Standardizace české verze The Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM‑ICUcz)

Súhrn

Úvod:
Incidence deliria v podmínkách intenzivní péče dosahuje 62 % a u nemocných s umělou plicní ventilací až 82 %. Delirium je však poddiagnostikované pro nepoužívání standardizovaných diagnostických nástrojů; v českém jazyce takový standardizovaný test není dosud k dispozici. Cílem studie bylo standardizovat českou verzi nejčastěji používaného standardizovaného testu v angličtině –  The Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM‑ICU). Soubory a metodika: Česká verze CAM‑ICU (CAM‑ICUcz) byla přeložena metodou „forward‑ backward translation“ a akceptována tvůrci originálního testu (http:/ / www.icudelirium.org/ docs/ CAM_ICU_training_Czech.pdf). Stanovení validity CAM‑ICUcz v detekci přítomnosti deliria oproti zlatému standardu –  expertnímu stanovení na základě mezinárodně uznávaných kritérií deliria dle diagnostického a statistického manuálu psychických nemocí (DSM IV) –  bylo provedeno u nemocných s: A. Akutní cévní mozkovou příhodou (aCMP) n = 80; B. Umělou plicní ventilací: n = 10; C. Demencí: n = 34; D. Depresí: n = 20; E. Schizofrenií: n = 22. Výsledky: Expertní hodnocení zaznamenalo epizodu deliria u 37 nemocných s aCMP (46,25 %). Test CAM‑ICU prokázal senzitivitu 97,3 % a specificitu testu 93,0 %. U všech tří nemocných s falešně pozitivním deliriem dle CAM‑ICUcz šlo o nemocné s těžkou formou globální nebo Wernickeovy afázie. Test byl proveditelný i v podmínkách umělé plicní ventilace, kde jsme zaznamenali delirium u 50 % nemocných a 100% shodu s expertním hodnocením. U žádného z nemocných s demencí, depresí nebo schizofrenií nebyla dle CAM‑ICUcz splněna kritéria deliria (100% specificita). Praktické použití testu prokázalo jeho krátké trvání (do 10 min) a použitelnost zdravotnickými pracovníky –  nespecialisty v neuropsychologickém testování u kriticky nemocných včetně umělé plicní ventilace. Závěr: CAM‑ICUcz je vhodný skríningový test pro detekci deliria v intenzivní péči.

Klíčová slova:
delirium – intenzivní péče – skríning

Práce byla vytvořena s podporou grantového projektu IGA MZČR č. NS10216-3/2009 a Výzkumného záměru MŠMT ČR MSM0021622404.

Autoři děkují MUDr. Hynku Sechovskému z Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. LF UK a VFN v Praze za spolupráci při vytvoření definitivní verze CAM-ICUcz.

Data uvedená v této práci byla prezentována na 23. slovenském a českém neurologickém sjezdu v Bratislavě ve dnech 27.–29. 11. 2009 a publikována formou abstraktu v Cesk Slov Neurol N 2009; 72/105 (Suppl 2): S22.

Úvod

Test hodnocení deliria v intenzivní péči (The Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit –  CAM‑ICU) byl vytvořen a standardizován skupinou z Vanderbilt University v Nashvillu (USA) pod vedením dr. Ely [1– 4]. Byl adaptován z dosud nejčastěji používaného standardizovaného nástroje pro detekci deliria odborníky mimo psychiatrii –  The Confusion Assessment Method (CAM) [5], vytvořeného dr. Inouye z Yale University, ta spolupracovala i na vývoji CAM‑ICU.

V českém jazyce neexistuje dosud žádný standardizovaný skríningový test použitelný k diagnostice deliria v podmínkách intenzivní péče.

Cílem práce bylo

• Vytvořit českou verzi CAM‑ICU akceptovanou tvůrci originálního testu v anglickém jazyce.
• Po zácviku provést validaci české verze CAM‑ICU (CAM‑ICUcz) vyšetřením souboru nemocných:
  
  • se stavy/ onemocněními, které diferenciálně diagnosticky napodobují delirium: demencí, depresí, schizofrenií,
  • s cévní mozkovou příhodou, hospitalizovaných na jednotce intenzivní péče pro ohrožení či poruchu vitálních funkcí a
  • se selháním ventilace (léčených umělou plicní ventilací).

