Používání vybraných POCT metod všeobecnými praktickými lékaři v Česku


Using selected POCT methods by general practitioners in the Czech Republic

Point-of-care tests allows for the more effective and rapid diagnosis of acute conditions, better management of chronic disease and the rational use of prescribed medicines. The use of selected non-mandatory tests was analysed in relation to their availability across urban and rural general medical practices in Czechia.

Data for 2016 were obtained from the largest health insurance company in Czechia. To categorise the different types of surgery, a spatial model was created applying the OECD regional typology to primary care in Czechia.

International normalised ratio (INR) was the most commonly available test, with 53.1 %. In acute care, C-reactive protein (CRP) testing was most extensively present, with 50.9 %. In practice, though, 90 % of these surgeries performed these tests. Both INR and CRP accounted for 42.7 %, whereas 61.3 % used at least one. Contracts of haemoglobin A1c amounted 14.8 %, 38.6 % of practices were not contracted to perform any of three tests, and 43.4 % reported no usage at all.

Around half of all general practitioners in Czechia are contracted to provide the most popular non-mandatory point-of-care tests. Reported usage differed among the various surgery typologies, with more peripheral surgeries reporting higher rates.

Keywords:

Primary care – general practice – rural health – point-of care


Autori: Jan Bělobrádek 1;  Luděk Šídlo 2;  Kateřina Maláková 2
Pôsobisko autorov: Ústav preventivního lékařství LF UK v Hradci Králové 1;  Katedra demografie a geodemografie PřF UK v Praze 2
Vyšlo v časopise: Čas. Lék. čes. 2021; 160: 185-192
Kategória: Původní práce

Súhrn

Point-of-care testy (POCT) napomáhají zrychlení a zefektivnění diagnostického procesu u akutních potíží, managementu chronických onemocnění i racionalizaci preskripce. Zastoupení vybraných, dobrovolně používaných metod v Česku vztahujeme k jejich rozmístění v městských a venkovských ordinacích praktických lékařů.

V našem výzkumu byla použita data největší zdravotní pojišťovny v Česku za rok 2016, která má dlouhodobě smlouvu s téměř všemi praktickými lékaři. Ke stanovení typu praxí jsme použili vlastní model prostorového rozdělení, který se snaží aplikovat principy členění regionů dle typologie OECD pro podmínky primární péče v Česku.

International normalised ratio (INR) coby nejrozšířenější nepovinný test byl nasmlouván u 53,1 % všech praxí, nejrozšířenější test v akutní péči, C-reaktivní protein (CRP), u 50,9 %. Současně jsme u obou prokázali pouze 90 % využívání. Souběh INR a CRP testů nasmlouvalo 42,7 % praxí, alespoň jeden z nich 61,3 %. Historicky nejmladší test, glykovaný hemoglobin, byl nasmlouván u 14,8 % praxí. Žádný z uvedených testů nemělo nasmlouvaný 38,6 % a žádný z nich nevykazovalo 43,4 % praxí.

Nejčastěji zastoupené nepovinné point-of-care testy má v Česku nasmlouvané zhruba polovina praktických lékařů. Z hlediska typologie území jsme prokázali rozdíly zejména ve skutečném využívání testů, přičemž podíl vykazujících praxí roste směrem na periferii.

Klíčová slova:

primární péče – praktické lékařství – venkovské lékařství – point-of-care

ÚVOD

Point-of-care testováním (POCT) je označována heterogenní skupina laboratorních vyšetření, prováděných přímo v místě, kde je poskytována zdravotní péče. Je typickým příkladem technologického rozvoje medicíny, v jehož rámci se přístrojové vybavení posouvá ze specializovaných laboratoří do ordinací lékařů nebo dnes již běžně i do domácností. Vnímání konceptu POCT se v jednotlivých částech světa liší, preferovány jsou různé metody s odlišnými cíli (1). POCT metody jsou využívány na pohotovostních odděleních nemocnic, ordinacemi primární péče, v terénní službě i pacienty samotnými.

