Roboticky asistovaná Anderson-Hynesova pyeloplastika pro obstrukci pyeloureterální junkce u dětí

Súhrn

Hlavní stanovisko práce: Roboticky asistovaná pyeloplastika u dětí, s výjimkou velmi malých pacientů, u nichž jsme limitováni velikostí nástrojů a délkou anestezie, se stává preferovanou chirurgickou modalitou a novým standardem léčby obstrukce pyeloureterální junkce.

Cíl: Cílem práce je představit operační postup našeho pracoviště a funkční výsledky u dětských pacientů, kteří podstoupili roboticky asistovanou Anderson-Hynesovu pyelo-
plastiku pro obstrukci pyeloureterální junkce (PUJ) s využitím robotického systému. Soubor pacientů a metody: V naší institucionální databázi byly retrospektivně vyhodnoceny nálezy u pacientů ve věku ≤ 18 let, kteří podstoupili roboticky asistovanou pyeloplastiku (RALP) mezi březnem 2014 a květnem 2025. Byly hodnoceny demografické údaje, klinické a ultrazvukové (UZ) nálezy, výsledky diuretické MAG3 scintigrafie při indikaci k pyeloplastice, způsob drenáže ledviny, komplikace a pooperační výsledky. Výsledky: Do analýzy bylo zahrnuto 42 dětí. Medián věku byl 14 (rozmezí 5–18) let. Medián hmotnosti byl 54 (18,5–80) kg. Medián operačního času byl 121 (43–207) min a medián konzolového času 82 (34–157) min. DJ stent byl zaveden u 28 (64,3 %) pacientů a extrahován za medián 53 (36–630) dní. U 14 pacientů byla zvolena pyelostomie, která byla extrahována po mediánu 10,5 (8–14) dne. Medián doby hospitalizace byl 8 (5–17) dní. V době hodnocení souboru byli pacienti po operaci sledováni 21,5 (4–104) měsíců. Komplikace se vyskytly u 9 (21,4 %), přičemž závažné Clavien ≥ III byly u 4 (9,5 %) pacientů (2× obstrukce stentu, 1× dislokace stentu a 1× inkrustace stentu). U pacientů, u nichž byla zajištěna drenáž kalichopánvičkového systému (KPS) pyelostomií, nebyly žádné pooperační komplikace. Během pooperačního sledování nebyla zjištěna porucha drenáže KPS nebo zhoršení renálních funkcí. Úspěšnost RALP byla 100 %. Závěr: Naše zkušenosti ukazují výborné funkční výsledky RALP u dětí s přijatelnou mírou komplikací. Drenáž KPS pyelostomií snižuje počet pooperačních komplikací.

Klíčová slova:

pyeloplastika – obstrukce pyeloureterální junkce – dětská urologie – roboticky asistovaná

Úvod

Vrozená obstrukce pyeloureterální junkce (PUJ) je abnormalita definovaná jako nedostatečný odtok moči z ledvinné pánvičky do proximálního močovodu, vedoucí k dilataci dutého systému ledviny s možností poškození ledvinných funkcí. Jedná se o nejčastější příčinu dilatace kalichopánvičkového systému (KPS) u dětí [1]. Dnes je zlatým standardem resekční pyeloplastika s přerušením močovodu publikovaná Andersonem a Hynesem v roce 1949 jako otevřená operace [2]. První laparoskopická pyeloplastika byla publikována Schuesslerem et al v roce 1993 [3]. První roboticky asistovaná pyeloplastika (RALP –⁠ robot-assisted laparoscopic pyeloplasty) u dětí byla provedena v roce 2002 v Bostonu, USA [4,5]. RALP u dětí, podobně jako laparoskopická pyeloplastika, je spojena s kratší dobou hospitalizace a s menší spotřebou analgetik a menšími krevními ztrátami, avšak s delším operačním časem v porovnání s otevřenou operací [6]. RALP přináší zkrácení doby operace v porovnání s laparoskopií, při robotické operaci je provedení anastomózy jednodušší, což vede k preferenci této metody [7]. Další výhodou mohou být menší jizvy spojené s lepším kosmetickým efektem [8]. Tato práce si klade za cíl zhodnotit uplynulou dekádu provádění RALP u dětí na našem pracovišti, popsat vývoj techniky a dosažené výsledky.

 

Materiál a metody

V naší institucionální databázi byli retrospektivně vyhledáni pacienti ≤ 18 let, kteří podstoupili RALP mezi březnem 2014 a květnem 2025. K operaci byli indikováni pacienti s izolovanou dilatací KPS III.–IV. stupně definovanou podle Society for Fetal Urology a s poklesem relativní funkce ledviny (< 40 %), nebo s poklesem relativní funkce ledviny o 10 % v následném sledování, při jednoznačném průkazu obstrukce po podání furosemidu při MAG3 scintigrafii nebo bolestivé symptomatologii, lateralizované močové infekci, či litiáze [1].

