Centra digestivní endoskopie a budoucnost regionální gastroenterologie: centralizace ano, ale s rozumem

Milé kolegyně, milí kolegové,

volby do výboru ČGS jsou za námi. Rád bych na úvod poděkoval všem kolegyním a kolegům, kteří mě podpořili svým hlasem. Zisk 63 hlasů pro mě představuje významnou zpětnou vazbu a především potvrzení, že témata, se kterými jsem do voleb vstupoval, nejsou okrajová a že o nich má smysl v české gastroenterologii diskutovat.

Jedním z hlavních témat mé kandidatury byl koncept center digestivní endoskopie (CDE) a především jeho dopad na fungování regionálních gastroenterologických pracovišť. Právě k tomuto tématu bych rád otevřel širší odbornou diskuzi.

Centralizace některých výkonů je jednoznačně správná a v řadě oblastí nezbytná. Pokud se jedná např. o komplexní hepatobiliární chirurgii, resekční výkony na jícnu nebo péči o pacienty vyžadující vysoce specializovanou multidisciplinární péči, je koncentrace zkušeností, objemu výkonů a odborných týmů logickou cestou ke zvyšování kvality.

Domnívám se však, že bychom měli velmi pečlivě rozlišovat mezi jednotlivými výkony a jejich náročností a neměli bychom všechny výkony pokročilé digestivní endoskopie automaticky stavět na stejnou úroveň. ERCP není resekce pankreatu. Ačkoli se oba výkony mohou týkat stejného orgánu, jejich charakter, nároky na organizaci péče i možnosti bezpečného provádění v různých typech nemocnic jsou odlišné. Stejně tak diagnostická EUS není totéž co komplexní pankreatická chirurgie. Skutečnost, že jde o výkony vyžadující zkušenost a kvalitní tým, sama o sobě podle mého názoru neznamená, že jejich provádění musí být automaticky omezeno pouze na největší centra.

Když byl koncept CDE odbornou společností představován, byla moje interpretace původní myšlenky především taková, že CDE mají představovat pracoviště s definovanou kvalitou, odborným zázemím a dostatečným objemem výkonů a zároveň mají být určitým způsobem zvýhodněna oproti ostatním pracovištím hlavně finančně směrem k plátcům zdravotní péče –⁠ což je logické. Ty nejnáročnější intervenční endoskopické výkony jsou náročné na čas, materiál a personál –⁠ to je z mého pohledu zcela legitimní myšlenka. Postupně se však debata posunula směrem k modelu, ve kterém by některé výkony, zejména ERCP a EUS, měly být od roku 2028 prováděny pouze v CDE. Pokud skutečně směřujeme k této variantě, považuji za nutné velmi otevřeně diskutovat její možné důsledky. Nejde totiž pouze o to, kde bude provedeno několik stovek či tisíc výkonů ročně. Jde o existenci celých týmů a o strukturu regionální zdravotní péče. Na řadě regionálních pracovišť dnes existují týmy, které jsou schopny samostatně a bezpečně provádět ERCP, EUS a další pokročilé endoskopické výkony. Tyto týmy nevznikly přes noc. Je za nimi několik let práce, vzdělávání, budování zkušeností, dostupnost anesteziologického zázemí, radiologie, chirurgie a dalších odborností. Pokud těmto pracovištím tyto výkony odebereme, velmi pravděpodobně dojde k postupnému rozvolnění těchto týmů. Někteří lékaři přestanou tyto výkony provádět, část personálu se přesune jinam a postupně se ztratí zkušenost i organizační zázemí. A toto je nevratný proces. Znovu vybudovat ERCP tým v nemocnici, která jej jednou ztratila, není otázkou nákupu duodenoskopu. Je to otázka lidí, zkušeností, objemu výkonů, kontinuity péče a dlouhodobě budované spolupráce jednotlivých odborností.

Jaká poté bude atraktivita regionálních pracovišť? Tento aspekt považuji za možná ještě významnější.

Pokud se budoucí model české gastroenterologie nastaví tak, že skutečně komplexní a atraktivní endoskopická práce bude koncentrována pouze do několika velkých center, může postupně klesat atraktivita regionálních pracovišť pro mladé gastroenterology.