K stanovení senzitivity, resp. specificity testu bylo u všech nemocných jako zlatý standard přítomnosti deliria použito hodnocení skupinou expertů na základě kritérií deliria dle diagnostického a statistického manuálu mentálních chorob Americké psychiatrické asociace (revidovaná verze IV z roku 2000) [6].

Soubor a metodika

A. ACE-R

Osmdesát nemocných s akutní cévní mozkovou příhodou (CMP) charakteru intracerebrálního hematomu (ICH) nebo mozkového infarktu ve věku 78 (medián), 37– 93 (rozptyl), 41 mužů a 39 žen, s tíží neurologického deficitu dle National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) ≥ 5. Hodnocení přítomnosti demence před CMP bylo provedeno pomocí skríningového dotazníkového testu Blessed Dementia Scale (BDS) [10]. Premorbidně šlo o pravděpodobnou demenci u 18 nemocných (22,5 %). Hodnocení přítomnosti afázie bylo provedeno prostřednictvím logopedického vyšetření logopedem- afaziologem, kvantifikace deficitu byla provedena 3. a 7. den pomocí škály MASTcz [11,12].

B. Umělá plicní ventilace

Deset nemocných s nutností umělé plicní ventilace (UPV) minimálně po dobu tří dnů ve věku 61,5 (medián), 26– 67 dnů (rozptyl), 9 mužů, 1 žena. Příčinou selhání ventilace bylo 4× plicní onemocnění, 2× kardiální onemocnění, 2× šlo o komplikaci chirurgického zákroku mimo nitrolební prostor, 1× šlo o polytrauma bez postižení mozku, 1× o sepsi bez jasného zdroje, 1× Guillainův‑Barréův syndrom; sepse byla přítomna v době selhání ventilace u čtyř nemocných.

C. Demence

Třicet čtyři nemocných s klinickou diagnózou demence (splňující diagnostická kritéria demence dle MKN- 10 a Diagnostického a statistického manuálu DSM- IV) [6,7] ve věku 71 (medián), 41– 84 (rozptyl) let, 17 mužů a 17 žen. Tíže kognitivního deficitu byla kvantifikována pomocí Adenbrookského kognitivního testu –  ACE-R [8,9]. Průměrná hodnota ACE-R byla 56 (medián), 4– 82 (rozptyl) bodů.

Etiologicky šlo o Alzheimerovu demenci (AD) u 14 nemocných; vaskulární demenci (VD) u sedmi nemocných, demence u Parkinsonovy nemoci u sedmi nemocných, u jednoho nemocného šlo o smíšenou demenci (AD + VD), frontotemporální demenci a progresivní supranukleárníobrnu.

D. Deprese

Dvacet nemocných, akutně přijímaných k hospitalizaci pro rozvoj depresivní epizody v rámci depresivní poruchy (splňující diagnostická kritéria dle 10. revize Mezinárodní klasifikace nemocí deprese) ve věku 57 (medián), 22– 80 (rozptyl) let, 10 mužů a 10 žen.

E. Schizofrenie

Dvacet dva nemocných, akutně přijímaných k hospitalizaci pro akutní exacerbaci schizofrenního onemocnění (dle kritérií MKN‑ 10) [7] ve věku 29,5 (medián), 18– 63 (rozptyl) let, 10 mužů a 12 žen.

Test CAM‑ICUcz

Hodnocení deliria je dvoustupňové: prvním krokem je hodnocení stupně vigility (bdělosti) a agitovanosti pomocí validované škály The Richmond Agitation and Sedation Scale (tab. 1) [3,4]. Jde o jednoduchou 10stupňovou škálu hodnotící úroveň vigility (bdělosti) –  tedy kvantitativní složku vědomí, a úroveň psychomotorické aktivity, resp. sedace (pacienti v intenzivní péči jsou prakticky obligátně tlumeni sedativně působícími farmaky). Fyziologická úroveň je skórována stupněm „0“, hodnoty se znaménkem + (1– 4) představují hyperaktivitu (agitovanost) a typicky se nacházejí u hyperaktivní formy deliria. Snížení vigility je hodnoceno pěti stupni se znaménkem – ; stupně 1– 3 odpovídají somnolenci různého stupně, pacient reaguje na slovní podnět a lze jej potenciálně dále testovat na přítomnost deliria. Stupeň – 4 (otevření očí či pohyb na fyzický kontakt) a – 5 (bez reakce na fyzický kontakt) odpovídají hlubší poruše vědomí (sopor –  kóma) a pacienta nelze dále testovat na přítomnost deliria.

