Komplikace totální náhrady kyčelního kloubu vyžadující časnou revizní operaci

Súhrn

Implantace totální endoprotézy (TEP) kyčelního kloubu je vysoce úspěšný a frekventovaný výkon. S rostoucím počtem operovaných pacientů však stoupá i absolutní počet komplikací, které mohou vyžadovat časnou revizní operaci v průběhu prvního roku od primárního výkonu. Mezi dominantní příčiny časné revize patří pooperační hematom, poruchy hojení operační rány, periprotetická infekce, periprotetické zlomeniny a časná luxace kloubu způsobená nestabilitou. Aseptické uvolnění komponent se v prvním roce projevuje méně často a je podmíněno především primárním mechanickým selháním nebo malpozicí implantátu při operaci. Klíčovým faktorem úspěšné prevence a léčby časných komplikací je správná identifikace rizikových pacientů a jejich včasný záchyt a spolupráce praktického lékaře s ortopedem je u toho zásadní.

Klíčová slova:

luxace – periprotetická zlomenina – revizní operace – totální náhrada kyčelního kloubu – periprotetická infekce

ÚVOD

Implantace totální endoprotézy (TEP) je v současné době nejčastější operací kyčelního kloubu. Cílem implantace TEP je zmírnit bolest a umožnit zachovat maximální možný rozsah pohybu při zachování stability kloubu (22).

Hlavní indikací pro implantaci TEP kyčelního kloubu je pokročilá primární artróza. Dalšími indikacemi jsou sekundární degenerativní změny vzniklé jako důsledek vývojové dysplazie a dalších onemocnění kyčelního kloubu v dětském věku (Perthesova choroba, coxa vara adolescentium), celkových zánětlivých onemocnění (revmatoidní artritida) nebo potraumatických stavů, dále avaskulární nekróza hlavice femuru, změny kyčelního kloubu provázející Pagetovu chorobu a v  neposlední řadě zlomeniny horního konce femuru, zejména krčku, u pacientů vyššího věku (22).

S rostoucím věkem populace a prodlužující se průměrnou dobou dožití dochází k nárůstu počtu těchto operací, což přirozeně vede i k vyššímu výskytu komplikací spojených s TEP (23). Bylo popsáno celkem 19 možných komplikací a nežádoucích událostí, které mohou nastat v souvislosti s implantací TEP, a to jak perioperačně, tak pooperačně. Mezi tyto komplikace patří krvácení, problémy hojení rány, tromboembolická choroba, neurologický deficit, poškození cév, luxace spojené s nestabilitou kloubu, periprotetické zlomeniny, odtržení úponů abduktorů, periprotetické infekce, heterotopické osifikace, opotřebení povrchů jednotlivých komponent TEP, osteolýza v okolí komponent, aseptické uvolnění komponenty, uvolnění vložky acetabulární komponenty a rozlomení implantátu. Tyto komplikace mohou mít za následek rehospitalizaci, revizi, reimplantaci a při nežádoucím vývoji mohou vést až k úmrtí (7). Cílem této práce je podat literární přehled příčin komplikací, které si obvykle vyžádají revizní operaci v průběhu prvního roku po implantaci TEP kyčelního kloubu. Současně je záměrem práce informovat praktické lékaře o diagnostice těchto komplikací, protože jejich časný záchyt a příprava pacienta k reoperaci probíhají vždy v úzké součinnosti praktického lékaře a ortopeda.

HEMATOM V OPERAČNÍ RÁNĚ

Pooperační hematom v oblasti operační rány po TEP kyčle představuje závažnou komplikaci, která významně zvyšuje riziko hluboké periprotetické infekce. Pathak et al. uvedli, že pacienti, u nichž byl hematom chirurgicky evakuován, měli až 21,6násobně vyšší riziko infekce oproti těm bez této komplikace. Mezi hlavní rizikové faktory patřila obezita (BMI  ≥  35 kg/m²), ASA ≥ 3, porucha krvácení v anamnéze a celková anestezie (18). Další retrospektivní studie zahrnující 78 pacientů po TEP kyčle nebo kolene ukázala, že časná revize hematomu do 72 hodin od operace nevedla k infekci, zatímco infekční komplikace se objevily u  12,5 % případů při revizi mezi 3. až 5. dnem a až u 35 % případů při revizi po více než 5 dnech (4). Tato data podporují důraz na časnou chirurgickou intervenci, ideálně do 72 hodin, zejména pokud je přítomen klinicky významný hematom bez známek spontánní regrese, což lze ověřit sonografickým vyšetřením.

