Proč nezapomínat na diferenciálně diagnostickou rozvahu osteoporózy ve stáří

Súhrn

V naší kazuistice uvádíme případ 74leté geriatrické pacientky, která byla hospitalizována na interním oddělení pro bolesti zad bez iradiace. Provedené vyšetření magnetickou rezonancí prokázalo kompresivní fraktury obratlových těl 12. hrudního a 1. bederního obratle. Vertebrogenní nález byl konzultován s neurochirurgem a byl doporučen konzervativní postup. Diagnosticky byla vyslovena suspekce na senilní osteoporózu komplikovanou zlomeninami a pacientka byla přeložena na lůžko Geriatrické interní kliniky FN Motol.

Při vstupním laboratorním vyšetření však byly zjištěny odchylky v oblasti kalciofosfátového metabolismu, které nás následně vedly k podrobnějšímu došetření. Jeho výsledkem byla překvapivě diagnóza mnohočetného myelomu (MM). Toto onemocnění se typicky projevuje osteolytickými lézemi nebo osteopenií a je často spojeno se silnou bolestí, patologickými zlomeninami, kompresí míchy, kolapsem obratlů a hyperkalcemií.

Klíčová slova:

osteoporóza – diferenciální diagnostika – kompresivní fraktura – mnohočetný mye-lom

Úvod

Osteoporóza je progresivní chronické systémové onemocnění skeletu charakterizované úbytkem kostní hmoty a poruchou mikroarchitektury kostní tkáně, které vede ke zvýšené křehkosti skeletu a následně ke zvýšené tendenci ke zlomeninám i bez předchozího úrazu nebo po minimální zátěži. Tyto zlomeniny postihují nejčastěji kyčelní kloub, oblast zápěstí a páteř (hrudní a bederní obratle), ale mohou se vyskytnout i v dalších lokalitách (např. pánev, žebra). Osteoporotické zlomeniny mohou vést k invaliditě, závislosti postižených osob na pomoci druhých i k předčasnému úmrtí. Zlomeninu v důsledku osteoporózy utrpí během svého života 40–50 % žen ve věku nad 50 let.

Osteoporóza může být primární nebo sekundární etiologie. Ke vzniku sekundární osteoporózy vede řada například endokrinních, gastrointestinálních, revmatických, zánětlivých, hematologických a dalších onemocnění. Negativní vliv na stav kostní tkáně mohou mít rovněž některé léky (zejména glukokortikoidy) a nedostatečná výživa. Stanovení diagnózy primární osteoporózy je podmíněno vyloučením sekundárních příčin. Odlišení sekundárního typu osteoporózy má zásadní význam pro další léčebný postup, neboť při terapii je nutná léčba vyvolávající příčiny.

Ve stáří se obvykle setkáváme se senilní osteoporózou, při jejímž rozvoji hraje roli výchozí hodnota vrcholové kostní hmoty (peak bone mass), jejíž nízká úroveň predisponuje postiženého k vyššímu riziku rozvoje senilní osteoporózy ve stáří. Nedostatečný přísun vitaminu D a kalcia v pokročilém věku může vést až k rozvoji sekundární hyperparatyreózy se všemi negativními důsledky pro kostru. Významnou roli hraje v geriatrickém věku rovněž snížení pohybové aktivity s negativním vlivem na kostní remodelaci.

 

Kazuistika

Na akutní lůžko naší Geriatrické interní kliniky byla přeložena 74letá pacientka se dvěma frakturami v oblasti hrudní a bederní páteře k nastavení konzervativní analgetické terapie a rehabilitaci. Jednalo se o polymorbidní pacientku s metabolickým syndromem (arteriální hypertenze, hyperlipidemie, diabetes mellitus 2. typu), hypotyreózou, depresivním syndromem a aterosklerotickým postižením (ICHS, st. p. NSTEMI), která užívala řadu léků: Letrox 125 µg 1× 1, Duloxetine 60 mg 1-0-0, Piramil 5 mg 1× 1, Furorese 40 mg ½-0-0, Verospiron 25 mg 0-1-0, Betaloc SR 200 mg 0-0-1, Fenofix 200 mg 1-0-0, Torvacard 40 mg 0-0-1, Trombex, Jardiance 10 mg 1-0-0 a inzuliny v intenzifikovaném režimu bazál–bolus (Lantus a Actrapid). Dále jí byla podávána analgetická terapie (Novalgin, Algifen).