U všech pacientů bylo provedeno standardizované UZ vyšetření uropoetického traktu a diuretická MAG3 scintigrafie.

CT urografie nebyla rutinně indikována. DJ stent před operací (prestenting) byl zaveden pouze v případě symptomatických hydronefróz s výraznými bolestmi nebo infekcemi.

Operace byly provedeny na robotickém operačním systému druhé generace da Vinci Si® do září 2016 (n=9), od července 2018 byly provedeny na novém systému čtvrté generace da Vinci Xi® (Intuitive Surgical, Inc.). Ve všech případech byl použit standardní multiportový přístup. Všechny operace byly provedeny transperitoneálně a vždy byla provedena pyeloplastika s přerušením močovodu dle Andersona a Hynese [2]. Resekce pánvičky byla zvolena dle míry dilatace pánvičky a anatomických poměrů zjištěných během operace. Výkony byly provedeny ve standardní poloze na boku se sklonem 45–60° (obr. 1). Kapnoperitoneum s tlakem 8 mmHg bylo založeno vždy otevřenou technikou dle Hassona, při níž je z malé laparotomie v medioklavikulární čáře asi 1–2 cm kraniálně od pupku vypreparován vstup pro kamerový port. U da Vinci Si® byl použit 12mm kamerový port, dva 8mm robotické troakary spolu s 12mm asistenčním portem. U da Vinci Xi® byly využity čtyři 8mm trokary a jeden 8mm asistenční port. U malých dětí do 10 let věku byly pro menší rozměry břicha použity pouze tři 8mm robotické troakary spolu s jedním 8mm asistenčním portem (obr. 2). K provedení anastomózy a uzavření pánvičky byly použity vstřebatelné monofilamentní stehy Monocryl® 6-0 nebo 5-0. Drenáž byla zajištěna DJ stentem, od roku 2022 pyelostomií, která byla zavedena extraperitoneálně 5mm troakarem v přední axilární čáře. Jako pyelostomie byla použita PVC kalibrovaná cévka (ureterosigmoidostomický katetr Coloplast) CH6 fixovaná Safil® Quick 6-0 k pánvičce (obr. 3 a 4). Pětimilimetrový trokar byl použit pouze pro zavedení pyelostomie, nikoliv pro robotické instrumentárium během vlastního výkonu. Peritoneum bylo vždy uzavřeno vstřebatelným stehem a drén do retroperitonea nebo do dutiny břišní nebyl standardně zaveden.

 

Po operaci je močový katetr obvykle odstraněn 2.–3. pooperační den, pyelostomie 9.–10. pooperační den. DJ stent je indikován k extrakci za 6–8 týdnů od operace. Sledování po operaci zahrnuje klinické kontroly na našem pracovišti spolu s UZ vyšetřením ledvin. Kontrolní MAG3 scintigrafii provádíme jen u pacientů s předoperačním poklesem relativní funkce ledviny < 40 %, nebo o 10 % při sledování vývoje dilatace, nebo pokud nedojde po operaci ke zmenšení dilatace KPS o 50 %. První kontrola je provedena po extrakci stentu nebo 3 měsíce po operaci. Další kontrola je provedena dle UZ nálezu za 3–6 měsíců. Pacienti jsou podle UZ nálezu, případně podle výsledku kontrolní MAG3 scintigrafie předáni do péče spádového nefrologa nebo urologa po min. 2 letech sledování.

Retrospektivně bylo provedeno vyhodnocení demografických údajů, anamnézy −⁠ symptomatologie, stupně dilatace KPS ledviny, relativní funkce ledviny, průkazu obstrukce PUJ.

Byly posouzeny pooperační komplikace ve vztahu k typu drenáže KPS. Z období pooperačního sledování byla zhodnocena symptomatologie, UZ a případně scintigrafické nálezy vč. doby sledování. Informace byly získány pouze z naší vlastní databáze.

 

Výsledky

V období od března 2014 do května 2025 bylo provedeno 42 RALP u pediatrických pacientů. Základní demografické charakteristiky souboru jsou shrnuty v tab. 1. Medián věku byl 14 (rozmezí 5–18) let a medián tělesné hmotnosti činil 54 (18,5–80) kg. Levostranné výkony byly provedeny u 25 (59,5 %) a pravostranné u 17 (40,5 %) pacientů. Předoperačně byla dilatace KPS III. stupně zjištěna u 19 (45,2 %) a dilatace IV. stupně u 23 (54,8 %) pacientů. Medián dilatace pánvičky (antero-posteriorní průměr) byl 26,5 (rozmezí 7–56) mm a medián tloušťky parenchymu byl 10 (rozmezí 4–17) mm. U 11 (26,2 %) pacientů byl zjištěn pokles funkce ledviny < 40 %, bolesti (nefralgie) byly přítomny před RALP u 16 (38 %) pacientů. U dalších pěti (11,9 %) pacientů byly přítomny infekce (obstrukční pyelonefritida), progrese dilatace byla zaznamenána u dvou (4,8 %) pacientů, litiáza u jednoho (2,4 %) pacienta.

