Kvíz z klinické praxe

Žena, narozena v roce 1956, s prokázanou heterozygotní Leidenskou mutací (G1691A) a jinak s bezvýznamnou anamnézou osobní i rodinnou, byla přijata na interní oddělení pro průjmy a hubnutí. Od ledna 2020 trpěla průjmovitými stolicemi kašovité až vodnaté konsistence světle hnědé barvy, které progredovaly v průběhu následujících několika týdnů tak, že v únoru 2020 měla přes deset stolic za 24 hod a četné tenesmy. Intermitentně měla ve stolici menší množství čerstvé, nesražené krve. Současně měla bolesti břicha křečovitého charakteru s maximem v levém podbřišku, které po vyprázdnění stolice přechodně ustupovaly. Imperativní nucení na stolici a četné tenesmy byly spojeny s intermitentní inkontinencí. Během posledních 3 měsíců byl zaznamenán velký váhový úbytek dosahující přes 11 kg a pacientka měla malou chuť k jídlu. Po celou dobu uvedených střevních obtíží nezaznamenala žádné teploty. Při přijetí do nemocnice měla tělesnou hmotnost 74 kg a body mass index 28 kg/m², normální fyzikální somatický nález a citlivost bez hmatné resistence v celé levé polovině břicha. V laboratorním nálezu dominovalo zvýšení hodnoty C-reaktivního proteinu (85 mg/l), hypoalbuminémie (30 g/l) a trombocytóza (557 × 10⁹/l), nízká hodnota prealbuminu (0,08 g/l). Hodnota fekálního kalprotektinu byla mírně zvýšena (347 µg/g) a bakteriologické a parazitologické vyšetření stolice bylo bez patologického nálezu, toxin A/B bakterie Clostridium difficile nebyl ani při opakovaných vyšetření prokázán. Ultrazvukové vyšetření břicha potvrdilo výrazné rozšíření stěny levého tračníku zasahující prakticky od rekto-sigmatu až do lienální flexury a dosahující šíře až 13,5 mm. V sigmatu, kde změny byly nejtěžší, byla zcela setřena stratifikace jednotlivých vrstev stěny střeva a byla zde nápadná proliferace okolního tuku, který byl výrazně nehomogenní. Vaskularizace tlustého střeva vzhledem k popsanému nálezu nebyla nápadně zvýšena a podle Limbergových kritérií dosahovala maximálně 2. stupně (obr. 1 a 2).

Koloskopické vyšetření potvrdilo zánětlivé změny počínající cca 60 mm nad ano-rektálním přechodem s výrazně edématózní sliznicí, která byla ložiskově lividní a místy prokrvácená s ojedinělými plošnými ulceracemi. Lumen střeva v oblasti střední části sigmatu cca 40 cm od análního okraje bylo však i pro dětský koloskop neprůchodné z důvodů tuhého a extrémního prosáknutí stěny střeva (obr. 3 a 4).

Popsané změny byly difúzní, aniž byl mezi nimi detekován segment sliznice normálního vzhledu. Z postižených úseků tlustého střeva byly odebrány bio­psie (obr. 5 a 6).

Následné vyšetření výpočetní tomografií potvrdilo přítomnost zánětlivého prosáknutí stěny rekta, sigmatu a descendentu. Ostatní nález v dutině břišní, vč. zbylé části tlustého a celého tenkého střeva, byl bez zjevné patologie.

Otázka:

Jaká je Vaše diagnóza?

Správná odpověď a komentář na str. 273.