Simultánní robotická resekce kolorektálního karcinomu a jaterní metastázy – naše první zkušenosti


Simultaneous robotic resection of colorectal cancer and liver metastases – first experience

Robotic surgery is a rapidly emerging surgical technique worldwide, which has a number of advantages in comparison to the majority of surgical procedures used so far (shorter hospital stay, faster recovery, less pain at the surgical site, fewer surgical site infections, lower risk of incisional hernia and fewer conversions). We present a patient with colorectal cancer in the hepatic flexure and solitary hepatic metastasis (segment 2). Right-sided hemicolectomy with intracorporeal side-to-side anastomosis was performed with the DaVinci Xi robotic system, as well as robotic resection of the second hepatic segment, without the necessity of changing the location (docking) of the robotic instruments. Use of the minimally invasive robotic technique and ERAS protocol significantly accelerated postoperative recovery, including recovery of peristalsis, reduced the need for analgesics, and the patient was discharged on the 5th postoperative  day.

Keywords:

olorectal cancer – liver metastases – robotic surgery


Autori: V. Teplan 1 ;  J. Chrobok 1;  A. M. Rulseh 2 ;  R. Pospíšil 1
Pôsobisko autorov: Centrum robotické chirurgie, Chirurgické oddělení, Nemocnice Na Homolce, Praha 1;  Radiodia­gnostické oddělení, Nemocnice Na Homolce, Praha 2
Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2024; 78(1): 53-60
Kategória: Gastrointestinální onkologie
doi: https://doi.org/10.48096/ccgh202453

Súhrn

Robotická chirurgie je celosvětově rychle se rozvíjející operační technika, která přináší řadu výhod ve srovnání s dosud většinově užívanými operačními postupy (kratší doba hospitalizace, rychlejší rekonvalescence, menší bolestivost operačních ran, méně infekcí v ráně, nižší riziko kýly v jizvě a méně konverzí). Článek prezentuje kazuistiku pacienta s dia­gnostikovaným kolorektálním karcinomem v oblasti hepatální flexury a se solitární jaterní metastázou druhého segmentu (SII). Operační výkon byl proveden robotickým systémem DaVinci Xi v rozsahu pravostranné hemikolektomie s intrakorporální anastomózou side-to-side a robotické resekce druhého segmentu jater, bez nutnosti změny umístění (dokování) robotických nástrojů. Použití miniinvazivní robotické techniky a ERAS protokolu výrazně urychlilo pooperační rekonvalescenci a obnovu pasáže, snížilo potřebu analgetik a pacient byl propuštěn pátý  poopeční den.

Klíčová slova:

kolorektální karcinom – jaterní metastázy – robotická chirurgie

Úvod

Simultánní robotická resekce kolorektálního karcinomu a jaterních metastáz je technicky proveditelná a onkologicky ekvivalentní otevřené nebo laparoskopické operaci. Robotický výkon je však pro pacienta (i chirurga) šetrnější a výrazně urychluje pooperační průběh. O indikacích, proveditelnosti a způsobu provedení tohoto přístupu bylo zatím publikováno relativně málo a je potřeba dalších studií k posouzení přínosu této operační techniky.

V době dia­gnózy primárního kolorektálního karcinomu má přibližně 25 % pacientů vytvořené vzdálené metastázy, a jsou tedy ve IV. stadiu choroby [1–3]. Hovoříme o synchronních metastázách. U dalších 25–30 % pacientů s primárně nemetastatickým onemocněním se jaterní ložiska objeví v dalším průběhu choroby po odstranění primárního nádoru. Jde o tzv. metachronní metastázy [4]. Kolorektální karcinom nejčastěji metastazuje do jater, méně často do plic a nadledvinek. Léčba IV. stadia metastazujícího kolorektálního karcinomu (MKRK) je obvykle multimodální s užitím chemoterapie, imunoterapie, případně chemoradioterpie s chirurgickou resekcí. Počet pacientů s jaterními metastázami podstupujícími operaci se v poslední dekádě značně zvýšil a dosahuje dle studií 14–17 %. Nejčastěji je chirurgický postup etážový s primární resekcí kolon a následně resekcí jater, nebo v opačném pořadí, se systémovou terapií v mezidobí. U vybrané skupiny pacientů je preferovanou chirurgickou možností simultánní kolorektální resekce kombinovaná s parciální resekcí jater profitující z miniinvazivního operačního přístupu. Výhodou miniinvazivní simultánní resekce kolon a jater je nižší výskyt ranné infekce, snížení krevní ztráty, časná mobilita, zkrácení doby hospitalizace a urychlení adjuvantní systémové léčby. Samotné výhody robotické operace pak jsou 3D zobrazení, flexibilita robotických nástrojů a lepší přístup k zadním a horním jaterním segmentům. Robotické kolorektální resekce se stávají převládající operační technikou, ale jen málo center provádí robotické resekce jater, natož simultánní robotickou kolorektální a jaterní resekci. O indikacích, proveditelnosti a způsobu provedení tohoto přístupu bylo zatím publikováno relativně málo.