 

Medián operačního času byl 121 (rozmezí 43–207) min a medián konzolového času činil 82 (34–157) min. Nejkratší operační čas byl zaznamenán u technicky jednoduchého výkonu u staršího dítěte bez anatomických variací a u zkušeného operačního týmu v pozdější fázi učební křivky. DJ stent byl zaveden u 28 (64,3 %) pacientů a extrahován po mediánu
53 (36–630) dní. U 14 pacientů byla zvolena pyelostomie, extrahovaná po mediánu 10,5 (8–14) dne. Medián délky hospitalizace byl 8 (5–17) dní. Komplikace se vyskytly u 9 (21,4 %) pacientů, přičemž závažné komplikace stupně Clavien ≥ III byly zaznamenány u 4 (9,5 %) pacientů –⁠ 2× obstrukce DJ stentu, 1× dislokace stentu a 1× inkrustace stentu. Medián doby sledování po operaci byl 21,5 (rozmezí 4–104) měsíce, přičemž u žádného pacienta nebyla zjištěna stenóza PUJ ani zhoršení renálních funkcí. Perioperační a pooperační výsledky vč. operačních časů, způsobu drenáže, komplikací a funkčních výsledků jsou shrnuty v tab. 2. Celková úspěšnost RALP dosáhla 100 %.

 

Diskuze

V posledních dvou dekádách se RALP etablovala jako preferovaná miniinvazivní rekonstrukční metoda vedle otevřené a laparoskopické Anderson-Hynesovy pyeloplastiky. V pediatrické populaci však její zavedení do širší praxe probíhalo pomaleji, zejména z důvodu technických limitů u malých dětí, vyšších nákladů a delší učební křivky. Výsledky naší práce potvrzují, že RALP je i v dětském věku bezpečnou a vysoce efektivní metodou léčby obstrukce PUJ.

Úspěšnost RALP v našem souboru byla 100 %, což je plně srovnatelné s výsledky publikovaných zahraničních souborů a metaanalýz, které uvádějí dlouhodobou úspěšnost mezi 94 a 99 % [6,9]. Metaanalýza Cundyho et al neprokázala signifikantní rozdíl v úspěšnosti mezi otevřenou, laparoskopickou a RALP u dětí, avšak robotický přístup byl spojen s kratší dobou hospitalizace, nižší krevní ztrátou a menší potřebou analgetizace ve srovnání s otevřeným výkonem [6]. Tyto závěry jsou v souladu s našimi výsledky, neboť během sledování nebyla zaznamenána restenóza PUJ ani zhoršení renálních funkcí.

Relativně větší délka hospitalizace v našem souboru oproti některým zahraničním pracím pravděpodobně souvisí s odlišnou organizací péče a specifiky provozu dětských oddělení.

Medián operačního času 121 min odpovídá hodnotám uváděným v literatuře, kde jsou u RALP u dětí popisovány operační časy nejčastěji v rozmezí 110–180 min v závislosti na věku dítěte, tělesné hmotnosti a zkušenosti pracoviště [9,10]. Významným aspektem naší série je skutečnost, že do roku 2018 byly výkony prováděny na starším robotickém systému da Vinci Si®, zatímco od roku 2018 byly operace realizovány na systému da Vinci Xi®. Starší platforma Si je spojena s méně flexibilním dockováním a horší ergonomií, což je v pediatrické populaci, vzhledem k omezenému operačnímu prostoru, zvláště limitující. Zavedení systému da Vinci Xi® vedlo na našem pracovišti ke zjednodušení portového rozložení (využití čtvrtého ramene), plynulejšímu průběhu výkonů a postupnému nárůstu počtu indikovaných pacientů. Podobné zkušenosti byly popsány i v zahraničních studiích, které dokumentují zkrácení operačního času a lepší technický komfort při použití platformy Xi ve srovnání se systémem Si [10].

Otázka věku a tělesné hmotnosti zůstává klíčovým faktorem při indikaci RALP u dětí. Medián věku našich pacientů byl 14 let, přičemž nejmladší dítě mělo 5 let. Tento konzervativnější indikační přístup odpovídá praxi většiny evropských pracovišť. Přestože jsou v literatuře popsány úspěšné RALP i u kojenců a dětí s hmotností < 15 kg, řada autorů upozorňuje na zvýšenou technickou náročnost výkonu, delší dobu anestezie a sporný přínos robota oproti otevřené operaci v této věkové skupině [9,11]. Naše zkušenosti potvrzují, že největší benefit RALP lze očekávat u starších a hmotnostně větších dětí, u nichž lze plně využít výhod robotické sutury a ergonomie.

