Pohybové aktivity ve vztahu k nádorovým onemocněním

Súhrn

V řadě studií byl opakovaně prokázán významný vztah mezi vyšší intenzitou a frekvencí fyzické aktivity na straně jedné a nižším výskytem a lepší prognózou nejčastějších nádorových onemocnění na straně druhé. Lze se tedy důvodně domnívat, že fyzická aktivita snižuje výskyt a tíží těchto onemocnění, i když vysvětlení tohoto efektu je i nadále spíše hypotetické. Za prokázané lze považovat také nepříznivé účinky fyzické hypoaktivity a zvláště nepříznivé účinky sedavého způsobu života. Je proto důležité doporučovat a připomínat pacientům potřebu pravidelné fyzické aktivity stejně jako dodržování dalších principů zdravého životního stylu.

Klíčová slova:
fyzická aktivita, cvičení, rehabilitace, nádorová onemocnění

ÚVOD

Fyzická aktivita spolu se stravovacími návyky ovlivňuje zdravotní stav. Pomáhá kontrole hmotnosti, má příznivý vliv na kostní metabolismus a pohybový aparát, snižuje riziko řady onemocnění jako je diabetes mellitus, arteriální hypertenze, snižuje riziko smrti na kardiovaskulární onemocnění, zlepšuje psychický stav a vede tak ke snížení pravděpodobnosti předčasného úmrtí. V současné době se ukazuje, že fyzická aktivita je také spojena se snížením rizika vzniku nádorových onemocnění i úmrtí na karcinomy, a to především tlustého střeva a prsu. Další studie také popisují snížení rizika u nádorů, jako jsou tumory prostaty, plic a endometria (9, 15, 43, 44). Přes tyto poznatky je cvičení jen minimálně doporučováno veřejnosti i osobám s nádorovým onemocněním.

Cílem naší práce je uvést přehled observačních a intervenčních studií zaměřených na uvedenou problematiku a dále shrnout práce týkající se vybraných nádorových onemocnění.

OBSERVAČNÍ STUDIE

Observační studie ukazují na vztah mezi tělesnou inaktivitou a četností vzniku karcinomů a s nimi spojenou mortalitou. Nízká fyzická aktivita je prokázaným rizikovým faktorem pro vznik karcinomu prsu a tlustého střeva (2, 22). V roce 2014 Schnid a Leitzmann nalezli 16 studií zaměřených na karcinom prsu a 7 na kolorektální karcinom, sledující téměř 50 tisíc nemocných s nádory a s 8 ti-síci úmrtími, přičemž téměř 5 tisíc úmrtí bylo v důsledku nádorového onemocnění (34). Výsledky ukázaly, že nemocné s karcinomem prsu s vysokou fyzickou aktivitou v předchorobí měly nižší počet úmrtí na karcinom prsu (Response-rate ratio RR, 0,72, 95 % Confidence interval CI, 0,60-0,85) i z dalších příčin (RR, 0,52, 95 % CI, 0,42-0,64). Podobně i aktivní osoby s kolorektálním karcinomem měly nižší úroveň úmrtí na kolorektální karcinom (RR, 0,61, 95 % CI, 0,40-0,92) i na další příčiny (RR, 0,58, 95 % CI, 0,48-0,70).

Nemocní s karcinomem prsu a kolorektálním karcinomem, kteří po diagnóze maligního onemocnění zvýšili fyzickou aktivitu, měli menší riziko úmrtí ve srovnání s nemocnými bez zvýšení aktivity (RR 0,61, 95 % CI, 0,46-0,80). Prospěch fyzické aktivity u pacientů s jinými typy nádorů je méně jasná, avšak zvýšená fyzická aktivita přináší další benefity. Kombinace fyzické aktivity prováděné aerobním cvičením a posilováním je spojena s nižším rizikem a lepším zvládáním komorbidit, jakými jsou postižení kardiovaskulárního systému, osteoporóza a diabetes (33, 38).

