7 – Mikronutrienty (vitamin D, vitamin K, I, Fe, Ca, F), LC-PUFA

Česká verzia

Vyšlo v časopise: Čes-slov Pediat 2014; 69 (Suppl 1): 23-25.

Vitamin D (cholekalciferol) se podává preventivně jak dětem kojeným, tak kojencům živeným kojeneckou formulí od druhého týdne života v dávce 500 IU (1 kapka) denně v průběhu celého prvního roku, následně během zimních měsíců v druhém roce života.
Obsah jodu v mateřském mléce je nízký, u kojících matek je proto doporučeno užívání jodu 200 μg denně, pokud nekonzumují alespoň 2 porce mořských ryb týdně. Všechny kojenecké formule obohacují výrobci o jod.
PLDD by měl u kojenců v riziku (nedonošené děti, předčasné odstavení, nedostatečný příjem masozeleninových příkrmů, chronické onemocnění, výživa neupraveným kravským mlékem, alternativní výživa) pátrat po deficitu železa a doporučit zavedení potravin bohatých na železo do příkrmů.
Mateřské mléko zajištuje optimální příjem vápníku v prvních šesti měsících života. Doporučená dávka vápníku u starších kojenců a batolat je alespoň 500 mg/den (odpovídá asi 400 až 600 ml konzumovaného mléka dle obsahu vápníku v kojencké formuli nebo 280 g bílého jogurtu).
Vitamin K se podává donošeným i nedonošeným novorozencům jako prevence krvácení z nedostatku vitaminu K v novorozeneckém věku, zásadní změnou je zkrácení profylaxe v porovnání s předchozími doporučeními. Pokud je podán v porodnici vitamin K per os, musí být u výlučně kojených dětí podáván po porodu v dávce 1 mg týdně (1 gtt) do 12 týdnů věku. Kojenecké formule jsou fortifikovány vitaminem K a zajištují dostatečný preventivní účinek.
Rozhodnutí o suplementaci fluorem u dětí ve věku 6 měsíců – 3 roky závisí na koncentraci fluoru v pitné vodě, v dalším jídle, tekutinách a zubní pastě.
LC-PUFA jsou esenciální nenasycené mastné kyseliny, které mohou mít důležitý vliv na rozvoj mozku, sítnice a kognitivní funkce. Jejich vysokým zdrojem je mateřské mléko, všechny přípravky kojenecké výživy jsou fortifikované.

Vitamin D3 (cholekalciferol), tvořící se v kůži vlivem UV záření, je transformován na biologicky aktivní 1,25-dihydroxycholekalciferol. Produkce v kůži závisí na geografických oblastech a roční době. Nutričním zdrojem vitaminu D jsou ryby, přípravky náhradní kojenecké výživy fortifikované vitaminem D, vajíčka, maso, játra atd. Období doplňkové (komplementární) výživy (příkrmy) je spojeno s nedostatkem vitaminu D. Vitamin D hraje klíčovou roli v metabolismu vápníku a fosforu a je podstatný pro vývoj kostí. Protože vitamin D se tvoří principiálně v kůži po expozici slunečnímu záření, je poměrně obtížné určit denní dietní potřeby. Expozice organismu UV na 30 minut vede k vytvoření asi 10 µg (400 IU) za 1 den, což zhruba odpovídá doporučeným denním dávkám ve stravě. V našich podmínkách je doporučeno podávat vitamin D jak dětem kojeným, tak kojencům živeným náhradní kojeneckou výživou od druhého týdne života přídavek vitaminu v dávce 400–500 IU denně během celého prvního roku a během zimních měsíců v druhém roce života. Aktuálně není plně respektováno obohacování přípravků mléčné výživy pro kojence vitaminem D a děti pravděpodobně dostávají zbytečně velké dávky vitaminu D. Ze stejného důvodu je třeba při suplementaci vitaminem D také zohlednit i obsah vitaminu D v dalších zdrojích (potravinové doplňky). Dle evropských doporučení (EFSA) je za tolerovatelnou horní hranici denního příjmu vitaminu D považováno 1000 IU denně u kojenců a 2000 IU denně u dětí ve věku 1–10 let. Dle odborných stanovisek (ESPGHAN) je za dostatečnou hladinu 25-OH vitaminu D v séru považováno >50 nmol/l (20 ng/ml). Za těžký deficit se považuje hladina <25 nmol/l (10 ng/ml).