U sedovaných nemocných (zejména nemocných na umělé plicní ventilaci, kteří jsou prakticky vždy sedováni) je důležité načasování vyšetření a snížení sedace v období 1– 2 hod před testováním, pokud to umožňuje stav nemocného.

Druhým krokem testu CAM‑ICU je hodnocení vlastní přítomnosti deliria. Vychází z kritérií deliria dle Americké psychiatrické asociace [6] a je konstruován tak, že pozitivita deliria je podmíněna přítomností rychlého nástupu změny vědomí a/ nebo jeho fluktuací (znak 1), přítomností poruchy pozornosti (znak 2) a dále buďto přítomností poruchy myšlení (znak 3), nebo změněnou aktuální úroveň vigility a psychomotorické aktivity odpovídající hodnotě RASS jiné než 0 (znak 4) (tab. 2). V tab. 3 je pracovní zápis testu CAM‑ICUcz.

Test CAM‑ICU je konstruován a následně validován pro použití lékařem i sestrou u pacientů v podmínkách intenzivní péče včetně nemocných na umělé plicní ventilaci, kteří často nejsou schopni verbální komunikace. Jednoduchost a krátkost testu (po zácviku 5– 10 min) umožňuje kontinuální monitorování pacienta pomocí opakovaného testování (doporučená frekvence je 2– 3krát během 24 hod, tedy v intervalech 8– 12 hod), což zvýší senzitivitu testu zejména s ohledem na záchyt fluktuace vědomí, chování a psychického stavu.

Pozitivita 1. znaku –  Rychlý nástup změny vědomí nebo jeho kolísavý průběh –  je dán buďto změnou stavu kvality vědomí se souvisejícími změnami chování a psychického stavu oproti výchozímu stavu (tzv. základnímu stavu vědomí), nebo jeho kolísáním v časovém intervalu od minulého hodnocení. Změna je hodnocena oproti výchozímu stavu („základní stav vědomí“) na začátku sledování. U pacientů hospitalizovaných na jednotce intenzivní péče (JIP) je nutné často výchozí stav vědomí zjišťovat retrospektivně ze všech dostupných zdrojů. Pokud nejsou informace dostupné, řídíme se předpokladem, že u pacienta do 65 let bez anamnézy neurokognitivního onemocnění odpovídá výchozí stav hodnotám RASS = 0 a Glasgowské škály kómat (GCS) = 15. V rámci hodnocení změny či fluktuace hodnotíme nejen úroveň vědomí hodnocenou škálami jako RASS nebo GCS, ale i chování a psychický stav pacienta. Výchozí stav vědomí může být trvale změněn onemocněním, které je příčinou přijetí na JIP (například cévní mozkovou příhodou nebo kraniocerebrálním traumatem) a pak považujeme za základní stav vědomí tento změněný stav. Při opakovaném hodnocení pak používáme stále stejný výchozí stav vědomí jako východisko k hodnocení jeho změny. Změnu způsobenou akutním onemocnění je však obtížné při prvním hodnocení odlišit od změny způsobené případným rozvojem deliria, a proto je lépe při hodnocení znaku 1 použít kritérium fluktuace.

Ke zhodnocení přítomnosti poruchy pozornosti (znak 2) se používá sluchová a/ nebo zraková verze tzv. Attention Screening Examination (ASE) (tab. 4). Začíná se sluchovou verzí, která spočívá v identifikaci hlásky A v sérii deseti postupně předčítaných hlásek pomocí stisku ruky. Maximum dosažených bodů je 10, za abnormální je považováno skóre < 8. Pokud pacient není schopen absolvovat sluchovou verzi (např. porucha sluchu) nebo je výsledek nejednoznačný, pokračuje se zrakovou verzí ASE. K jejímu provedení jsou k dispozici dvě standardní sady deseti obrázků (sada A a B), které se při opakování testu střídají. Pacientovi je předloženo pět náhodně vybraných obrázků použité sady s výzvou, aby si je zapamatoval, a následně je jeho úkolem je identifikovat v kompletní sadě deseti obrázků (abnormální je skóre < 8 z 10 možných bodů).