Je zjištěno, že fyzická aktivita může souviset s dalšími charakteristikami životního stylu, jakými jsou spotřeba ovoce a zeleniny nebo zdravá dieta. George a spol. zjistili, že vzniká významný synergický protektivní efekt vytvořený kombinací vyšší úrovně fyzické aktivity a zdravé diety na přežití na nádorové onemocnění a na celkové přežití ve skupině 670 pacientek s karcinomem prsu (12). Podobné výsledky byly zjištěny v trialu Womenś Healthy Eating and Life Style, kde fyzicky aktivní ženy, které jedly více ovoce a zeleniny, měly následně nižší výskyt karcinomu prsu (29). Analýza, kterou provedli Kim a spol. u 2729 pacientek s karcinomem prsu, ukázala, že zdravá dieta přináší největší benefit ženám s nízkou fyzickou aktivitou (21).

INTERVENČNÍ STUDIE

V nedávné minulosti proběhly studie hodnotící přínos cvičení pro nemocné s nádorovým onemocněním a byla publikována i řada metaanalýz a přehledových článků. Prokázal se pozitivní účinek fyzické aktivity u řady nádorových onemocnění (4, 5, 20, 25, 27). Benefit byl zjištěn v následujících oblastech: stav kardiorespiračního systému (18), svalová síla (37), fyzická aktivita (27), únava (31), deprese (6), sebehodnocení (36) a kvalita života (23). Evidence pozitivního vlivu je také u ostatních důležitých parametrů, jako jsou prevence osteoporózy, svalová hmota, výskyt periferní neuropatie, bolest, sexualita, obtíže spojené s menopauzou, kognitivní funkce a poruchy spánku (2, 7, 14, 42). Další studie sledující fyzickou aktivitu u nemocných s nádory prokázaly pozitivní změny řady biologických pochodů, jako jsou imunita, metabolismus glukózy a markery zánětu, které vyjadřují nádorovou aktivitu (23). Význam efektu cvičení je zatím nejlépe prostudovaný u nemocných s karcinomem prsu a prostaty (3, 25). Ačkoliv efekt je evidentní v průběhu aktivní primární léčby, prospěch z něj může přetrvávat v dalším období. Výhodou je, že pohybové aktivity lze později přizpůsobit omezením daným typem onemocnění a léčbou a lze snáze dosahovat potřebné intenzity cvičení i v období rekonvalescence (8).

Většina studií provedených v minulosti byla zaměřena na aerobní cvičení. Současné práce většinou kombinují aerobní cvičení s posilováním. V systematickém přehledu a metaanalýze 82 intervenčních trialů u nemocných s řadou nádorových onemocnění (83 % nemocných s karcinomem prsu) Speck a spol. zjistili významný efekt intervencí zaměřených na zvýšení svalové síly a jejich vliv na únavu při cvičení po ukončení protinádorové léčby (36).

Výzkum fyzické aktivity se též zaměřil na aktivity spojené s volnočasovými aktivitami. Studie NCI (National Cancer Institute) Cohort Consortium studovala vztah mezi volnočasovými fyzickými aktivitami u 26 různých typů nádorů. Výsledky ukazují, že fyzická aktivita ovlivňuje celkovou mortalitu u všech příčin úmrtí. Studie ukazuje, že volnočasová fyzická aktivita je spojena s delší očekávanou dobou přežití, a to i při relativně nízkém stupni aktivity a bez ohledu na tělesnou hmotnost (28).

