letech 2005–2017 z národní databázové studie zjistila, že cévním chirurgem provedené CEA/CAS mají příznivější výsledky s ohledem na pooperační cévní mozkovou příhodu, readmisi, plicní komplikace a septický šok [13].

Ve skupině necévních chirurgů provádějících CEA jsou zastoupeni především neurochirurgové. Proto si položme otázku: Je k operování karotid přínosné používat mikroskop?

 

Dogmata mikroendarterektomie

Profesor Beneš ve své knize Ischémie mozku (Galén 2003) doporučuje:

1. Pokud endarterektomie není kompletní a pokračuje kraniálně ztluštěním tepny v celém obvodu nebo jako regulérní plát, obvykle na zadní stěně vnitřní karotidy, je mikroskop nenahraditelný. Při největším zvětšení plát ostře přerušujeme mikronůžkami tak, aby přechod byl plynulý. V případech odloučení stěny je fixována intima dvěma stehy.
2. Mikroskop dovoluje vzít do stehu minimální část stěny tepny a při dostatečné hustotě stehu je taková sutura zcela vodotěsná. Druhou polovinou stehu pak již mnohem řidčeji jistíme první steh. Zásluhou techniky dvou stehů není nutno zabírat do stehu víc stěny a riskovat tím pooperační stenózu [14].

 

Naše bohaté zkušenosti však prokázaly, že fixační stehy není potřeba zakládat, pokud provedeme mobilizaci n. hypoglossus po přerušení okcipitální větve a svorku naložíme kraniálněji do již zdravého úseku tepny. Vnitřní karotidu po odetnutí z bulbu můžeme transponovat před n. hypoglossus a dokončíme endarterektomii „do ztracena“. Celý problém je pouze v dokonalé preparaci nejen tepen, ale i n. hypo­glossus. Velké zvětšení operačního pole pod mikroskopem je z našeho pohledu spíše kontraproduktivní.

Neurochirurgická klinika FN Ostrava prezentovala na neurochirurgickém kongresu 4,4 % restenóz [15].

Na našem pracovišti udáváme v 10letém období 2,3 % restenóz [16]. Je známo, že výskyt restenóz po CEA vrcholí mezi 12 a 18 měsíci po operaci, tzn. v období plného zhojení a restenóza je důsledkem fibrózního jizvení [17]. Pokud je přítomna restenóza v krátkém intervalu od výkonu, potom lze uvažovat o příčině v technice sutury tepny.

 

Indikace a zkušenosti s CEA z našeho pracoviště

Na základě těchto hodnoticích faktorů (procentuální zúžení karotidy, morfologie plátu, nález na extrakraniálním a intrakraniálním řečišti, přítomnost či nepřítomnost neurologické symptomatologie, biologický věk nemocného, plánování velkého chirurgického výkonu) roste naléhavost k operaci příslušné stenózy karotidy a označením této stenózy jako významné (s event. doplněním symptomatické či asymptomatické) se zdá být plně výstižné.

Pracoviště, na kterých se chirurgické zákroky na karotidách provádějí, by měla vykazovat nízké procento (< 3 %) perioperační morbidity a mortality. Regionální výsledky chirurgického řešení onemocnění karotid jsou důležitým faktorem v rozhodování o způsobu léčby asymptomatických hraničních stenóz karotid.

Na Chirurgické klinice FN Plzeň indikujeme z hemo­dynamického pohledu k CEA ≥ 60 % stenózy vnitřní karotidy (především jako profylaktické CEA před velkými chirurgickými výkony) a z pohledu rizika embolizace do intrakraniál­ního řečiště indikujeme i 50 % symptomatické stenózy vnitřní karotidy (dle NASCET) [18].

Na tomto místě je nutné poznamenat, že již v roce 1991 v knize Cévní chirurgie zastávají spoluautoři Firt, Hejnal a Vaněk moderní názor na indikace k operaci zúžení vnitřní karotidy: „Asymptomatické zúžení bifurkace a začátku a. carotis int. považujeme za indikaci k operaci, zaujímá-li 50 a více procent průsvitu [19]. Indikace k operaci je tím naléhavější, čím těsnější je zúžení, a také jestliže je současně postižena i druhostranná vnitřní karotida. Zúžení s anamnézou přechodné příhody, a tím spíše opakované, je jednoznačnou indikací k operaci. Je přitom lhostejné, zda se jedná o významné nebo méně výrazné zúžení, které ohrožuje nemocného nikoliv uzávěrem, ale opakovanými embolizacemi z exulcerovaných plátů.“

Na Chirurgické klinice FN Plzeň provádíme v průměru 100 CEA ročně, přes 20 let jsou až na výjimky všechny výkony vedeny v regionální anestezii a v naprosté většině používáme některou z technik everzní endarterektomie (obr. 1–5). Průměrný věk nemocných byl 68 let (44–86 let). Průměrná doba operačního výkonu je 60 min. Dlouhodobě držíme výborné výsledky s nízkou perioperační mortalitou a morbiditou do 1 % [16].

Poměr výkonů pro asymptomatické a symptomatické nálezy je dlouhodobě 3 : 1, protože většina symptomatických nemocných se přes neurologická pracoviště dostává na neurochirurgickou kliniku.

Monitorace nemocných po operaci v regionální anestezii není nezbytná na jednotce intenzivní péče. Díky dlouholetým zkušenostem našeho zdravotnického týmu je monitorace nemocných zajištěna na cévním standardním oddělení. Nemocné propouštíme 2.–3. pooperační den domů a předáváme je do specializované angiologické poradny I. interní kliniky FN Plzeň k pravidelným sonografickým kontrolám. Tím je zajištěna objektivita dlouhodobých výsledků z hlediska restenóz a správné nastavení medikamentózní léčby. Počet restenóz je do 3 %, většina restenóz se diagnostikuje mezi 0,5–1 rokem od operace. V případě restenózy se nemocní vrací na naši kliniku a podstupují CAS.

 

Závěr

Konečné rozhodnutí o způsobu řešení významné stenózy karotid by mělo být podřízeno především celkovému stavu nemocného, lokálnímu nálezu na krku a anatomickému nálezu na postiženém karotickém řečišti. Proto je nezbytné, aby operující chirurg ovládal všechny techniky CEA a konečné rozhodnutí podřídil perioperačnímu nálezu a aby aneste­ziolog dokázal bezpečně podat jak regionální anestezii, tak anestezii celkovou. Z cévního pohledu chirurgie karotid prošla dlouhým, bedlivě sledovaným vývojem a obhájila si své místo první volby v řešení karotických stenóz.

 

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.