Intrahepatální cholestáza v těhotenství
Doporučený postup

DEFINICE

Intrahepatální cholestáza v těhotenství (intrahepatic cholestasis of pregnancy, dále také ICP) je definovaná jako pruritus a elevace celkové hladiny žlučových kyselin v krevním séru těhotné nalačno >10 μmol/l. Obvykle je doprovodným příznakem elevace aktivit jaterních aminotranferáz. Po porodu příznaky onemocnění rychle odezní a laboratorní parametry se normalizují.

ETIOPATOGENEZE

Přes pokračující výzkum není příčina dosud známa. Předpokládá se souvislost s působením estrogenů a metabolitů progesteronu na jaterní buňku u geneticky predisponovaných osob (poruchy funkce kanalikulárních přenašečů žlučových kyselin). Na expresi poruchy mohou mít vliv i faktory zevního prostředí.

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZA

Infekční hepatitidy a jiné virové infekce, toxické poškození jater, preeklampsie, HELLP syndrom, akutní steatóza jater.

KLINICKÉ PROJEVY U MATKY

Pruritus se objevuje na dlaních a ploskách chodidel, ale může postihnout i jiné partie těla, zhoršuje se navečer. Kůže typicky není postižena (není přítomna žádná eflorescence), pouze sekundárně je možné na svědivých místech vidět exkoriace. Dyskomfort způsobený pruritem vede k narušení spánku, zvýšené únavě až k psychické alteraci. Většinou se jedná o anikterickou cholestázu, u přibližně 10 % pacientek se může objevit subikterus. Těhotná není ohrožená jaterním selháním. Po porodu dochází k rychlému ústupu obtíží a normalizaci laboratorních nálezů.

RIZIKA PRO PLOD

Konjugované žlučové kyseliny procházejí placentární bariérou a působí toxicky na plod. Rizika pro plod jsou přímo úměrná výši hladiny celkových žlučových kyselin. Za vysoce rizikovou se považuje koncentrace žlučových kyselin v krevním séru těhotné >40 μmol/l.

Plod je ohrožen:

• aspirací mekonia,
• předčasným porodem a syndromem respirační tísně,
• náhlou smrtí v důsledku arytmogeního účinku žlučových kyselin, které přestupují přes placentární bariéru.

MANAGEMENT A LÉČBA

Management nejvíce ovlivňuje gestační stáří plodu a sérová hladina celkových žlučových kyselin, jejichž stanovení je základním laboratorním diagnostickým markerem ICP.

V léčbě ICP je jediným prokázaným efektivním léčebným prostředkem kyselina ursodeoxycholová (dále také UDCA). Podávání UDCA v II. a III. trimestru těhotenství je na základě všech doposud publikovaných prací považováno za bezpečné, jakkoli toto není dosud reflektováno v souhrnu údajů o léčivých přípravcích (SPC) dostupných na českém trhu. S-adenosyl-L-metionin (dále také SAMe) je možné k léčbě UDCA přidat. Oba léky působí synergicky. Monoterapie SAMe není doporučena, u závažnějších forem ICP selhává. Podávání hepatoprotektiv je zbytečné, ICP neovlivňují, jaterní selhání nehrozí. Přísná jaterní dieta rovněž není nutná.

• Lehká forma ICP (koncentrace celkových žlučových kyselin v krevním séru 20–40 μmol/l)

Po diagnóze lehké formy ICP zahajujeme terapii kyselinou ursodeoxycholovou (UDCA) v dávce 2×250 mg/24 hod. p.o. Doporučujeme pracovní neschopnost, tělesné šetření. Těhotnou je možné sledovat ambulantně v týdenních intervalech. Vyšetření jaterních transamináz (ALT, AST, GGT, ALP), bilirubin a celkové žlučové kyseliny kontrolujeme jednou týdně. Stav plodu posuzujeme podle zvyklostí daného pracoviště (kardiotokografie, event. biofyzikální profil). V případě lehké formy ICP nebyl zaznamenán vyšší výskyt komplikací, proto tato forma ICP není důvodem k ukončení těhotenství před týdnem 38⁺⁰. Po týdnu 38⁺⁰ ukončujeme těhotenství v závislosti na klinickém stavu a laboratorních hodnotách, nejpozději však v termínu porodu. V průběhu porodu je vhodné kontinuální sledování stavu plodu.

• Závažná forma ICP (koncentrace celkových žlučových kyselin v krevním séru ≥ 40 μmol/l)

Závažná forma ICP se léčí vyšší dávkou UDCA, 3×250 mg/24 hod. až 3×500 mg/24 hod. V léčbě je možné přidat SAMe v dávce 2×500 mg/24 hodin p.o., i.v. forma dnes v České republice není k dispozici. Těhotnou hospitalizujeme. Efekt léčby posuzujeme podle dynamiky celkové hladiny žlučových kyselin a jaterních transamináz, které stanovujeme 2× týdně (upozornění: léčba UDCA může zvýšit koncentrace celkových žlučových kyselin v krevním séru). Stav plodu posuzujeme pomocí kardiotokografie 1× denně a pravidelných ultrazvukových vyšetření v týdenních intervalech s vědomím toho, že schopnost předpovědět komplikace v případě ICP je omezená. V případě závažné formy ICP riziko komplikací pro plod stoupá s délkou trvání těhotenství a zvyšuje se také po nástupu děložní činnosti. Tokolýza je proto kontraindikovaná. Je-li léčba úspěšná, těhotenství je doporučeno ukončit po týdnu 37⁺⁰. Při neuspokojivé odpovědi na léčbu a extrémních hodnotách celkových žlučových kyselin je potřeba zvážit dřívější ukončení těhotenství. V průběhu porodu monitorujeme stav plodu v častějších intervalech.

V případě, že pracoviště nemá možnost rutinně vyšetřovat hladiny žlučových kyselin a existuje reál­né podezření na ICP (pruritus, elevace jaterních transamináz v krvi v druhé polovině těhotenství), mělo by těhotnou odeslat k vyšetření nebo hospitalizaci na pracoviště, které stanovením žlučových kyselin disponuje.