Bylo zjištěno, že sedavý způsob života je rizikový faktor, který je nezávislý na volnočasových fyzických aktivitách. Sedavý způsob života je spojen se vznikem diabetu, kardiovaskulárních onemocnění a obezitou, může však také zvyšovat riziko vzniku některých nádorů, jako je kolorektální a endometriální karcinom. Průměrný dospělý ve Spojených státech amerických stráví více než polovinu dne vsedě nebo sedavým chováním. Ukazuje se, že samotné cvičení není pro redukci rizika vzniku nádorů a dalších onemocnění v důsledku tohoto životního stylu dostatečné. Délka sedavého způsobu života a sledování televize jsou spojeny s vyšší mortalitou i po zohlednění pohybových aktivit (24). Podobně byl publikován vztah mezi fyzickou aktivitou a sledováním televize. Sledování televize představuje nejvýznamnější způsob sedavého chování a negativně ovlivňuje mortalitu u nemocných s kolorektálním karcinomem před i po diagnóze nádorového onemocnění. Cvičení snižuje mortalitu a osoby s nejnižší intenzitou sledování televize a nejvyšší intenzitou cvičení mají nejnižší riziko mortality (1).

VLIV FYZICKÉ AKTIVIT U VYBRANÝCH NÁDOROVÝCH ONEMOCNĚNÍ

Kolorektální karcinom

Vztah fyzické aktivity a rizika vzniku kolorektálního karcinomu je předmětem desítek studií. Řada z nich, provedená především ve Spojených státech, ale i jiných zemích, prokázala, že dospělí s vysokou fyzickou aktivitou, ať už jde o intenzitu, trvání nebo frekvenci mají snížené riziko vzniku karcinomu tlustého střeva o 30-40 % ve srovnání s inaktivními osobami. Benefit cvičení stoupá s intenzitou této aktivity a nezávisí na velikosti tělesné hmotnosti (BMI). Určení optimální velikosti a trvání fyzické zátěže je v důsledku obtížného srovnání mezi studiemi obtížná. Lze odhadnout, že k dosažení příznivého efektu je potřebných 30-60 minut střední nebo intenzivní fyzické aktivity za den. Není jasné, zda tato fyzická aktivita má protektivní efekt na vznik karcinomu rekta, adenomů nebo recidivu polypů (35). Mechanismus účinku na vznik malignity je zřejmě multifaktoriální a úlohu hraje působení na spotřebu energie, tvorbu hormonů, regulaci hladin inzulinu, snížení expozice střevní sliznice potenciálním karcinogenům a bylo zjištěno působení i na řadu zánětlivých a imunitních faktorů, což může riziko vzniku karcinomu střeva také ovlivnit (26).

Karcinom prsu

Vztah mezi fyzickou aktivitou a incidencí karcinomu prsu byl předmětem četných studií. Byly prováděny především ve vyspělých státech Severní Ameriky, Evropy, Asie a Austrálie. Většina studií ukázala, že fyzicky aktivní ženy mají snížené riziko vzniku karcinomu prsu, avšak velikost projektivního efektu kolísá v širokém rozmezí mezi 20 a 80 %. Většina prací ukazuje, že fyzická aktivita snižuje riziko u pre- i postmenopauzálních žen, vysoký stupeň střední a intenzivní tělesné aktivity je zvláště účinný v oblasti dospívání (15, 44). Studie také prokázaly, že efekt fyzické aktivity může záviset na velikosti BMI, kdy největší efekt mají ženy s normální váhou. Dalším faktorem je frekvence a trvání fyzické aktivity, takže většinou je doporučováno 30-60 minut denně střední až vysoké fyzické zátěže. Biologický podklad účinku fyzické aktivity na vznik karcinomu prsu souvisí patrně se snížením hladiny hormonů, zvláště u premenopauzálních žen a dále se zvýšením imunity. Cvičení také pomáhá udržovat váhu a snižuje množství tuku (16, 30, 32).

U nemocných po operaci karcinomu prsu vzniká v důsledku operačního výkonu a případně i léčby zářením řada poruch pohybového aparátu. Nemocné po exenteraci axily jsou ohroženy vznikem lymfedému, který výrazně zhoršuje kvalitu života pacientek. V prevenci a léčbě uvedených komplikací má významnou úlohu léčebná rehabilitace (17, 18, 41).