Přítomnost poruchy myšlení (znak 3) je zjišťována dvěma kroky: sérií čtyř jednoduchých otázek a odpovědí typu ano/ ne (k dispozici jsou dvě sady A a B, které se při opakování střídají) –  3A, a jednoduchým příkazem, kdy pacient je vyzván, aby zopakoval to, co mu předvede vyšetřující –  vztyčení dvou prstů jedné ruky –  a poté zopakování téhož druhou rukou (nebo –  pokud je porucha hybnosti druhostranné končetiny –  vztyčení jednoho prstu navíc na téže ruce) –  3B. Sčítá se skóre z obou kroků, maximum je 4 + 1 = 5 bodů, abnormální je < 4 z 5 možných bodů).

Přítomnost poruchy vigility a psychomotorické aktivity (znak 4) je dána hodnotou aktuálního RASS skóre jinou než 0.

Hodnocení přítomnosti deliria

Přítomnost deliria byla u všech nemocných vyšetřena jednak skupinou expertů (neurolog, psychiatr, psycholog, logoped) a jednak pomocí testu CAM‑ICU (vyšetření prováděl psycholog, logoped nebo neurolog). Expertní hodnocení proběhlo na základě zhodnocení aktuálního klinického stavu a veškeré dostupné dokumentace (dekurzy, vyhodnocení stavu nemocného a jeho změn ošetřujícím lékařem a sestrou) a konsenzu celé expertní skupiny, vždy v intervalu 24 hod. Test CAM‑ICU byl vyhodnocen psychologem, logopedem nebo neurologem, rovněž v intervalu 24 hod, a to zaslepeně k výsledku hodnocení expertní skupiny. Před zahájením studie předcházela 3měsíční epizoda, kdy se testující investigátoři nejprve seznámili s testem teoreticky a podíleli se rovněž na vytvoření jeho české verze. Následně pak vyšetřili každý zkušebně minimálně pět nemocných a poté bylo deset nemocných vyšetřeno vždy zaslepeně dvěma investigátory a výsledky porovnány. Vyšetřování nemocných zařazených do studie bylo zahájeno po dosažení shody v hodnocení jednotlivými investigátory.

Skupina nemocných s demencí, depresí a schizofrenií byla vyšetřena jednorázově se zhodnocením 24hodinového intervalu. Skupina nemocných na umělé plicní ventilaci byla hodnocena ve 24hodinových intervalech ve třech po sobě následujících dnech. Skupina nemocných s CMP byla hodnocena prvních sedm dnů od přijetí na jednotku intenzivní péče nebo iktovou jednotku a zařazení do studie. Pokud byly poslední dva dny bez deliria, bylo sledování ukončeno, v opačném případě bylo ve sledování pokračováno až do zjištění dvou po sobě následujících dnů bez deliria.

Výsledek testu CAM‑ICU byl porovnán s výsledkem expertního hodnocení (které bylo použito jako zlatý standard) a vyjádřen jako senzitivita a specificita testu.

Výsledky

Autoři provedli český překlad anglické verze CAM‑ICU metodou forward- back­ward translation (test přeložen do češtiny a nezávislým překladatelem zpět do angličtiny, obě verze byly porovnány, rozdíly konzultovány s dr. Ely a definitivní česká verze byla umístěna na webových stránkách ICU Delirium and Cognitive Impairment Study Group (www.ICUdelirium.org). První česká verze byla vytvořena v roce 2005 dr. Sechovským, revidovaná verze z r. 2009 byla upravena ve spolupráci s brněnskou skupinou (http:/ / www.icudelirium.org/ docs/ CAM_ICU_training_Czech.pdf) [13].

Cévní mozková příhoda

Expertní hodnocení zaznamenalo epizodu deliria u 37 nemocných (46,25 %). Průměrná doba trvání deliria byla 5 (medián), 1– 28 (rozptyl) dnů. Distribuce výskytu deliria v čase je vyjádřena v grafu 1. Delirium se rozvinulo během 1.– 4. dne od vzniku CMP, u 25 nemocných nastalo během prvních 24 hod od vzniku CMP (67,6 %).

