Zajímavé případy z nutriční péče v onkologii

Česká verzia

Autoři: M. Šachlová ^1,2; V. Maňásek ^1,3; M. Tomíška ^1,4; P. Holečková ^1,5; G. Pazdrová ^1,6; L. Krčmová ^1,7; P. Beneš ^1,8
Působiště autorů: Pracovní skupina nutriční péče v onkologii ¹; Gastroenterologické oddělení, Masarykův onkologický ústav, Brno ²; Komplexní onkologické centrum, Nemocnice Nový Jičín, a. s. ³; Interní onkologická a hematologická klinika LF MU a FN Brno ⁴; Ústav radiační onkologie, Nemocnice Na Bulovce, Praha ⁵; Onkologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze ⁶; Úsek léčebné výživy, Masarykův onkologický ústav, Brno ⁷; Interní oddělení, Nemocnice Na Homolce, Praha ⁸
Vyšlo v časopise: Klin Onkol 2013; 26(4): 295
Kategorie: Aktuality v onkologii

Kazuistika č. 2

Sedmašedesátiletý dosud zdravý muž byl vyšetřován pro hubnutí a tlaky v epigastriu. Jedl asi polovinu dřívější porce, za tři měsíce zhubl z 67 na 60 kg, cítil se unavený. V důsledku toho celkem očekávaně poklesl BMI na 19,6 kg/m², poklesly i hladiny krevních proteinů. Endoskopicky byl prokázán nízce diferencovaný adenokarcinom žaludku, bez průkazu generalizace a byl indikován k totální gastrektomii. Operaci samotnou absolvoval bez komplikací.

V pooperačním období byl problém s realimentací a posléze došlo k nutnosti resutury dehiscentní rány. Naneštěstíse po reoperaci stav zkomplikoval pneumonií, která ale zareagovala dobře na ATB léčbu a pacient byl propuštěn. Plánovaná adjuvantní chemoterapie byla ovšem odložena s ohledem na hmotnost 55 kg a obtíže s perorálním příjmem stravy po gastrektomii.

Nutričně‑metabolický pohled

Ačkoli je příběh vzat z reálné praxe, odporoval použitý postup veškerým platným nutričním doporučením:

Pacient splňoval kritéria těžké malnutrice (úbytek váhy nad 10 % v třech měsících, BMI nad 65 let pod 22 kg/ m², klinické i laboratorní známky podvýživy, malý perorální příjem). Byl plánován velký resekční výkon (totální gastrektomie), který nebyl urgentní. Riziko pooperačních infekčních i ranných komplikací bylo tedy vysoké. Pacient měl být připraven alespoň 7denní nutriční přípravou, což bylo možno zajistit ambulantním vysokoproteinovým sippingem.
Velká resekce a vysoký stupeň podvýživy splňovaly i kritéria pro použití ambulantního imunonutričního sippingu.
Pacient s těžkou podvýživou a totální gastrektomií je plně indikován k pooperačnímu zavedení nazojejunální sondy k pooperační výživě.

Návrh řešení

Při indikaci k operaci doporučit sipping 2 balení vysokoproteinového doplňku až do výkonu (cca 2 × 20 g bílkovin a 2 × 300 kcal). Podle ochoty pacienta k vyššímu doplatku doporučit jako lepší alternativu p.o. imunonutrici (2 –⁠ 3 balení/ den, 5 –⁠ 7 dní předoperačně).
Peroperačně zavést tenkou nazojejunální sondu s časnou enterální výživou běžným polymerním preparátem s vlákninou a sondovou doplňkovou výživu ponechat do plného zhojení ran a obnovení plného p.o. příjmu.
V situaci, jíž výše uvedená kazuistika končí, je řešením rovněž endoskopické zavedení tenké nazojejunální sondy a doplňková kontinuální enterální výživa v ambulantním režimu do stavu, který dovolí chemoterapii.