Co se týče osteologické anamnézy, pacientka nikdy nekouřila, neužívala osteologicky rizikové léky včetně kortikosteroidů, její stravovací návyky i nutriční stav byly přiměřené. Rovněž gynekologická anamnéza byla bez pozoruhodností. Pacientce dosud nebylo provedeno denzitometrické vyšetření.

Objektivně byla změřena hmotnost 70 kg při výšce 165 cm. Při vstupním laboratorním vyšetření byla zjištěna vyšší hodnota celkového i ionizovaného kalcia a zvýšené markery kostního obratu: celkové kalcium 2,77 mmol/l (2,05–2,54), kalcium korigované na albumin 2,92 mmol/l (2,05–2,40), ionizované kalcium 1,55 mmol/l (1,16–1,29), CTx 1634,0 ng/l (0,0–1008,0), PINP 157,20 µg/l (15,10–65,00), kreatinin 110 µmol/l (42–80), eGFR-krea (CKD-EPI) 0,71 ml/s/1,73 m² a suprimovaná hladina intaktního parat-hormonu 0,78 pmol/l (1,00–8,50).

Na doplněném denzitometrickém vyšetření byl patrný výrazný pokles hustoty kostního minerálu (BMD) do pásma osteoporózy jak v oblasti bederní páteře (T-skóre −3,2), tak v oblasti proximálních femurů (T-skóre krčku levého femuru −3,4, T-skóre krčku pravého femuru −2,9). TBS 1,101 odpovídalo pásmu osteoporózy, riziko osteoporotické zlomeniny bylo vysoké.

V rámci vyšetřování k vyloučení sekundární osteoporózy byl v séru zjištěn zvýšený paraprotein IgG lambda 19,4 g/l, FLC lambda 548 a v moči byla prokázána pozitivita Bence-Jonesovy bílkoviny typu lambda. Následně byla provedena sternální punkce a na základě průtokové cytometrie stanovena diagnóza mnohočetného myelomu se zvýšenou produkcí paraproteinu IgG lambda. Poté byla doplněna vyšetření potřebná pro staging onemocnění.

Na provedeném low-dose CT skeletu nebyla patrná osteolytická ložiska ve skeletu ani na lebce, nově však byla zjištěna další kompresivní fraktura obratlového těla L3. Výsledné nálezy byly hematologem interpretovány jako mnohočetný myelom s produkcí IgG lambda, klinické stadium IIIA podle D-S, symptomatický (hyperkalcemie, kompresivní fraktury Th12, L1 a L3, osteoporóza, mírná renální insuficience).

Co se týče kostního postižení, byla doporučena léčba bisfosfonátem v redukované dávce pro přítomnou renální insuficienci. Další specifickou léčbu mnohočetného myelomu převzal hematolog-onkolog.

CT skeletu low-dose 24. 9. 2025

Bez průkazu osteolytických ložisek skeletu neuro -⁠ i splanchnokrania, zbytku osového skeletu ani skeletu končetin. Mírná skvrnitá osteoporóza. Pokročilé degenerativní změny dolní krční páteře, zejména charakteru unkovertebrální artrózy. Kompresivní fraktura Th12 se snížením výšky obratlového těla centrálně přibližně na 1/2. Kompresivní fraktura obratlového těla L3 s prolomením horní krycí plotny. Pokročilá degenerace meziobratlového disku L4/L5, a zejména L5/S1 s výraznou sklerotizací krycí plotny L5 i facies auricularis ossis sacri. Sakroiliakální artróza bilat., koxartróza bilat., artróza symphysis pubica, ateroskleróza aorty.

Závěr:

Bez průkazu osteolytických ložisek skeletu neuro -⁠ i splanchnokrania, zbytku osového skeletu ani skeletu končetin.

Osteoporóza.

Pokročilé degenerativní změny skeletu.

Kompresivní fraktury obratlových těl Th12 a L3.

Denzitometrie přístrojem Hologic Horizon A, 13. 8. 2025:

Na orientačním denzitometrickém zobrazení je rozložení denzity homogenní, bez ložiskových změn či artefaktů.

BMD L páteře: 0,698 g/cm², T-skóre −3,2, Z-skóre −0,8. BMD levého proximálního femuru (neck): 0,476 g/cm², T-skóre −3,4, Z-skóre −1,3. BMD pravého proximálního femuru (neck): 0,531 g/cm², T-skóre −2,9, Z-skóre −0,8. TBS L1–4 : 1,101. HSA: BR NN (norma do 10): 22,9.