Z celkového počtu 222 dnů s deliriem bylo 99 dnů hodnoceno jako hypoaktivní forma deliria (44,6 %), 47 dnů jako forma hyperaktivní (21,2 %) a 76 jako forma smíšená (tj. během 24 hod se vystřídaly projevy hypo‑ a hyperaktivní formy –  34,2 %). U 6 nemocných (16,2 % pacientů s deliriem) šlo o čistě hypoaktivní formu deliria, u 4 nemocných (10,8 %) o čistě hyperaktivní formu deliria.

Přítomnost pravděpodobné demence před CMP byla zaznamenána pomocí BDS u 22,5 % nemocných s CMP, ani u jednoho však nedošlo k nesouladu mezi expertním hodnocením přítomnosti deliria a výsledkem CAM‑ICU.

Afázie byla přítomna u 33 nemocných (41,2 %) s CMP.

Test CAM‑ICU zachytil výskyt deliria u 36 z 37 nemocných s deliriem, stanoveným expertním hodnocením, což odpovídá senzitivitě 97,3 %.

Test CAM‑ICU vykázal normální výsledek testu u 40 z 43 nemocných bez přítomnosti deliria dle expertního hodnocení, což odpovídá specificitě testu 93,0 %.

Neshody mezi CAM‑ICU a expertním hodnocením

U jednoho nemocného byl test CAM‑ICU falešně negativní (pac. č. 66). Šlo o nemocného, který měl výrazné kolísání stavu vědomí a chování s porušeným rytmem spánku a bdění, psychomotorickým neklidem a dezorientací v nočních hodinách. Při hodnocení CAM‑ICU standardně v dopoledních hodinách (event. při výrazné somnolenci v hodinách odpoledních) však pacient nesplnil kritérium abnormality ve znaku 2 (hodnocení poruchy pozornosti –  výsledky testu ASE byly normální).

U třech nemocných byl test CAM‑ICU falešně pozitivní. U všech šlo o pacienty s lézí levé dominantní hemisféry manifestující se globální nebo Wernickeovou afázií se skóre MASTcz < 20 (3. i 7. den). U všech třech nemocných byla splněna kritéria pozitivity znaku 2 (porucha pozornosti) a znaku 3 (porucha myšlení), i když vzhledem k afázii nebylo možno rozlišit podíl poruchy porozumění na abnormálním výsledku testu. Kritérium pozitivního znaku 1 (náhlá změna stavu nebo jeho kolísání) bylo splněno pouze v den 1, kdy nemocní vesměs byli neklidní, úzkostní, snažili se opouštět lůžko, od 2. dne již kritérium pozitivity znaku 1 splněno nebylo.

Umělá plicní ventilace

Pozitivitu testu CAM‑ICUcz jsme zaznamenali u šesti nemocných (60 %). Shoda s expertním hodnocením přítomnosti deliria byla 100 % (tedy senzitivita i specificita byly 100 %). Vyšetření bylo proveditelné u všech testovaných pacientů, pokud byla míra sedace v době testování snížena na minimum.

Demence, deprese, schizofrenie

Pozitivitu testu CAM‑ICU jsme u celkem 76 pacientů s těmito diagnózami nezaznamenali, což představuje specificitu testu 100 %. V tab. 5 jsou shrnuty výsledky hodnocení jednotlivých znaků testu v této podskupině nemocných. Znak 1 (Změna či kolísání stavu) byl pozitivní u ně­kte­rých pacientů se schizofrenií a depresí, znak 2 (Porucha pozornosti) a 3 (Porucha myšlení) byly naproti tomu pozitivní v převážné většině u nemocných s demencí.

Trvání a proveditelnost testu

Praktické zkušenosti s aplikací CAM‑ICUcz potvrdily, že test může po předchozím zácviku administrovat zdravotnický pracovník s lékařským i nelékařským vzděláním bez erudice v neuropsychologickém testování. Jde relativně krátký test trvající obvykle 5, maximálně 10 minut. Pokud jsou splněna kritéria proveditelnosti testu (absence hlubší kvantitativní poruchy vědomí a možnost jednoduché komunikace), je použitelný i u kriticky nemocných včetně pacientů na umělé plicní ventilaci.

