Psychický a fyzický stav pacientů v následné nemocniční péči – analýza výsledků review české literatury

Súhrn

Předkládáme výsledky analýzy review české literatury zabývající se psychickým a fyzickým stavem pacientů v následné nemocniční péči. Zjišťujeme, že toto téma není dosud v naší literatuře komplexně zpracováno a řešeno.

Klíčová slova:

disabilita – demence – křehký senior – následná péče – dlouhodobá péče – polymorbidita

ÚVOD

Demografické stárnutí vede ke zvýšení absolutního počtu starých a velmi starých lidí v celosvětové populaci, tedy i v populaci České republiky. Epidemiologická šetření prokazují velmi vysokou a s věkem dále narůstající prevalenci chronických chorob a geriatrických syndromů, které mají dlouhodobý nebo trvalý dopad na funkční stav pacientů, významně omezují jejich soběstačnost a nezávislost a podílejí se na zhoršené kvalitě života, což často vede k nutnosti hospitalizace pacientů v zařízeních následné péče. Tato zdravotnická zařízení se tak stávají zařízeními, která soustředí medicínsky heterogenní skupinu seniorů velmi náročných na ošetřovatelskou, lékařskou, psychologickou a motivační péči.(1)

Současná situace na lůžkách následné péče a legislativa v ČR

Následná lůžková péče je podle zákona č. 372/2011 Sb. (zákon o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování) poskytována pacientovi, u kterého byla stanovena základní diagnóza a došlo ke stabilizaci jeho zdravotního stavu, zvládnutí náhlé nemoci nebo náhlého zhoršení chronické nemoci a jehož zdravotní stav vyžaduje doléčení nebo poskytnutí zejména léčebně rehabilitační péče; v rámci této lůžkové péče může být poskytována též následná intenzivní péče pacientům, kteří jsou částečně nebo úplně závislí na podpoře základních životních funkcí.(2)

Podle zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, se mohou ve zdravotnických zařízeních ústavní péče poskytovat pobytové sociální služby pacientům, kteří již nevyžadují ústavní zdravotní péči, ale vzhledem ke svému zdravotnímu stavu nejsou schopni se obejít bez pomoci jiné fyzické osoby, a nemohou být proto propuštěni ze zdravotnického zařízení ústavní péče do doby, než jim je zajištěna pomoc osobou blízkou nebo jinou fyzickou osobou nebo zajištěno poskytování terénních či ambulantních sociálních služeb a pobytových sociálních služeb v zařízeních sociálních služeb.(4)

V současné době je v ČR zhruba 24 tisíc lůžek následné péče, na kterých je ročně hospitalizováno až 600 tisíc nemocných. Obsazenost těchto lůžek je více než 90 % a jejich potřeba vzhledem ke stárnutí populace dále narůstá. Péče v těchto zařízeních je hrazena zdravotními pojišťovnami na základě ošetřovatelských dní a tzv. lékového paušálu.

Výrazným fenoménem třetího tisíciletí je skutečnost, že pobyty pacientů na akutních lůžkách se výrazně zkracují. Ročně jsou v ČR hospitalizovány na akutních lůžkách téměř 2 miliony pacientů, z nichž zhruba třetina přechází na lůžka následné péče. Ze statistik ÚZIS vyplývá, že průměrné ošetřovací doby na akutních lůžkách se v posledních dvou dekádách zkrátily téměř o polovinu, z 11,8 dne v roce 1992 až na současných 6,0 dnů.(3)

Z těchto dat vyplývá, že je třeba brát v úvahu fakt, že v posledních letech se v ČR značně změnilo spektrum pacientů na lůžkách následné péče.

