Udáva sa, že asi 80 % vašich pacientov prichádza s bolesťou chrbta a nosných kĺbov. Ktoré faktory sa podieľajú na chronifikácii a ako vzniká takzvaný zmiešaný typ bolesti?
Voľné nervové zakončenia sú všade, to znamená aj v oblasti okolo kĺbov, a často tak pacienti môžu zažívať bolesti, ktoré sú skutočne zmiešanej etiológie. To znamená, že nejde iba o degeneratívne postihnutie alebo chronický zápal tejto oblasti, ale nezriedka za nimi stojí neuropatická bolesť. Takže liečivá, ktoré používame, sú rôzneho účinku a pôsobia na rôzne cieľové štruktúry.
Prečo u niektorých pacientov dochádza k tomuto „sčítaniu bolesti“?
Pacienti majú rôzne prahy bolesti, rôzne copingové mechanizmy a kapacity. Niekto je citlivejší, niekto odolnejší. Je to dané výchovou, kultúrnym a sociálnym backgroundom, ale aj sebavedomím pacienta a jeho individuálnou odolnosťou. Vnímanie bolesti tak môže byť veľmi rozdielne.
Do akej miery stoja za chronickou bolesťou psychosomatické príčiny?
V poslednom čase narastá u pacientov podiel psychického komponentu. Môže to byť vplyvom stresových období posledných rokov. Ľudia zažívajú existenciálnu neistotu, pôsobí tu podprahový stres. To môže viesť k vyššiemu vnímaniu bolesti a emócií s ňou spojených. Inak povedané, ľudia sú krehkejší a senzitívnejší na mnoho vecí, nielen na bolesť.
Dnes sa veľa hovorí o role nervus vagus v súvislosti s traumou a psychickými bolesťami… Ako z pozície algeziológa vnímate metódy, ktoré „aktivujú“ tento nerv?
V algeziológii je to okrajová záležitosť. Stimulácia nervus vagus je intervenčný zákrok, ktorý sa robí výnimočne. Ani v zahraničnej literatúre nie je opisovaný v rámci štandardnej terapie bolesti akéhokoľvek druhu. Je to nerv, ktorý sa stimuluje napríklad pri liečbe rezistentných epilepsií. Ak teda hovoríme o intervenčných technikách, sú určené pre neurologicky chorých.
Aké postupy využívate tam, kde si pacient nevystačí so samoliečbou?
Problémom je, že mnohí pacienti neužívajú voľnopredajné lieky správne. Buď sa predávkovávajú, alebo s obavami z vedľajších účinkov berú dávky neúčinné. Aj v prípade týchto liečiv treba pacientovi poskytnúť inštrukcie, ako ich má užívať. Algeziológovia majú prehľad o všetkých druhoch analgetík, ich silách, dávkovaní, vedľajších účinkoch, a hlavne o vzájomných kombináciách a interakciách. Do spektra liekov, ktoré používame, patria aj psychofarmaká a ďalšie účinné látky indikované neurológmi a psychiatrami. Vhodnými kombináciami a optimálnym dávkovaním, čiže multimodálnym manažmentom možno docieliť požadovaný efekt.
Je lepšie začať monoterapiou, alebo kombináciou analgetík s rôznymi mechanizmami účinku?
Keď sa spoliehate na jeden prístup a očakávate od neho zázraky, obvykle to nefunguje optimálne. Vo svete medicíny neplatí, že ak nestačia dve tabletky, vezmete si ich šesť a zaberie to. Naším hlavným prístupom je teda optimalizácia farmakoterapie. Pri chronickej bolesti sa začína od slabších analgetík a postupne sa pristupuje k zvyšovaniu analgetickej nálože alebo potencie analgetík. Súčasne používame aj nefarmakologické metódy, napríklad cielenú intervenciu na ovplyvnenie bolesti v mieste vzniku.
Ktoré liečivá uprednostňujete a pri ktorých byť radšej zdržanlivý?
Záleží na tom, akého pôvodu je bolesť. Pri degeneratívnom ochorení pohybového aparátu sa používajú tie, ktoré majú dobrú účinnosť pri bolestiach kĺbov, keďže tieto látky sú dizajnované tak, aby fungovali v mieste kĺbovej výstelky. Pri neuropatickej bolesti, naopak, nepoužívame nesteroidné antiflogistiká, ale látky, ktoré účinkujú na úrovni nervovej membrány – často to bývajú antidepresíva alebo antiepileptiká. Výber konkrétnej skupiny vychádza z diagnózy, klinického vyšetrenia a skúseností lekára.
Kde by ste pri bolestiach pohybového aparátu indikovali metamizol?
Metamizol je zvláštna molekula. Jeho mechanizmus pôsobenia spočíva v tlmení zápalových mediátorov. Účinok je teda podobný antiflogistikám alebo paracetamolu a veľmi dobre pôsobí pri degeneratívnych ochoreniach pohybového aparátu. Samozrejme, nesmie sa nadužívať, maximálna dávka je 4 gramy za deň. Pozornosť treba venovať aj možným nežiaducim účinkom v podobe alergických či anafylaktických reakcií alebo útlmu kostnej drene u hematologických pacientov a chorých s poruchou imunity. V prípade bolestí pohybového aparátu a kĺbov by som však videl miesto metamizolu pri všetkých diagnózach. Využívame ho často ako ad hoc alebo SOS terapiu, pokiaľ pacienti nemajú dokonalú úľavu od bolesti pri chronicky užívaných analgetikách. Vhodný je aj ako úľavová terapia pri záťaži.