Naše kazuistika demonstruje zkušenosti Centra robotické chirurgie Nemocnice Na Homolce.

FDG – PET/CT – šipky ukazují viabilní ložisko jater SII a viabilní ložisko vzestupného tračníku.
Obr. 1. FDG – PET/CT – šipky ukazují viabilní ložisko jater SII a viabilní ložisko vzestupného tračníku.
Fig. 1. FDG – PET/CT – arrows indicate a viable liver SII deposit and a viable ascending colon deposit.

MR – šipka ukazuje meta ložisko jater SII.
Obr. 2. MR – šipka ukazuje meta ložisko jater SII.
Fig. 2. MRI – arrow indicates liver SII metastatic lesion.

Umístění robotických a asistentského portu a Pfannenstielův řez.
Obr. 3. Umístění robotických a asistentského portu a Pfannenstielův řez.
Fig. 3. Robotic and assistance port placement and Pfannenstiel incision.

Metastáza jater SII.
Obr. 4. Metastáza jater SII.
Fig. 4. Liver metastasis SII.

Resekční plocha jater, aplikace hemostyptika.
Obr. 5. Resekční plocha jater, aplikace hemostyptika.
Fig. 5. Liver resection area, hemostyptic application.

 

Kazuistika

Pětapadesátiletý muž s anamnézou arteriální hypertenze a hypotyreózy byl vyšetřen endoskopicky pro zjištěný pozitivní hemokult test. Na totální koloskopii byl zjištěn skirhotický, tuhý, kontaktně krvácející tumor v oblasti hepatální flexury. Histologicky byl potvrzen adenokarcinom. V rámci stagingu bylo doplněno FDG-PET/ CT trupu, kde byla patrná vysoká metabolická aktivita tumoru ve stěně colon ascendens a v ložisku v levém laloku jater svědčící pro přítomnost viabilní neoplazie. Jiná ložiska hypermetabolizmu glukózy ani strukturální léze specificky svědčící pro přítomnost viabilní FDG-avidní neoplazie či zánětu nebyly nalezeny (obr. 1). V rámci multidisciplinárního týmu (MDT) jsme rozhodli vzhledem k resekabilitě solitárního jaterního ložiska a kolon o primárním operačním řešení. Pro potvrzení nálezu na játrech bylo doplněno vyšetření MR, které potvrdilo solitární jaterní metastázu SII (obr. 2).

Pacient podstoupil simultánní robotickou resekci kolon v rozsahu pravostranné hemikolektomie a robotickou resekci jater SII za užití robotického systému DaVinci® Xi (Intuitive Surgical Inc). Celkový operační čas byl 242 min, robotická fáze operace 176 min. Odhadovaná krevní ztráta byla 300 ml. Výkon proběhl v celkové anestezii v poloze na zádech, s umístěním robota z pravé strany pacienta. Byly zavedeny čtyři robotické porty a jeden laparoskopický, bez nutnosti změny port-placementu po celou dobu výkonu (obr. 3). Během operace byla použita šikmá 30° optika a robotické nástroje SmallGraptor retraktor, fenestrovaná bipolární pinzeta, monopolární nůžky a velký jehelec. K disekci jaterní tkáně byl použit SynchroSeal a M-L robotický klipovač. Střevní anastomóza byla provedena robotickým staplerem SureForm 60, modrý náboj.

Na začátku operace byla provedena laparoskopická explorace dutiny břišní k vyloučení diseminace a následně byl připojen robotický systém. Bylo ověřeno jedno metastatické ložisko druhého segmentu jater (obr. 4). Pacient byl nakloněn do polohy hlavou nahoru 17°. V první fázi byla po uvolnění levého  jaterního laloku od bránice stanovena resekční linie na přechodu druhého a třetího jaterního segmentu. Jaterní disekce byla provedena za užití přístroje SynchroSeal se selektivním zaklipováním jaterních žil pro druhý segment. Preparát byl uložen do endobagu a na závěr operace odstraněn z Pfannenstielova řezu. Na resekční plochu bylo aplikován hemostyptikum  fibrilar (obr. 5).