Diskuze

Prospektivní studie ukázaly, že incidence deliria v intenzivní péči dosahuje až 62 % a u mechanicky ventilovaných pacientů až 82 % [14,15]. Delirium je nezávislým prediktorem delšího pobytu v nemocnici a zvýšené 6měsíční mortality [15]. Ekonomicky přináší delirium zvýšení nákladů na intenzivní péči o 37 %, celkovou nemocniční péči o 31 % a představuje významný nárůst zátěže zdravotnických pracovníků [16,17]. Je spojeno s poruchami chování, které interferují s léčbou: agitovanost, odmítání léčby, nemožnost rehabilitace, pády, fraktury. Asi nejzávažnější je agitovanost, která může vést k poranění nejen pacienta, ale i ošetřujícího personálu, pro nějž navíc představuje tato situace zvýšenou emocionální zátěž. Klinický význam stanovení deliria spočívá i v tom, že je často známkou dosud nedetekovaného onemocnění či poruchy („kanárek v uhelném dole“) [18].

V současnosti je věnována velká pozornost vytváření a standardizaci nástrojů pro detekci deliria v prostředí intenzivní péče. Mezi nejlépe validované a nejvíce rozšířené testy patří CAM‑ICU a dále the Intensive Care Delirium Screening Check­list (ICDSCH) [19]. ICDSCH je poněkud náročnější, má vysokou senzitivitu (99 %), avšak o něco nižší specificitu (64 %). Porovnání obou metod však ukázalo vysokou shodu obou metod (kappa koeficient kolem 0,80) [20], což nepřímo favorizuje jednodušší CAM‑ICU.

Nejnovější reprezentativní průzkum mezi profesionály v oblasti intenzivní péče, publikovaný v roce 2009 [21], ukázal, že většina z nich považuje problematiku deliria za prioritní a je přesvědčena, že tato entita je poddiagnostikována (86 % oslovených odborníků). Je však s podivem, jak málo je toto povědomí přenášeno do klinické praxe. Mírná většina (59 %) provádí pravidelně určitou formu skríningu zaměřeného na detekci deliria u pacientů v intenzivní péči, avšak pouze 33 % používá specifický nástroj pro detekci deliria v podmínkách intenzivní péče (i když jde o zlepšení oproti předchozímu průzkumu publikovaného v roce 2004 [22], kdy to bylo pouze 12 %).

Mezi stavy, které je nutné diferencovat oproti deliriu, patří zejména demence, psychóza a deprese. Naše výsledky ukázaly, že CAM‑ICU má vynikající specificitu oproti těmto stavům: ani u jednoho ze 76 vyšetřených nemocných s jednou z těchto diagnóz nebyla splněna kritéria deliria (tedy specificita testu byla 100 %). Existují samozřejmě situace, kdy bude diferenciace mezi deliriem a těmito stavy obtížná. Je to zejména koincidence deliria s další poruchou, což padá zejména v úvahu u demence, která je dle dosavadních poznatků jedním z významných a častých rizikových faktorů deliria [23– 25]. V našem souboru nemocných s CMP jsme pravděpodobnou demenci pomocí skríningové metody Blessed dementia scale zaznamenali u 22,5 % nemocných s CMP, ani u jednoho však nedošlo k nesouladu mezi expertním hodnocením a výsledkem CAM‑ICU.

Nejvýznamnější překážkou hodnocení přítomnosti deliria pomocí CAM‑ICU (ale i hodnocení dalších kognitivních funkcí) představuje afázie. U tří pacientů s těžkým stupněm globální nebo Wernickeovy afázie s těžkou poruchou porozumění nebylo možné rozlišit, zda porucha pozornosti a myšlení je způsobena deliriem nebo afázií. U tří pacientů byla navíc splněna pozitivita znaku 1, kdy během prvních 24 hod došlo i ke kolísání stavu vědomí a chování –  tito pacienti byli úzkostní, často i mírně agitovaní, tyto projevy výrazně kolísaly a do 24 hod ustoupily. Domníváme se, že v těchto případech jde spíše o situačně navozenou alterací psychického stavu, potencovanou ztrátou symbolické komunikace. Tento výskyt úzkosti, neklidu a poruch chování u Wernickeovy afázie je popisován i v logopedické literatuře [26– 28], můžeme spekulovat i o možném podílu ložiskové léze v temporálním laloku dominantní hemisféry.