PORUCHY HOJENÍ OPERAČNÍ RÁNY

Poruchy hojení operační rány (dehiscence, okrajová nekróza) po implantaci TEP kyčle jsou dalším významným rizikovým faktorem pro vznik hluboké infekce a mohou vést k nutnosti reoperace. Mezi hlavní rizikové faktory patří obezita (BMI  ≥  30 kg/m²), přičemž signifikantně se riziko zvyšuje u pacientů s BMI nad 40 kg/m², dále diabetes mellitus, užívání systémových kortikosteroidů, předoperační krevní transfuze, vyšší ASA skóre (≥ 3) a delší doba operace nad 120 minut (8). Podle recentní metaanalýzy 27 studií zvyšuje BMI  ≥  30 kg/m² riziko chirurgické infekce rány více než dvojnásobně (OR 2,16) (26). V klinické praxi je proto důležitá nejen správná technika uzávěru rány, ale i aktivní identifikace rizikových pacientů ještě před operací.

INFEKČNÍ KOMPLIKACE

Infekční komplikace je jednou z nejzávažnějších komplikací po implantaci TEP a často vede k nutnosti reoperace. Infekce je definována jako stav, při kterém jsou přítomny bakterie v operační ráně nebo v bezprostředním okolí implantátu. Klinická diagnostika je obvykle snadná v případě dehiscence rány nebo píštěle se sekrecí purulentního výpotku (16).

V případě podezření na periprotetickou infekci TEP kyčle, kdy kultivační vyšetření punktátu neprokáže přítomnost patogenu, se diagnostika opírá o soubor silných (major) a slabých (minor) kritérií dle konsenzu International Consensus Meeting on Musculoskeletal Infection (ICM) z roku 2018. Mezi silná kritéria patří přítomnost píštěle komunikující s kloubem nebo izolace stejného mikroorganismu ze dvou samostatných vzorků (17). Slabá kritéria zahrnují zvýšené sérové CRP (>  10 mg/l) nebo D-dimeru, zvýšenou sedimentaci erytrocytů (>  30 mm/h), elevaci leukocytů v synoviální tekutině (>  3000/μl), podíl polymorfonukleárů nad 80 %, pozitivní test leukocytové esterázy nebo alfa-defenzinu (9). Infekce je potvrzena při splnění alespoň jednoho silného kritéria nebo dosažení skóre ≥ 6 bodů ze slabých kritérií (9, 17). U kultivačně negativních případů je nutné zvažovat rozšířenou diagnostiku, včetně sonikace implantátu, molekulárně-biologických metod či histopatologického vyšetření.

Na špičkových pracovištích se incidence infekcí po TEP pohybuje pod hranicí 1 % (15). Důležitým faktorem ovlivňujícím riziko vzniku infekce je časový odstup od operace. Nejvyšší incidence infekcí se vyskytuje v prvních letech po operaci, což zdůrazňuje význam pečlivého sledování pacientů v tomto období (24). Nejčastějšími původci infekcí jsou bakterie rodu Staphylococcus a čeledi Enterobacteriaceae, přičemž většina těchto infekcí je monomikrobiálního původu (14).

Základním přístupem moderní ortopedie je prevence vzniku infekčních pooperačních komplikací obecně, obzvláště pak infekčních komplikací po TEP. Preventivní opatření zahrnují přípravu pacienta v rámci čekání na operaci (např. omezení punkcí a obstřiků), předoperační vyšetření (např. vyloučení či sanaci vzdálených infekčních fokusů, nutriční přípravu, časnou konverzi antiagregační terapie na nízkomolekulární hepariny), celý systém antisepse a asepse v nemocničním prostředí (ambulance, oddělení, sály), minimalizaci doby hospitalizace, pečlivé doléčování operační rány a přiměřenou rehabilitaci (16).

PERIPROTETICKÁ ZLOMENINA

Periprotetické zlomeniny jsou závažnou komplikací, která má významný negativní dopad na kvalitu života pacientů po TEP. Tato komplikace nejenže vede ke zvýšené bolestivosti a omezení pohyblivosti, ale také výrazně zatěžuje zdravotnický systém z ekonomického hlediska a zvyšuje riziko úmrtí pacientů. Peroperační periprotetické zlomeniny jsou obvykle řešeny v rámci primární operace, ovšem u pacientů, kteří prodělají periprotetickou zlomeninu v pooperačním období, je často nutná další chirurgická intervence, což prodlužuje jejich rekonvalescenci a zvyšuje celkové náklady na léčbu (2).

Ve studii, která analyzovala data ze severské databáze artroplastik, bylo porovnáno téměř 450  000 cementovaných a necementovaných endoprotéz (25). Výsledky této analýzy ukázaly, že necementované implantáty mají vyšší riziko vzniku periprotetických zlomenin (0,47 %) ve srovnání s cementovanými implantáty, u nichž byla incidence zlomenin pouze 0,07 %. Při hodnocení výsledků byly zohledněny faktory jako věk pacienta, pohlaví a předoperační diagnóza. Periprotetické zlomeniny tvoří významnou část revizních operací po TEP, což podtrhuje jejich závažnost. Studie Boddice et al., která se zaměřila na časové plánování těchto reoperací, ukázala, že není signifikantní rozdíl v počtu úmrtí pacientů, pokud je reoperace provedena před nebo po 72 hodinách od diagnostiky zlomeniny, ale že rozhodujícím faktorem je věk a celkový zdravotní stav pacienta (3).