Tento fakt souvisí zejména se zavedením úhradového systému DRG a s tím souvisejícím poklesem platby zdravotních pojišťoven za diagnózu, tudíž dochází k předčasným překladům mnohdy nedovyšetřených a nedoléčených pacientů z akutních lůžek na lůžka následné péče. Týká se to zejména pacientů, u nichž lze předpokládat delší dobu hospitalizace a přítomnost sociálně-zdravotní složky. Péče o takové pacienty, jejich dovyšetřování a léčba, zvláště s přihlédnutím k častým akutním dekompenzacím stavu, se blíží akutní medicíně. Většina pacientů na následných lůžkách jsou polymorbidní, geriatričtí pacienti, jejichž problematika se neomezuje čistě na zdravotní postižení, ale mají též řadu problémů zdravotně-sociálních, což zvyšuje nároky na komplexní péči o ně.(5)

S tím samozřejmě souvisí i vyšší zátěž personálu na lůžkách následné péče a zvýšená finanční náročnost poskytované péče oproti minulým letům. Pacienti z akutních oddělení mají často zavedenou finančně náročnou léčbu, ve které je nutné samozřejmě pokračovat i na lůžkách následné péče. V dnešní době rozhodně není neobvyklé, že na následné péči leží pacienti s intravenózně podávanými širokospektrými antibiotiky, infuzní terapií či parenterální výživou. Alarmující je, že zařízení následné péče (přestože hospitalizují převážně pacienty s dlouhodobě omezenou soběstačností) paradoxně nemohou čerpat příspěvek na péči, který náleží domácnostem, sociálním zařízením a službám, nikoliv nemocnicím, respektive zařízením následné péče.

Velkým a stále aktuálnějším problémem, který se v následné péči řeší, je otázka, co dál s pacienty, které není možné propustit ani po dosažení optimálního možného stavu. Lůžková zařízení sociální péče nemají dostatečnou kapacitu pro potřebné a rodiny nejsou schopny se o pacienta postarat. Tím dochází k prodlužování pobytu pacienta na lůžkách následné péče, často daleko za hranici doporučených 90 dnů. Zařízení následné péče se pak ocitají pod velkým tlakem jednak z důvodu, že je potřeba uvolňovat lůžka pro pacienty z akutní péče, jednak proto, že v nich často zůstanou pacienti, kteří již nesplňují kritéria pro následnou nemocniční péči, ale propustit do ambulantní péče je nelze, jelikož jsou těžce nesoběstační a plně závislí na pečovateli, kterého potřebují nepřetržitě 24 hodin denně.

Charakteristika pacientů na lůžkách následné a dlouhodobé péče

Pacienti seniorského věku hospitalizovaní na lůžkách následné péče jsou zpravidla geriatrickými pacienty, tedy patří z velké části do skupiny tzv. křehkých seniorů, a to jak z hlediska specifických rysů nemocnosti (polymorbidita, polypragmazie, disabilita), tak z hlediska výskytu tzv. geriatrických syndromů.(6) Geriatrické syndromy se projevují jednak v oblasti fyzické (poruchy chůze a pohyblivosti, závratě, instabilita, pády , úrazy v důsledku pádů, inkontinence moči a stolice, poruchy příjmu potravy a tekutin, dekubity), psychické (demence, deprese, delirantní stavy, poruchy chování, poruchy adaptace) a sociální (ztráta soběstačnosti, závislost na pečovateli, sociální izolace).(7) Tito pacienti jsou významně ohroženi nepříznivým vývojem zdravotního stavu v následujících letech, proto je nezbytné u nich provádět hodnocení jejich fyzických, mentálních a psychosociálních funkcí v rámci tzv. komplexního geriatrického hodnocení (CGA – Comprehensive Geriatric Assessment), z jehož výstupu by měla být navrhována veškerá léčebná, preventivní i sociální opatření s maximálním přínosem pro pacienta.(6)

Je prokázáno, že omezení psychických a fyzických funkcí a stupeň disability je pro kvalitu života seniorů daleko významnějším faktorem než konkrétní chronické onemocnění. Pohled na starého člověka, jeho funkční schopnosti a soběstačnost musí být velmi individuální. Neexistují totiž normy pro přiměřenost stárnutí a přiměřenost tomu odpovídajících funkčních schopností, tak jak je tomu například v případě norem psychomotorického vývoje dítěte.(8)

Právě významná změna spektra pacientů v posledních letech v následné péči nás vedla k záměru tuto situaci zmapovat na základě zhodnocení fyzického, psychického a funkčního stavu těchto pacientů.