V druhé fázi byla ze stejného „zadokování“ po změně polohy stolu s náklonem hlavou nahoru 10° a na levou stranu 10° provedena pravostranná hemikolektomie s kompletní mezokolickou excizí a D2 lymfadenektomií. Disekce byla provedena za užití přístroje SynchroSeal se selektivním centrálním zaklipováním a. ileocolica a pravé větve a. colica media. Vitalita resekčních linií byla ozřejměna podáním indocyaninové zeleně (ICG – indocyanin green). Izoperistaltická ileo-transverzo-anastomóza side-to-side byla zhotovena robotickým staplerem SureForm 60 mm, modrý náboj (obr. 6). Provedli jsme drenáž korugovaným drénem do L subfrenia a Douglasova prostoru. Po zavedení Surgitractoru byl preparát odstraněn z Pfannenstielova  řezu.

 

Výsledky

Pacient zahájil brzký pooperační per os příjem ve formě nutričního sippingu s užitím přípravků obohacených prebio­tickou vlákninou inulin (2× denně 330 ml/ 500 kcal, 23,5 g bílkovin, 55 g sacharidů) a následně přípravků se zvýšeným obsahem proteinů (Forte 2× denně 330 ml/ 667 kcal, 28 g bílkovin, 79 g sacharidů). Přechod na kašovitou stravu od třetího pooperačního dne s obnovením pasáže plynů a pasáže stolice pátý pooperační den. Pacient byl propuštěn pátý pooperační den bez perinebo pooperačních komplikací. Definitivní histologické vyšetření prokázalo středně diferencovaný invazivní adenokarcinom prorůstající do perikolického tuku s angioinvazí, perineurální šíření 0, negativní resekční okraje, čtyři pozitivní lymfatické uzliny z 29 vyšetřených, jaterní metastáza adenokarcinomu střevního typu vel. 20 × 20 × 25 mm, okolní jaterní parenchym s ložiskovou velkokapénkovou steatózou. Metastáza nezasahuje do resekčních okrajů (GII  pT3N2aM1). Pacient dále podstupuje adjuvantní chemoterapii.

 

Diskuze

Robotická chirurgie je celosvětově rychle se rozvíjející metoda, která vyžaduje speciální přístrojové vybavení [5,6]. První robotická operace v České republice byla provedena v Nemocnici Na Homolce 15. 10. 2005. Byla jí bariatrická operace žaludku [7].

Pacient je během operačního výkonu v celkové anestezii, leží na zádech, u resekcí rekta je skloněn hlavou dolů do úhlu 25° a na pravém boku do úhlu 7–10°, u pravostranné hemikolektomie je náklon hlavou nahoru 10° a na levou stranu 10°. Zavádějí se čtyři robotické porty a jeden asistentský port. Zavádění kapnoperitonea je různé dle zvyklostí pracoviště, nejčastěji pomocí Veressovy jehly v levém podžebří (Palmerův bod). Po zavedení portů následuje jednoduché zadokování (nasazení robotických ramen na porty ve stěně břišní). Nevýhodou robotického systému je absence taktilního vjemu. Chirurg by proto měl vždy vizuálně kontrolovat každou manipulaci s nástrojem a se tkání, kterou v nástroji drží [8]. Robotický systém oproti běžné laparoskopii nabízí lepší vizuální zobrazení díky 3D kameře a snadnější manipulaci díky sedmistupňovým manipulátorům, které nahrazují plně funkci zápěstí s možností rotace až 540°. To vše umožňuje lepší a preciznější preparaci a zároveň větší pohodlí  operatéra [9,10].

Do spektra resekčních roboticky asistovaných výkonů nejčastěji patří:

  • nízká resekce rekta (LAR) s TME/ PME (totální/ parciální mezorektální excize) (graf 1);
  • amputace rekta (APR) s TME (graf 2);
  • pravostranná hemikolektomie (RC) s CME (kompletní mezorektální excize) (graf 3);
  • ileocékální resekce (ICR);
  • subtotální kolektomie (STC).




Obr. 6. Ileo-transverso anastomóza side-to-side (ITA STS).
Fig. 6. Ileo-transverso anastomosis side-to-side (ITA STS).