Ako sa staviate k užívaniu kortikosteroidov?
Sú síce účinné, ale potenciálne veľmi nebezpečné. My algeziológovia ich najčastejšie aplikujeme cielene do miest, kde pacient trpí chronickým zápalom, chronickým opuchom alebo oboma. Nie je vhodné ich užívať vo forme tabliet ako chronickú terapiu.
Je v algeziológii dôležitá včasná farmakoterapia? Dá sa pomocou nej predísť rozvoju neovplyvniteľnej bolesti?
Určite áno. Bolesť je fyziologický obranný mechanizmus a má trvať iba počas ohrozenia. Ak trvá dlhšie, organizmus si vytvára patologické reakcie a je k bolesti senzibilizovaný, čo nie je žiaduce. Správne a včasné stanovenie diagnózy a následný správny liečebný postup predstavujú najlepšiu stratégiu, ako predísť chronifikácii bolesti.
Kedy indikovať pacienta na operáciu, napríklad platničky? A čo všetko pri tom treba zvažovať?
Operácia chrbta je väčší zákrok, ktorý vyžaduje celkovú anestéziu a má mnoho rizík. Ak nie je absolútna indikácia na neurochirurgický výkon alebo operáciu na chrbtici, mal by lekár byť veľmi obozretný. Mať na pamäti, že chirurgický výkon sa nie vždy končí plným uzdravením, naopak, je tam pomerne vysoká pravdepodobnosť, že pacient bude mať ťažkosti alebo bolesti aj po ňom. Máme pacientov, ktorí potom dokonca majú bolesti väčšie.
Ak má pacient stratové symptómy, je neurochirurgický zákrok, samozrejme, nevyhnutný. Ostatné ťažkosti sa dajú zvládnuť konzervatívnejšími a šetrnejšími metódami a tie by mali mať vždy prednosť. Operácia je najagresívnejšia forma terapie a nie je správne zvoliť ju ako prvú metódu liečby bolesti.
Nie je však niekedy namieste preventívna operácia?
Chirurgická liečba je len jedna časť z liečebných metód, ktoré sú dostupné pre bolestivé stavy. Je však na pacientovi − dobre informovanom, pre čo sa rozhodne. Lekár by rozhodne nemal chorého desiť, že mu napríklad ochrnú končatiny, ak nepodstúpi operáciu. Tieto praktiky patria do rokov minulých a z môjho pohľadu sú nesprávne. Naopak, vhodné je, aby pacient požiadal o second opinion a potom sa rozhodol, ktorý variant zvolí.
Pri voľbe algeziologického postupu stratifikujete chorých podľa rizikovosti. Čo treba zohľadniť u tých viac rizikových?
Veľká rizikovosť je u pacientov, ktorí nemajú úplne dobré mechanizmy, ako si poradiť so stresovým stavom. Algeziológ to zisťuje pri vstupnom vyšetrení. Pátra, či dotyčný nemá psychiatrické ochorenie, či nie je úzkostný alebo depresívny. Práve títo pacienti by po neuvážených agresívnych výkonoch mohli trpieť viac než predtým. Na chirurgický výkon treba byť veľmi dobre psychicky pripravený.
Ako pacient profituje z multiodborového prístupu?
Myslím, že čokoľvek multimodálne, multidisciplinárne, keď sa odborníci dohodnú na optimálnej stratégii, znamená pre pacienta profit. Jeden konštatuje, že pacient je zle vedený a mal by mať rehabilitáciu, ďalší môže navrhnúť obstrek, psychológ zistí, že somatickej bolesti je minimum, ale pacient mal nedávno úmrtie v rodine a bude tam veľký podiel psychogénneho komponentu… Veľká časť takých ľudí od nás odchádza uzdravených napríklad len preto, že sa ich psychický stav zlepší po tom, čo sa dobre vyspia. Pri spánkovej deprivácii a chronickom strese totiž človek horšie znáša bolestivé stavy. Takže my vyšetrujeme a zohľadňujeme aj faktory, ktoré bolesť nespôsobujú, ale zhoršujú ju. Ak sa upravia ostatné komponenty celkového stavu, často sa výrazne zmierni aj bolesť.
Čo by ste odkázali kolegom na záver?
Je dôležité, aby algeziologická starostlivosť bola komplexná. Aby sa pacient neupínal na jednu metódu, ktorá práve prebieha virtuálnym prostredím a je vynášaná do nebies. Nemožno sa spoliehať ani na okamžitý efekt, nikdy nič nefunguje zázračne cez noc. A je vážne dôležité nechať si poradiť od špecialistov na túto problematiku.
MUDr. Andrea Skálová
redakcia proLékaře.cz