Karcinom endometria

Více než 20 studií hodnotilo vliv fyzické aktivity na riziko vzniku karcinomu endometria. Výsledky ukazují pozitivní vliv fyzické aktivity ke snížení incidence karcinomu endometria. Fyzická aktivita vede k redukci rizika vzniku onemocnění o 20 až 40 %. Velikost efektu stoupá s intenzitou fyzické aktivity a je nezávislá na věku. Vliv fyzické aktivity se vysvětluje efektem na spotřebu energie vedoucí k udržení nižšího BMI (obezita je jedním z nejvýznamnějších rizikových faktorů pro vznik karcinomu endometria) a působením na metabolismus pohlavních hormonů, jako jsou především estrogeny (11).

Karcinom plic

Vliv fyzické aktivity na incidenci karcinomu plic hodnotilo více než 20 prací. Obecně tyto studie ukazují příznivý vliv fyzické aktivity na riziko vzniku karcinomu plic, přičemž tento efekt stoupá s velikostí této aktivity. Snížení rizika u aktivních osob dosahuje asi 20 %, avšak nedokáže tímto efektem odstranit vliv kouření. Souvislost fyzické aktivity a incidence karcinomu plic je u žen méně jasná než u mužů (39).

Karcinom prostaty

Výsledky studií týkající se vlivu fyzické aktivity na incidenci karcinomu prostaty jsou rozporné. Bylo však zjištěno, že pravidelná intenzivní fyzická aktivita může zpomalit progresi již diagnostikovaného karcinomu prostaty u mužů starších 65 let (40). Biologický mechanismus účinku cvičení není jasný, předpokládá se však význam změn hladin hormonů, energetické spotřeby, inzulin-like růstových faktorů, zvýšení imunity a vlivu na antioxidační mechanismy (13).

Obecná doporučení

American Cancer Society (ACS) zveřejňuje v intervalu 5 let doporučení pro výživu a pohybové aktivity v prevenci nádorových onemocnění. Doporučení z roku 2012 uvádějí (43):

• Dospělí mají provádět nejméně 150 minut cvičení střední intenzity nebo 75 minut cvičení vysoké intenzity každý týden (nebo kombinace obou), pokud možno pravidelně rozložených v průběhu celého týdne.
• Dospívající mají mít nejméně 1 hodinu cvičení střední nebo vysoké intenzity aktivity denně a vysoká aktivita má být prováděna nejméně 3 dny v týdnu.
• Je doporučeno omezit sedavé chování, jako je sezení, ležení, sledování televize a další způsoby pasivní zábavy.
• Fyzická aktivita mimo obvyklé činnosti, bez ohledu na její úroveň, může přinášet řadu zdravotních benefitů.
• Není jasné, zda cvičení v průběhu dne přináší největší prospěch pokud se realizuje v jedné sérii nebo menších úsecích v průběhu dne. Fyzické aktivity je vhodné provádět v oddělených blocích trvajících 20-30 minut (tab. 1).

ZÁVĚR

Fyzická aktivita může redukovat incidenci i mortalitu některých nádorových onemocnění, jedná se především o tumory prsu, kolon, endometria a pokročilého nádoru prostaty. Riziko vzniku dalších nádorových onemocnění se v důsledku fyzické aktivity pravděpodobně také snižuje, avšak existuje zde pouze omezená evidence. Fyzická aktivita přispívá k prevenci obezity, což může redukovat riziko vzniku karcinomů, které souvisejí s nadváhou.

Navzdory dostatečným důkazům vlivu fyzické aktivity na incidenci a mortalitu maligních onemocnění je většina zdravých osob i onkologických nemocných v České republice nedostatečně motivována ke cvičení. Lékaři často tento faktor v primární prevenci podceňují a u pacientů s maligními chorobami se obávají intenzivní tělesnou zátěž doporučovat. Také nabídka kvalifikované péče, podporující tyto aktivity, není dostatečná. Přitom literární údaje prokazují značný vliv na mortalitu řady široce rozšířených nádorových onemocnění.

Adresa ke korespondenci:

Doc. MUDr. Eva Vaňásková, Ph.D.

Rehabilitační klinika FN

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: eva.vanaskova@fnhk.cz