Kvíz z klinické praxe

Dlouhodobé bolesti břicha…

Žena, narozená v roce 1955, v dětství podstoupila nekomplikovanou appendektomii, v roce 1976 prodělala periakarditidu, jinak vážněji nestonala až do roku 2001. V tomto roce jí byl dia­gnostikován děložní leiomyosarkom a byla provedena hysterektomie s adnexektomií a následnou vaginální i celkovou radioterapií. Krátce po této léčbě se objevily průjmy, které se postupně zmírnily, po několika měsících se začaly objevovat intermitentní známky střevní obstrukce s křečovitými bolestmi břicha. V roce 2002 byla provedena laparoskopicky adheziolýza. I v dalších letech měla intermitentní ataky bolestí břicha s jeho vzedmutím, zástavou odchodu plynů a zvracením. Pro nepatrnou elevaci amylázy byla zavedena léčba pankreatickými enzymy s částečným efektem, pacientce byla přisouzena dia­gnóza chronické pankreatitidy. Opakovaně byla pozorována leukopenie a mírná sideropenní anemie, v roce 2007 prodělala ataku cystitidy, která byla označena jako poradiační. Ve stejném období se rozvinula osteopenie. Dispenzární onkologická vyšetření neprokazovala žádné známky recidivy gynekologického nádoru.

V roce 2015 byla provedena CT enterografie s nálezem patologických změn v oblasti aborálního ilea se zesílením stěny a mírným zúžením lumen střeva, koloskopie neprokázala žádný patologický nález v tlustém střevu, v terminálním ileu byla edematózní sliznice s petechiemi a drobnými sufuzemi. Bylo vysloveno podezření na Crohnovu chorobu a pro další verifikaci nálezu byla v červenci 2015 provedena kapslová enteroskopie. Pasáž kapsle byla zpomalena již v žaludku, vyžádala si posun kapsle endoskopem za pylorus. V tenkém střevu zachytila kapsle po 2,5 hodinách normálního nálezu obraz postupně výrazného edému sliznice a v oblasti ilea ulcerózní zánět se stenózou lumen. Tlustého střeva nebylo během aktivity kapsle dosaženo. Následující den pacientka udávala odchod nejasného tmavého obsahu, který považovala za možnou kapsli.

Pacientka byla nadále léčena pankreatickými enzymy a mesalazinem, její klinický stav se podstatně neměnil, trvaly občasné poruchy pasáže se spontánní úlevou. V lednu 2016 bylo provedeno kontrolní vyšetření tenkého střeva –⁠ MR enterografie –⁠ bylo hodnoceno jako nepřínosné pro pohybové artefakty a artefakty z porušení homogenity magnetického pole v oblasti rekta. Doporučené CT vyšetření pacientka nepodstoupila, pokračovala ve výše uvedené léčbě. V listopadu 2019 byla provedena koloskopie, která ukázala mírné změny v terminálním ileu, vyšetřující lékařka je považovala za poradiační. CT enterografie v květnu 2020 neprokázala významné postižení tenkého střeva, bylo popsáno krátké zesílení stěny jejuna v levém mezogastriu, zmíněn byl i obrazový artefakt kovového charakteru v malé pánvi vlevo. Protrahovaná ataka bolestí břicha s poruchou pasáže od února 2021 vedla k dalšímu vyšetření, klíčové nálezy CT enterografie v dubnu 2021 ukazují obr. 1 a 2.

Otázka:
Jaká je Vaše diagnóza?
Správnou odpověď a komentář naleznete v příštím čísle.