CÍLE A METODIKA

Cílem tohoto přehledového článku je zjistit a zhodnotit stav současné české vědecké literatury, která se zabývala hodnocením psychického, fyzického a funkčního stavu pacientů na lůžkách následné péče v posledních deseti letech.

Základní výzkumné otázky tedy zní:

• Jaký je stav vědeckých poznatků o spektru pacientů v zařízeních následné péče, zejména s ohledem na geriatrickou křehkost, disabilitu a kognitivní deficity, které byly publikovány v české literatuře?
• Byla v některém z výzkumů komplexně zhodnocena všechna specifika pacienta v následné péči (fyzický, psychický i funkční stav, farmakoterapie, sociální situace atd.)?
• Korespondují výsledky těchto výzkumů a šetření s realitou?

Byla provedena bibliografická rešerše české literatury od roku 2012 do roku 2022 za využití portálu Medvik (Medicínská virtuální knihovna), Národní lékařská knihovna (NLK), databáze Bibliographia medica Čechoslovaca, databáze Medline a databáze PubMed.

Jako klíčová slova pro vyhledávání byla použita: následná péče – dlouhodobá péče – křehký senior – disabilita – demence – polymorbidita (postacute care – long-term care – frail senior – disability – dementia – polymorbidity).

VÝSLEDKY

Bylo vygenerováno 103 titulů ve formě přehledových článků, původních prací a studií, v užším výběru pak 57 příspěvků, které se zabývaly hodnocením některých vybraných aspektů u pacientů v následné a často také dlouhodobé péči.

Nejčastější cílová skupina

Z přehledu odborných příspěvků je zřejmé, že větší pozornost v hodnocení některých parametrů geriatrických pacientů byla věnována pacientům v dlouhodobé péči, tedy klientům různých sociálních zařízení, případně pacientům v geriatrických ambulancích.

Nejčastěji sledované parametry

Nejčastějším předmětem zájmu byly geriatrické syndromy (imobilita, pády, inkontinence, kognitivní deficity), dále farmakoterapie, malnutrice, resp. hodnocení stavu výživy, řada příspěvků se zabývala kvalitou života seniorů v rezidenčních zařízeních, výskytem deprese či paliativní péčí v závěru života. Mnoho autorů se shoduje na tom, že včasná detekce geriatrických syndromů umožňuje plánovat a uskutečňovat komplexní management zdravotně-sociální péče o geriatrické pacienty.(10) Odborná veřejnost chápe nárůst prevalence geriatrických syndromů, a především kognitivních poruch jako zásadní problém, jelikož počet pacientů s kognitivním deficitem v institucích významně narůstá. Dokazuje to například původní práce/studie autorského kolektivu Vaňková, Hradcová, Jedlinská, Holmerová s názvem Prevalence kognitivních poruch v pobytových zařízeních pro seniory v ČR – nárůst mezi lety 2007 a 2013, z níž vyplývá, že výskyt demence u cílové skupiny pacientů narostl za 6 let téměř o 50 %.(9) Zvláštní pozornost je věnována v řadě příspěvků syndromu frailty, například původní práce autorského kolektivu Vágnerová, Topinková Posouzení výživového stavu v komplexní diagnostice a managementu geriatrické křehkosti prokazuje úzkou souvislost mezi malnutricí a syndromem frailty za využití užitečných screeningových nástrojů v rámci komplexního geriatrického hodnocení (CGA), jako je ADL , SPPB, MMSE a MNA.(11)