Mladý lékař se bude ptát: Co se tady mohu naučit? K jakým výkonům se dostanu? Budu moci dělat ERCP? EUS? Budu pracovat v týmu, který provádí moderní gastroenterologii?

Pokud bude odpověď znít, že tyto výkony patří výhradně do CDE, může se stát, že regionální nemocnice prostě nebudou atraktivní.

Regionální gastroenterologie bez mladých lékařů nemá budoucnost. Pokud chceme, aby kvalitní gastroenterologická péče zůstala dostupná i mimo velká centra, musíme současně zachovat možnost odborného růstu a rozvoje regionálních týmů.

Je jiná cesta?

Domnívám se, že bychom měli diskutovat také o možnostech, které jsou méně černobílé než prosté rozdělení nemocnic na CDE a „ne centra“.

Jednou z možností by mohl být např. národní registr ERCP a EUS, který by umožnil systematicky sledovat objem výkonů, jejich indikace, technickou úspěšnost a komplikace.

Takový systém by mohl být významným nástrojem kontroly kvality. Místo toho, abychom předem řekli, že určitý výkon smí provádět pouze nemocnice s konkrétní nálepkou, mohli bychom sledovat, jaké výsledky jednotlivá pracoviště skutečně mají.

Pracoviště s nízkým objemem nebo neuspokojivými výsledky by bylo možné identifikovat a následně řešit jeho další fungování, edukaci nebo případnou centralizaci. Naopak pracoviště s dostatečným objemem a dobrými výsledky by nemuselo být automaticky vyřazeno pouze proto, že není součástí CDE.

Takový model by podle mého názoru mohl představovat jemnější a více datově založený způsob zvyšování kvality.

Podobnou otázku si kladu v případě ESD. Rozumím tomu, že pokročilé endoskopické výkony mají být prováděny na pracovištích s dostatečnou zkušeností a odpovídajícím zázemím. Není mi však zcela jasné, proč by specializované pracoviště pro ESD mělo být automaticky podmíněno současnou existencí kompletního programu ERCP a EUS.

ESD představuje specifickou endoskopickou disciplínu s vlastními indikacemi a technickými dovednostmi. Proč by tedy nemohlo existovat pracoviště, které bude excelovat právě v ESD, aniž by současně muselo být komplexním centrem pro hepatobiliární endoskopii?

Domnívám se, že právě zde bychom měli diskutovat o tom, zda chceme vytvářet skutečně funkční centra excelence podle konkrétních oblastí odbornosti, nebo zda budeme všechny pokročilé endoskopické výkony mechanicky spojovat do jednoho organizačního modelu.

Pokud dnes v regionální nemocnici funguje kvalitní ERCP a EUS program, pacienti jsou indikováni správně, výkony jsou prováděny bezpečně a tým spolupracuje s chirurgií, radiologií a dalšími odborníky, nevidím automaticky důvod tento systém rušit.

Centralizace by podle mého názoru měla být nástrojem ke zvýšení kvality, nikoli cílem sama o sobě.

Je třeba se také ptát, co se stane s CDE samotnými, pokud na ně převedeme veškerou péči. Zvýšení objemu výkonů může být přínosem, ale zároveň může znamenat výrazné zvýšení kapacitní zátěže. Budeme mít dostatek endoskopistů, anesteziologů, sester, lůžek a navazující péče? Nebude výsledkem pouze delší čekací doba pro pacienty z regionů?

Myslím si, že právě rok 2027 bude v tomto směru zásadní. Chceme systém několika velmi silných center obklopených regiony, které budou postupně přicházet o pokročilou endoskopii?

Nebo chceme síť silných regionálních pracovišť, která budou schopna poskytovat široké spektrum moderní gastroenterologické péče a zároveň budou úzce spolupracovat s vysoce specializovanými centry? Za sebe se přikláním k druhé variantě.

MUDr. Štěpán Peterka

Interní oddělení,
Nemocnice Jindřichův Hradec, a.s.

s.peterka@post.cz