Všechny zmíněné faktory pomáhají k delšímu přežívání pacientů a delšímu disease-free intervalu [11–13].

Simultánní robotická resekce kolorektálního karcinomu a jaterní metastázy je novou technikou současného chirurgického řešení primárního karcinomu střeva a druhotné metastázy v játrech s velmi dobrými klinickými výsledky [14–17]. Uvedený pacient s nálezem skirhotického tumoru v oblasti hepatální flexury a solitární metastázou jater podstoupil simultánní robotickou resekci jater SII a pravostrannou hemikolektomii za užití robotického systému DaVinci® Xi (Intuitive Surgical Inc). Na začátku operace byla provedena laparoskopická explorace dutiny břišní k vyloučení diseminace a následně byl připojen robotický systém. Nejprve byla provedena jaterní disekce se selektivním zaklipováním jaterních žil pro druhý segment. Ve druhé fázi byla ze stejného „zadokování“ provedena pravostranná hemikolektomie s kompletní mezokolickou excizí a D2 lymfadenektomií. Operační čas byl 242 min s robotickou fází trvající 176 min s malou krevní ztrátou do 300 ml, což odpovídá údajům z literatury [18–20]. Dle našeho standardního nutričního programu u pacientů po robotických výkonech jsme zahájili časný pooperační per os příjem ve formě nutričního sippingu obohaceným prebio­tickou vlákninou inulin a následně přípravků se zvýšeným obsahem proteinů. Pacient byl propuštěn pátý pooperační den bez perinebo pooperačních komplikací.

 

Závěr

Robotická chirurgie je plně uznána za standardní postup hrazený zdravotním pojištěním pacientů s dynamicky rostoucím spektrem prováděných operačních výkonů. Její úspěšnost je dána zaškoleným lékařským týmem a moderním přístrojovým vybavením. Pořizovací cena robotických systémů a nástrojů je sice v současnosti dražší než laparoskopických, ale četné medicínské výhody včetně snížení pooperačních komplikací i doby hospitalizace jednoznačně podporují její další rozvoj a rozšíření na kvalifikovaná chirurgická  pracoviště.

Vývoj operačního času u robotické nízké přední resekce rekta (LAR).
Graf 1. Vývoj operačního času u robotické nízké přední resekce rekta (LAR).
Graph 1. Development of operating time in robotic low anterior rectal resection (LAR).

Vývoj operačního času u robotické abdominoperineální amputace konečníku (APR).
Graf 2. Vývoj operačního času u robotické abdominoperineální amputace konečníku (APR).
Graph 2. Development of operating time in robotic abdominoperineal resection (APR).

Vývoj operačního času u robotické pravostranné hemikolektomie (RC).
Graf 3. Vývoj operačního času u robotické pravostranné hemikolektomie (RC).
Graph 3. Development of operating time in robotic right hemicolectomy (RC).


Zdroje

1. Kune GA, Kune S, Field B et al. Survival in patients in large bowel cancer: a population based investigation from Melbourne colorectal cancer study. Dis Colon Rectum 1990; 33(11): 938–946. doi: 10.1007/ BF02139103.

2. Faivre J, Rat P, Arveux P. Epidemiologie des metastases hepatiques des cancers de colon. In: Nordlinger B, Jaeck D (eds). Traitment des metastases hepatiques des cancers colorectaux. Paris: Springer Verlag 1992: 2–9.

3. Epidemiologie zhoubných nádorů v ČR. 2023 [online]. Dostupné z: https:/ / www.svod.cz/ .

4. Cohen MC, Minsky BD, Schilsky RI. Cancer of the colon. In: De Vita VT, Hellman s, Rosenberg SA (eds). Cancer, principles and practice in oncology. Philadelphia: JB Lippincott 1993: 1144–1197.

5. Genova P, Pantuso G, Abdalla S et al. Milestones in robotic colorectal surgery development: an historical overview. Mini-invasive Surg 2020; 4: 2. doi: 10.20517/ 2574-1225.2019.30.

6. Longmore SK, Naik G, Gargiulo GD. Laparoscopic Robotic Surgery: Current Perspective and Future Directions. Robotics 2020; 9(2): 42. doi: 10.3390/ robotics9020042.

7. Veverková L, Čapov I, Vlček P et al. „State of art“ robotická chirurgie. Endoskopie 2010; 19(1): 17–20.

8. Kim CW, Kim CH, Baik SH. Outcomes of Robotic-Assisted Colorectal Surgery Compared with Laparoscopic and Open Surgery: a Systematic Review. J  Gastrointest Surg 2014; 18(4):  816– 830. doi: 10.1007/ s11605-014-2469-5.