Závěr:

Podle kritérií WHO pro daný věk (73 let) a pohlaví je BMD v L páteři i v obou proximálních femurech v pásmu osteoporózy.

TBS je rovněž v pásmu osteoporózy.

Riziko osteoporotické zlomeniny je vysoké.

Doporučeno kontrolní denzitometrické vyšetření k posouzení vývoje nálezu za dva roky (na stejném pracovišti a stejném přístroji).

 

Diskuse

Tato kazuistika názorně ukazuje, jak důležité je provádět diferenciálnědiagnostickou rozvahu při nálezu osteoporózy u seniorských pacientů. Zpočátku se nález u této pacientky jevil jako manifestní těžká senilní osteoporóza komplikovaná dvěma nízkotraumatickými frakturami.

Při rozvoji senilní osteoporózy hraje roli nerovnováha v mechanismech kostní novotvorby a resorpce. Ve vyšším věku dochází postupně k útlumu kostní přestavby. Nerovnováha vedoucí ke zvýšenému úbytku kostní tkáně je dána tím, že přirozený pokles kostní novotvorby neodpovídá stupni kostní resorpce. Nedostatek kalcia, vitaminu D, vitaminu K₂ a bílkovin, stejně jako pokles pohybové aktivity, jsou faktory, které se podílejí na rychlejším odbourávání kosti a rozvoji sekundární hyperparatyreózy.

Postižena bývá jak kortikální, tak trabekulární kost, častěji však pozorujeme výskyt neobratlových fraktur, zejména v oblasti kyčle. Laboratorní nález u tohoto typu osteoporózy není charakterizován výraznou hyperkalcemií, zvýšením markerů kostního obratu ani supresí hladiny intaktního PTH, které spíše imponují jako změny přítomné při malignitě.

Podle závažnosti stupně úbytku kostní hmoty lze usuzovat, že se u této pacientky nejprve rozvinula do určité míry senilní osteoporóza, která byla následně komplikována rozvojem mnohočetného myelomu.

U tohoto maligního onemocnění dochází ke zvýšené proliferaci a aktivitě osteoklastů doprovázené inhibicí osteoblastů, což vede k progresivní ztrátě kostní hmoty a vzniku osteolytických lézí, které však u naší pacientky prokázány nebyly. Mnohočetný myelom pravděpodobně způsobil zhoršení již přítomné osteoporózy a následně vedl k manifestním frakturám.

Buňky mnohočetného myelomu produkují řadu cytokinů, které stimulují osteoklastogenezi zprostředkovanou ligandem aktivátoru receptoru jaderného faktoru κB (RANKL) a současně potlačují osteoblastickou diferenciaci buněk stromatu kostní dřeně, což vede k rozsáhlé destrukci kostí s rychlou ztrátou kostní hmoty. Buňky MM rovněž mění kostní mikroprostředí prostřednictvím destrukce kostní tkáně, v níž se kolonizují, což dále podporuje růst a přežití nádoru a vytváří začarovaný kruh mezi progresí nádoru a destrukcí kostí.

V současné době je u nově diagnostikovaných pacientů s MM a kostním postižením doporučováno zahájit léčbu denosumabem nebo kyselinou zoledronovou. Bylo prokázáno, že inhibitory proteazomu a monoklonální protilátka anti-CD38 daratumumab modifikují kostní aktivitu u pacientů s MM reagujících na léčbu.

 

Závěr

S prodlužujícím se věkem naší populace se diagnostika nejčastějšího metabolického onemocnění skeletu (osteoporózy) a jejího předstupně (osteopenie) stává stále aktuálnějším tématem. Zrádnost osteoporózy spočívá v tom, že rozvoj tohoto kostního onemocnění je dlouhou dobu bezpříznakový. U řady geriatrických pacientů je po tomto onemocnění pátráno až ve chvíli, kdy utrpí nízkotraumatickou frakturu, která jim v lepším případě významně zkomplikuje zdravotní stav a kvalitu života, v horším případě však může být i fatální.

Vždy je však nutné mít na paměti, že za nejčastější kostní diagnózou se může skrývat jiné vyvolávající onemocnění, a proto je nezbytné provést pečlivou diferenciálnědiagnostickou rozvahu. Nekauzální léčba by v tomto případě byla závažnou chybou s nepříznivým dopadem na další prognózu pacientky.