Kvíz z klinické praxe

Pacientka narozená v roce 1988 trpěla od roku 2008 ulcerózní kolitidou s extenzivním postižením tlustého střeva. Od doby stanovení diagnózy byla léčena kombinovanou konvenční terapií mesalazinem, systémovými kortikoidy a imunosupresivy (azathioprin), aniž bylo dosaženo trvalejší remise. Pro chronicky aktivní průběh choroby byla ošetřujícím gastroenterologem indikována k provedení proktokolektomie s vytvořením ileopouch-anální anastomózy. Výkon byl proveden v roce 2016 otevřeným přístupem ve dvou dobách. V první fázi byla provedena proktokolektomie s formováním J pouche a ileopouch-anální anastomózy s pojistnou ileostomií v květnu 2016. Výkon byl komplikován traumatem stěny vaginy s nutností její sutury. V resekátu tlustého střeva byly zjištěny těžké zánětlivé a pozánětlivé změny, tubulizace lumen střeva a stenóza sigmatu v délce 20 cm. V několika histologických řezech byly zachyceny shluky aktivovaných makrofágů, které byly hodnoceny jako mikrogranulomy. Pro přetrvávající subfebrilie a noční poty bylo koncem května 2016 provedeno CT vyšetření, při němž byla verifikována presakrální abscesová kolekce velikosti 55 × 45 mm. Následně byla provedena drenáž abscesu radiologicky pod CT kontrolou s velmi dobrým klinickým efektem. S odstupem několika měsíců byla v září 2016 zrušena pojistná ileostomie a obnovena střevní kontinuita. Po stabilizaci stavu měla pacientka 5 –⁠ 8 stolic denně, měla intermitentní bolesti v podbřišku, vyprazdňovala střevní obsah z pouche bez hnisu, krve nebo hlenu, v noci byla zpravidla 1 –⁠ 2krát probuzena pro potřebu vyprázdnění střevního obsahu. Celkově se cítila velmi unavená, občasně měla zvýšené teploty a noční poty. Užívala intermitentně topické i systémové kortikosteroidy, mesalazin a opakovaně metronidazol, celkově a lokálně v podobě čípků. Několikrát byla provedena endoskopie ileálního J-pouche, při kterých byl zjištěn nález ojedinělých a spíše povrchových vředů, vždy v distální části pouche nad vytvořenou pouch-anální anastomózou. V průběhu dalších několika let postupně ztrácela na tělesné hmotnosti. Mezi lety 2017 a 2024 zhubla celkem o 12 kg, nejnižší hmotnost měla v první polovině roku 2024, a to 37 kg (BMI = 16). V červenci 2024 byla provedena pouchoskopie s překvapujícím nálezem píštěle lokalizované cca 35 mm nad ileopouch-anální anastomózou na zadní cirkumferenci, o průměru cca 3 –⁠ 4 mm (viz video, které naleznete na webu www.csgh.info). Následně byla doplněna MR malé pánve (obrázky). Jaká je vaše diagnóza? A jaký bude další terapeutický postup?