9. İmamoğlu Gİ, Oğuz A, Cimen S et al. The impact of lymph node ratio on overall survival in patients with colorectal cancer. J Cancer Res Ther 2021; 17(4): 1069–1074. doi: 10.4103/ jcrt.JCRT-11-19.

10. Škrovina M, Macháček M, Martínek L et al. Resekce rekta s totální excizí mezorekta – laparoskopicý versus robotický přístup. Rozhl Chir 2021; 100(11): 527–532. doi: 10.33699/ PIS.2021. 100.11.527–533.

11. Odermatt M, Ahmed J, Panteleimonitis S et al. Prior experience in laparoscopic rectal surgery can minimise the learning curve for robotic rectal resections: a cumulative sum analysis. Surg Endosc 2017; 31(10): 4067–4076. doi: 10.1007/ s00464-017-5453-9.

12. Langer D, Vocka M, Kalvach J et al. Roboticky asistovaná léčba zhoubných nádorů kolorekta a hepatopankreatobiliární oblasti. Gastroent Hepatol 2021; 75(5): 410–416. doi: 10.48095/ ccgh2021410.

13. Jíšová B, Skořepa J, Pastor J et al. Výsledky robotické kolorektální chirurgie na III. chirurgické klinice FNM. Gastroent Hepatol 2023; 77(2): 154–157. doi: 10.48095/ ccgh2023154.

14. Machairas N, Dorovinis P, Kykalos S et al. Simultaneous robotic-assisted resection of colorectal cancer and synchronous liver metastases: a systematic review. J Robor Surg 2021; 15(6): 841–848. doi: 10.1007/ s11701-021-012 13-8.

15. McGuirk M, Gachabayov M, Rojas A et al. Simultaneous robot assisted colon and liver resection for metastatic colon cancer. JSLS 2021; 25(2): e2020.00108. doi: 10.4293/ JSLS.2020.00 108.

16. Rahimli M, Perrakis A, Schellerer V et al. Robotic and laparoscopic liver surgery for colorectal liver metastases: an experience from a German Academic Center. World J Surg Oncol 2020; 18(1): 333. doi: 10.1186/ s12957-020-021 13-1.

17. Garritano S, Sevaggi F, Spampinato MG. BioMed Research International Vol. 2016; 932825 

18. Ho CM, Wakabayashi G, Nitta H et al. Systematic review of robotic liver resection. Surg Endosc 2013; 27(3): 732–739. doi: 10.1007/ s00464-012-2547-2.

19. Shapera E, Ross S, Crespo K et al. Analysis of surgical approach and tumor distance to marginal free liver resection for colorectal liver metastasis. J Robot Surg 2022; 16(6): 1427–1439. doi: 10.1007/ s11701-022-01387-9.

20. Dwyer RH, Scheidt M, Marshall S et al. Safety of synchronous robotic surgery for colorectal cancer with liver metastasis. J Robot Surg 2018; 12(4): 603–606. doi: 10.1007/ s11701-018-08 13-6. 

ORCID autorů

V. Teplan 0000-0003-1181-6083,

A. Rulseh 0000-0002-8332-4419,

Doručeno/ Submitted: 5. 11. 2023
Přijato/
 Accepted: 14. 2. 2024

MU Dr. Vladimír Teplan, Ph.D.
Centrum robotické chirurgie
Chirurgické oddělení
Nemocnice Na Homolce
Roentgenova 37/ 2 
150 30 Praha 5
vladimir.teplan@homolka.cz

Štítky
Detská gastroenterológia Gastroenterológia a hepatológia Chirurgia všeobecná

Článok vyšiel v časopise

Gastroenterologie a hepatologie

Číslo 1

2024 Číslo 1
Najčítanejšie tento týždeň
Najčítanejšie v tomto čísle
Kurzy

Zvýšte si kvalifikáciu online z pohodlia domova

Eozinofilní granulomatóza s polyangiitidou
nový kurz
Autori: doc. MUDr. Martina Doubková, Ph.D.

Všetky kurzy
Prihlásenie
Zabudnuté heslo

Zadajte e-mailovú adresu, s ktorou ste vytvárali účet. Budú Vám na ňu zasielané informácie k nastaveniu nového hesla.

Prihlásenie

Nemáte účet?  Registrujte sa