Způsob pooperační drenáže zůstává předmětem diskuze. V našem souboru byl DJ stent použit u 64,3 % pacientů. Délka ponechání DJ stentu v našem souboru odpovídá historické praxi na pracovišti. Všechny závažné komplikace (Clavien  ≥ III) pozorované v tomto souboru byly spojeny právě se stentem. Od roku 2022 jsme u vybraných pacientů zavedli pyelostomii jako alternativní způsob drenáže. Literatura uvádí, že pyeloplastika s drenáží KPS vnitřní drenáží DJ stentem může být spojena s vyšším výskytem stent-related komplikací a nutností sekundárního výkonu k extrakci stentu, zatímco nestentované či pyelostomické postupy mohou tato rizika u pečlivě vybraných pacientů snížit [9,12]. Naše výsledky naznačují, že pyelostomie může představovat bezpečnou alternativu, která navíc eliminuje nutnost další intervence k extrakci stentu často v celkové anestezii. V budoucnu předpokládáme širší využití pyelostomie a případné zkrácení doby ponechání DJ stentu. K definitivním závěrům jsou však zapotřebí větší prospektivní studie.

Celková míra komplikací 21,4 % v našem souboru odpovídá údajům publikovaným v zahraničních pracích, kde se komplikace po RALP u dětí pohybují mezi 15 a 25 %, přičemž závažné komplikace jsou relativně vzácné [9,13]. Důležité je, že žádná z komplikací v našem souboru nevedla k trvalému poškození renální funkce operované ledviny.

V českém kontextu jsou publikovaná data o RALP u dětí zatím velmi omezená, naše pracoviště však prezentovalo několik sdělení na českých i evropských urologických konferencích [14,15]. Existuje však několik prací hodnotících laparoskopickou pyeloplastiku v dětské populaci, které popisují velmi dobré funkční výsledky a nízkou morbiditu. Sedláček et al publikovali zkušenosti s transmezokolickou laparoskopickou pyeloplastikou u dětí s vysokou úspěšností, avšak na menším souboru pacientů a v období, kdy robotická chirurgie v klinické praxi dosud nebyla běžně dostupná [16]. Podobně Kočvara et al potvrdili, že laparoskopická pyeloplastika představuje efektivní miniinvazivní alternativu k otevřené operaci [17]. Ve srovnání s těmito pracemi však RALP přináší technické zjednodušení rekonstrukční fáze výkonu a potenciálně kratší učební křivku, což může představovat jeden z faktorů dalšího rozvoje miniinvazivní chirurgie v dětské urologii v České republice.

Limitací této studie je její retrospektivní charakter a relativně malý počet pacientů operovaných v nižší věkové skupině. Dále není soubor RALP srovnán s kontrolní skupinou (otevřené či laparoskopické pyeloplastiky). Náš soubor také zahrnoval převážně starší děti a adolescenty, což odpovídá konzervativnějšímu indikačnímu přístupu. Studie neobsahuje ekonomickou analýzu nákladů RALP ve srovnání s jinými chirurgickými přístupy. Limitací může být také selektivní indikace kontrolní pooperační MAG3 scintigrafie, což však odpovídá běžné klinické praxi a doporučením některých pracovišť. Silnou stránkou je naopak dlouhé období sledování, které dokumentuje vývoj techniky, přechod mezi generacemi robotických systémů a výsledky běžné klinické praxe. Naše data podporují závěr, že RALP představuje u dětí, s výjimkou velmi malých pacientů, bezpečnou a vysoce efektivní metodu s potenciálem stát se preferovaným chirurgickým přístupem při léčbě obstrukce PUJ.

 

Závěr

Naše zkušenosti ukazují, že roboticky asistovaná Anderson-Hynesova pyeloplastika představuje u dětí bezpečnou a vysoce efektivní metodu léčby obstrukce PUJ. Výsledky jsou srovnatelné jak se zahraničními soubory, tak i s českými zkušenostmi s laparoskopickou pyeloplastikou. S výjimkou velmi malých pacientů lze RALP považovat za preferovaný miniinvazivní chirurgický přístup, zejména na pracovištích s dostatečnými zkušenostmi v robotické a dětské urologii.

 

Střet zájmů: Autoři prohlašují, že nemají žádný konflikt zájmů.

Prohlášení o podpoře: Zpracování tohoto článku nebylo podpořeno žádnou společností.