LUXACE KLOUBU

Nestabilita kloubu a následná luxace jsou jednou z nejčastějších a nejproblematičtějších komplikací po primární TEP. I přes pokroky v tvaru a materiálech jednotlivých komponent a zlepšování operační techniky zůstává luxace kyčelního kloubu významným problémem, který může vážně ovlivnit výsledek operace a kvalitu života pacienta (21). Mezi hlavní rizikové faktory pro vznik luxace patří vyšší věk pacienta, vysoký index tělesné hmotnosti (BMI), traumatologická indikace k TEP, typ použitého implantátu (např. menší průměr hlavičky) a chirurgický přístup zvolený při operaci (21).

V rozsáhlé metaanalýze, která vycházela ze 149 článků zahrnujících 125 unikátních studií, Kunutsor et al. zjistili, že průměrná incidence luxace po TEP byla přibližně 2,1 % (10). Výsledky této analýzy ukázaly, že incidence luxací se od roku 1971 do roku 2015 postupně snižovala, což lze přičíst zlepšení chirurgických technik a vývoji moderních implantátů. U pacientů, kteří mají zvýšené riziko vzniku luxace, se doporučují specifické preventivní strategie, jako je použití většího průměru hlavice femuru, cementování komponent, volba implantátů s offsetem nebo použití implantátů typu dual-mobility, které zvyšují stabilitu kloubu a snižují riziko luxace (10).

ASEPTICKÉ UVOLNĚNÍ TEP

Tato komplikace se definuje jako selhání fixace jednotlivých komponent TEP bez přítomnosti infekce. Může vzniknout v důsledku nedostatečné počáteční fixace, mechanické ztráty fixace v průběhu času nebo biologické ztráty fixace způsobené osteolýzou vyvolanou otěrovými částicemi v okolí implantátu (1). V časném pooperačním období jsou revize pro aseptické uvolnění méně časté; pokud se však uvolnění objeví již během prvního roku po implantaci, bývá spojeno zejména s primárním mechanickým selháním implantátu, například s nedostatečným ukotvením komponenty, volbou menšího rozměru implantátu nebo jejím osově nesprávným zavedením. Následná axiální zátěž pak může vést k mikropohybům na rozhraní kost–implantát, migraci komponenty a selhání fixace (12).

Ve studii Fenga et al. bylo aseptické uvolnění důvodem reoperace až v 66 % případů (5). Tato komplikace se však projevovala až v pozdějším období, průměrně 7 let od primární operace. I v této studii byla jako nejčastější časná komplikace identifikována infekce, dále periprotetická zlomenina a nestabilita (5). Zajímavé srovnání přinesla studie, ve které se porovnávala incidence uvolnění, osteolýzy a reoperace ve skupině pacientů při porovnání použití vysoce zesíťovaného polyetylenu a konvenčního polyetylenu (20). V této studii byl zjištěn signifikantní rozdíl ve prospěch vysoce zesíťovaného polyetylenu, kdy došlo ke snížení osteolýzy a následného uvolnění u mladších pacientů z 25,4 % na 4 % a u starších pacientů z 29,7 % na 6,6 % (20). Další studie potvrdily význam materiálové volby a vlastností polyetylénu. Gallo et al. identifikovali rizikové faktory urychleného opotřebení polyetylénu a osteolýzy u pacientů s totální náhradou kyčle, přičemž zdůraznili vyšší riziko u mladších pacientů (6). Jejich výzkum ukázal, že volba materiálu a konstrukce implantátu hraje klíčovou roli v úspěchu operace, zejména u mladších pacientů. Pokorný et al. analyzovali distribuci otěrových částic UHMWPE polyetylenu v periprotetických tkáních a jejich vztah k aseptickému uvolnění implantátu (19). Výsledky potvrdily, že přítomnost těchto částic může vést k zánětlivé reakci a následné osteolýze (19). Tato zjištění podtrhují význam volby materiálu a konstrukce implantátu pro dlouhodobou stabilitu a úspěch totálních náhrad kyčle.

ZÁVĚR

Implantace totální endoprotézy kyčelního kloubu představuje účinnou metodu léčby pokročilých degenerativních a dalších onemocnění kyčle, která výrazně zlepšuje kvalitu života pacientů. Přestože se jedná o rutinní výkon, existuje řada komplikací, které mohou významně ovlivnit pooperační průběh a často vyžadují revizní operace, zejména v prvním roce po implantaci. Mezi nejčastější a klinicky závažné komplikace patří hematomy, poruchy hojení rány, infekční komplikace, periprotetické zlomeniny, luxace a aseptické uvolnění komponent. Rizikové faktory těchto komplikací zahrnují mimo jiné vyšší věk, obezitu, délku operace a komorbidity pacienta. Moderní přístup k implantaci TEP klade důraz nejen na chirurgickou techniku a volbu implantátů, ale také na prevenci a včasnou diagnostiku komplikací v těsné kooperaci s praktickými lékaři, což významně přispívá k lepším výsledkům a snížení nutnosti reoperací.

Konflikt zájmů: žádný.