V Evropě se vyskytuje jen mírný nedostatek jodu, doporučená dávka u kojenců a batolat je 90 µg/den. Prevenci postižení mozku a hypothyreózy u kojených dětí představuje suplementace jodem v průběhu těhotenství a kojení, poněvadž mateřské mléko obsahuje malé množství jodu. Kojící matky by proto měly denně užívat asi 200 µg jodu/den, pokud pravidelně a dostatečně nekonzumují mořské ryby. Přípravky kojenecké výživy a potravinářské výrobky se obohacují jodem.
Nejbohatším zdrojem vápníku jsou mléko a mléčné výrobky. U plně kojených dětí mateřské mléko zajišťuje dostatečné množství vápníku asi do 6 měsíců věku. Nízký příjem vápníku může způsobit křivici, poruchy růstu a biochemické známky hyperparathyreózy. Doporučená dávka vápníku u kojenců a batolat je alespoň 500 mg/den.
Novorozenec má poměrně velké zásoby železa, ty postupně klesají až do 6. měsíce, poté zásoby závisí pouze na příjmu železa stravou v doplňkové výživě (příkrmy). Pokud bude mít matka nízké zásoby železa, novorozenec se také narodí s nedostatečnými zásobami. Fyziologické požadavky na příjem železa ve stravě v kojeneckém a batolecím věku se pohybují mezi 1–10 mg/den. Obsah železa v mateřském mléce je nízký, ale jeho biologická dostupnost je relativně vysoká (50 %). Pokud děti nemohu být kojeny, jsou živeny formulemi fortifikovanými železem (6–7 mg/l) ve formě ferosulfátu, který se velmi dobře vstřebává. WHO doporučila řešit problematiku nedostatku železa fortifikací mléčných přípravků, suplementací železa a zvýšeným příjmem potravin s vysokým obsahem železa.
Jako prevence krvácivé choroby se podává vitamin K, 1 mg i.m.(0,1 ml) u dětí nad 2500 g a 0,5 mg i.m. u dětí pod 2500 g mimo období poporodní adaptace (2.–6.hodina), specifická doporučení a postupy jsou uváděny pro nedonošené novorozence. Přípravky náhradní kojenecké mléčné výživy jsou fortifikovány K vitaminem tak, aby příjem vitaminu K převyšoval minimálni denní potřebu vitaminu K. Všechny u nás používané náhradní mléčné přípravky v tomto preventivním ohledu jsou fortifikovány dostatečně. Pokud je podán v porodnici vitamin K per os, musí být u výlučně kojených dětí podáván po porodu v dávce 1 mg týdně (1 gtt) do 12 týdnů věku.
Rozhodnutí o suplementaci fluoridem (NaF) u dětí ve věku 6 měsíců – 3 roky závisí na koncentraci fluoru v pitné vodě (nižší než 0,3 ppm), v dalším jídle, tekutinách a zubní pastě (viz tab. 3).
LC-PUFA (long chain polyunsaturated fatty acids, esenciální vícenenasycené mastné kyseliny s dlouhým řetězcem) jsou mastné kyseliny, kdy hlavním zdrojem je mateřské mléko, obsah je závislý na stravě matky. Dalším zdrojem je maso, rybí tuk, vajíčka, rostlinné oleje atd. Nejdůležitější jsou kyselina arachidonová (ARA) a kyselina dokosahexaenová (DHA). LC-PUFA se podílí na funkci sítnice, vývoji mozku a kognitivním rozvoji. Kojení plně zajištuje denní potřeby LC-PUFA pro kojence. Klinické studie jsou rozporuplné, zda děti živené přípravky náhradní kojenecké výživy obohacené o LC-PUFA vykazují zlepšení kognitivního a motorického vývoje, nebyla však publikována žádná studie, která by potvrdila jednoznačně negativní důsledky obohacení metabolity LC-PUFA. V přípravcích náhradní kojenecké výživy pro donošené novorozence jsou LC-PUFA obsaženy.

**Tab. 1. Doporučení pro suplementaci fluoridem.**

Zdroje

1. Mazurak VC, Lien V, Field CJ, Goruk SD, Pramuk K, Clandinin MT. Long-chain polyunsaturated fat supplementation in children with low docosahexaenic intakes alters immune phenotypes compared with placebo. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46: 570–579.

2. Nevoral J a kol. Výživa v dětském věku. Praha: H&H, 2003.

3. Udall J, Suskind RM. Recommended Diatary Allowances: Changing Concepts. In: Reifen R, Lerner A, Branski D, Heymans HS (eds). Pediatric Nutrition. Pediatr Adolesc Med Karger, 1998; 8: 1–11.

4. Delange F, et al. Physiopathology of iodine nutrition dutiny pregnancy, lactation and postnatal life. In: Berger H (ed). Vitamins and minerals in pregnancy and lactation. New York: Raven Press,1988.

5. Hanzl M. Prevence krvácení z nedostatku vitaminu K. Doporučený postup ČNEoS, 2009. www.neonatologie.cz, www.perinatologie.cz.

6. Aggarwal V, Seth A, Aneja S, et al. Role of calcium deficiency in development of nutritional rickets in Indian children: a case control study. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97: 3461–3466.

7. De-Regil LM, Suchdev PS, Vist GE, Walleser S, Peña-Rosas JP. Home fortification of foods with multiple micronutrient powders for health and nutrition in children under two years of age (Review). Evid Based Child Health 2013 Jan; 8 (1): 112–201.

8. Směrnice Komise 2006/141/ES ze dne 22. prosince 2006 o počáteční a pokračovací kojenecké výživě a o změně směrnice 1999/21/ES.

9. Shamah T, Villalpando S. The role of enriched foods in infant and child nutrition. Br J Nutr 2006; 96 (Suppl): S73–77.

10. Burianová I, Frühauf P, Paulova M, Zlatohlavková B. Mimořadné situace ve výživě novorozenců a kojenců. Nestlé Nutrition 2010: 11. ISBN 978-80-87290-01-9.

11. Braegger C, Campoy C, Colomb V, et al. Vitamin D in healthy European paediatric population. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2013; 56: 692–701.