Případ falešně negativního hodnocení deliria pomocí CAM‑ICU u jednoho nemocného dobře ilustruje další problém diagnostiky deliria, který je i příčinou poddiagnostikování v klinické praxi, a těmi jsou kolísání symptomatiky deliria (jako klíčového symptomu deliria) a jeho záchyt.

Doporučený interval hodnocení CAM‑ICU je 8 hod, což má i praktickou výhodu, neboť odpovídá délce směny sestry JIP. My jsme hodnotili vzhledem k organizační a časové náročnosti (bylo nutné zachovat kontinuitu hodnocení jedním investigátorem u každého pacienta), avšak při hodnocení znaku 1 jsme brali v úvahu průběh stavu pacienta uplynulých 24 hod. Při tomto způsobu hodnocení zůstala senzitivita testu velmi vysoká, až na jeden případ, kdy byl pacient opakovaně hodnocen v době, kdy byly symptomy deliria minimální, a nebyla tak splněna pozitivita znaku 2 a 3. V klinické praxi, zejména pokud bude k dispozici dostatek vyškoleních intenzivistických sester, je možno hodnocení v 8hodinových intervalech doporučit.

V běžné klinické praxi bez použití standardizovaného nástroje na diagnostiku deliria lze předpokládat, že detekci unikají i případy hyperaktivního deliria (manifestujícího se v nočních hodinách), pokud nefunguje dobře systém předávání informací o stavu pacienta a komplexní hodnocení stavu pacienta. Zejména však pozornosti unikají případy čistě či převážně hypoaktivní formy deliria, která v klinické praxi převládá –  v našem souboru nemocných s CMP tvořil podíl dnů s čistě hyperaktivní formou deliria 21,2 % všech dnů s deliriem a čistě hyperaktivní forma deliria se vyskytla pouze u čtyř nemocných (10,8 %).

Posledním metodologickým problémem, na který jsme narazili, je hodnocení stavu vědomí v případě farmakologické sedace, zejména pak u pacientů na umělé plicní ventilaci. Pokud jde o pooperační stavy, tak je třeba vyčkat odeznění vlivu sedace. U pacientů s hyperaktivní formou deliria vyžadující nutnost farmakologické sedace může sice následně dojít k překrytí ně­kte­rých symptomů deliria, což však z hlediska diagnózy deliria již nevadí. Pro zhodnocení přetrvávání deliria, a tedy i nutnosti sedace začíná řada intenzivistických pracovišť používat standardní protokol sedace, jehož součástí jsou i pravidelné epizody pokusného odtlumení („daily sedation cessation“, „spontaneous awakening trials“), během kterých je optimální testovat pacienta na přítomnost deliria.

Závěrem lze shrnout:

CAM‑ICU je diagnostický test zaměřený na přítomnost deliria, který je použitelný u nemocných léčených v podmínkách intenzivní péče včetně nemocných na umělé plicní ventilaci.

Jde o test relativně krátký (s dobou provedení obvykle do 5, maximálně 10 min) a určený pro zdravotnické pracovníky, kteří nejsou specialisty v neuropsychologickém testování (včetně zaškolených zdravotních sester).

Validovaná česká verze (CAM‑ICUcz) má vysokou senzitivitu i specificitu jak ve srovnání s expertním hodnocením, tak v diferenciaci oproti demenci, depresi a schizofrenii.

Kvalitní detekce přítomnosti deliria je základem jak dalšího výzkumu zvláště rizikových faktorů deliria, tak v praxi zejména postupů vedoucích k vyloučení ovlivnitelných rizikových faktorů, a v budoucnu i hodnocení efektivity léčebných postupů [29].

prof. MUDr. Josef Bednařík, CSc.
Neurologická klinika LF MU a FN Brno
Jihlavská 20
625 00 Brno
e-mail: jbednar@fnbrno.cz

Přijato k recenzi: 16. 2. 2010
Přijato do tisku: 10. 3. 2010