Hodnoticí nástroje a jejich ověření v praxi

Souhrnně lze říci, že většina provedených studií využila k testování standardizované škály a dotazníky vycházející z principů CGA (Komplexní geriatrické hodnocení), některé práce hodnotily souběžně též využitelnost některých nástrojů pro hodnocení v praxi – například v roce 2009 byla zpracována studie s názvem Komplexní hodnocení seniorů v zařízeních dlouhodobé péče, která posuzovala zdravotní stav seniorů hospitalizovaných v léčebnách dlouhodobě nemocných pomocí standardizovaného hodnoticího nástroje RAI LTCF verze 09 (Resident Assessment Instrument for Long Term Care Facility). Ten představuje redukovanou formu CGA. Výsledky studie potvrdily, že minimalizovaná standardizovaná forma inter-RAI LTCF je vhodným nástrojem pro posuzování pacientů v ústavních zařízeních dlouhodobé péče, který mohou využívat pracovníci různých klinických odborností – lékaři, sestry, fyzioterapeuti a sociální pracovníci.(6) K hodnocení kvality života pacientů s demencí hospitalizovaných na lůžkách následné péče byla například využita a zároveň hodnocena použitelnost české verze škály QUALID, jak dokazuje původní práce autorů Bužgová, Stolička s názvem Využití škály QUALID k hodnocení kvality života u pacientů v pozdní fázi demence v ČR.(12) Hodnocením disability se zabývá pilotní studie s dotazníkem WHODAS 2,0 u ambulantních geriatrických pacientů (studie WHODAS-GERI), která proběhla v roce 2020 v ČR za spolupráce ÚZIS ČR, Kliniky rehabilitačního lékařství VFN a která prokázala dobrou využitelnost tohoto dotazníku pro hodnocení disability geriatrických pacientů.(13)

Komplexní pohled na pacienty v následné a dlouhodobé péči

Nejucelenější a nejkomplexnější pohled na stav pacientů v následné a dlouhodobé péči podávají dvě práce. Jde o studii DEMDATA: The Austrian-Czech institutional long term care project – two-centre cross sectional study kolektivu autorů Auer, Linsmayer, Beránková, Pascher, Firlinger, Prischl, Ratajczak, Span, Holmerová, která hodnotila v letech 2016–2018 stav pacientů v rakouských a českých domovech pro seniory. Sledovanými parametry u pacientů byly zdravotní stav, kognice, mobilita, výživa, symptomy chování, přítomnost a intenzita bolesti, poruchy chování a farmakoterapie.(14,15,16) Druhou publikovanou prací byla již zmiňovaná studie Komplexní hodnocení seniorů v zařízeních dlouhodobé péče, prováděná na lůžkách následné péče za využití hodnoticího nástroje interRAI-LTCF.(6)

ZÁVĚRY

Na základě analýzy přehledu dostupných českých pramenů lze říci, že poznatky týkající se stavu pacientů na lůžkách následné a dlouhodobé péče jsou poměrně dobře zprostředkovány zejména formou přehledových článků a studií. Převládají však práce zaměřené pouze na určité konkrétní zdravotní či psychosociální problémy. U komplexnějších pohledů jsou pak většinou zájmovou skupinou převážně pacienti – rezidenti sociálních zařízení typu domovů pro seniory. V prozkoumané literatuře chybí komplexnější zhodnocení stavu pacientů na lůžkách následné péče, která je v mnoha faktorech specifická a odlišná od péče dlouhodobé.

Vzhledem k faktu, že právě spektrum pacientů hospitalizovaných na lůžkách následné péče a spektrum jejich potřeb se v posledním desetiletí výrazně změnilo, jeví se do budoucna jako žádoucí se touto oblastí zabývat a poskytnout reálný a ucelený obraz o jejich celkovém fyzickém, psychickém a funkčním stavu, ze kterého vyplývají jiné nároky na léčbu a na ošetřovatelskou a psychosociální péči, než tomu bylo v minulosti.

MUDr. Martina Nováková

Promovala na 1. lékařské fakultě Univerzity Karlovy, atestovala z vnitřního lékařství v roce 1995 a v roce 2000, atestaci z geriatrie složila v roce 2011. V období 1992 až 2012 pracovala na Interní klinice Fakultní nemocnice Motol, kde se věnovala především angiologii a konziliární činnosti. Od dubna 2012 je primářkou Centra následné péče ve FN Motol. Podílí se na výuce geriatrie v rámci 2. LF UK, od roku 2020 studuje postgraduálně doktorský program Longevity studies na Fakultě humanitních studií UK. Je místopředsedkyní výboru České gerontologické a geriatrické společnosti se zaměřením na následnou a dlouhodobou péči.

Korespondenční adresa:
MUDr. Martina Nováková
Centrum následné péče
Fakultní nemocnice Motol
V Úvalu 84, Praha 5, 150 00
e-mail: martina.novakova@fnmotol.cz

Geri a Gero 2023; 12(2): 55–58