POCT metody přinášejí do klinické praxe mnoho výhod, které mají oporu v evidence based medicine (EBM) (2). Jejich hlavním přínosem je rychlá znalost výsledku, která ovlivňuje klinické rozhodování v rámci probíhajícího kontaktu s pacientem, na rozdíl od testování v laboratoři, u něhož je výsledek znám s časovým odstupem. To může vést k celému spektru systémových kroků, od odložení potřebných klinických rozhodnutí, zbytečného transportu na vyšší pracoviště až po nedostavení se pacienta ke kontrole. POCT metody tak přinášejí měřitelná zlepšení v péči o pacienty a zároveň zvyšují nákladovou efektivitu (3). To platí nejen v případech systémových a nákladových modelů, ale i v prostředí reálné klinické praxe (4). Stejné pozitivní efekty byly prokázány i v péči o pacienty s chronickými chorobami (5).

Výzkum se týká i stanovení potřeb a očekávání při zavádění nových POCT metod v ordinacích primární péče (6). V tomto ohledu je třeba zmínit zjištění, že některé POCT metody lékaři nevyužívají, přestože již jsou splněny vstupní požadavky. Pro některé potřeby naopak dosud neexistuje vhodná metoda (7). Přesto je nepochybné, že v celosvětovém měřítku mají praktičtí lékaři (PL) ve svých ordinacích zájem o větší využívání POCT metod, zejména těch, které přispějí k diagnostice akutních stavů (8). Zároveň ale panují obavy z ekonomické rentability takového trendu; PL by uvítali přímé investice plátců péče na pořízení přístrojů a krytí jejich provozních nákladů (9). Přesto považují za nejdůležitější aspekt při pořízení přístroje jeho užitečnost v klinickém rozhodování (10).

Dalším hlediskem používání POCT metod je názor pacientů. Zde se uplatňují specifické faktory, z nichž je nutno zmínit vztah pacienta s lékařem, který metody používá ve své ordinaci. Lze hovořit o vysoké spokojenosti pacientů s takto poskytovanou péčí (11). Pacienti dostatečně důvěřují naměřeným hodnotám, zlepšuje se jejich motivace k léčbě i jejich docházka ke kontrolám. Vyšetření z kapilární krve je vnímáno jako méně zatěžující než odběr venózní krve. Nejvyšší spokojenost byla zaznamenána u pacientů s POCT monitoringem international normalised ratio (INR) (12), což lze vysvětlit vysokou četností kontrol při kontinuálním sledování.

V Česku je v ordinacích PL používáno široké spektrum POCT metod (13). Povinnou výbavou je glukometr, běžně používané je chemické vyšetření moče, ať již kvalitativní, tak semikvantitativní. PL dále vydávají a mnozí z nich i analyzují testy na okultní krvácení ze stolice. Tyto výkony jsou nasmlouvány zdravotními pojišťovnami všem ordinacím PL. Mezi dobrovolně kontraktované patří dva historicky nejstarší výkony – INR a C-reaktivního proteinu. Postupně je v čase doplnila vyšetření glykovaného hemoglobinu (HbA1c), D-dimerů, troponinu T a NT–pro BNP. Ordinace pediatrů hojně využívají detekci β-hemolytického streptokoka skupiny A (GABH). K nasmlouvání výkonu je třeba doložit vlastnictví přístroje a u INR navíc absolvovat certifikované školení zakončené testem. Rozšiřuje se také užití POCT metod v domácím prostředí pacientů. Běžně jsou využívány těhotenské testy, u diabetiků selfmonitoring glykémie a postupně se u vybraných skupin chronických pacientů rozšiřuje i selfmonitoring INR.

Cílem tohoto výzkumu byla kvantifikace ordinací všeobecných praktických lékařů (VPL), které využívají nepovinné POCT metody. Přestože jsou přístroje běžně dostupné a plátci péče (zdravotní pojišťovny) nasmlouvávají příslušné výkony každému zájemci, není rozšíření plošné. Tím Česko potvrzuje výše zmíněné trendy známé z jiných zemí. Snažili jsme se také zjistit, zda existují rozdíly v nasmlouvání těchto výkonů s ohledem na místo praxe, při znalosti faktu, že venkovské praxe VPL provádějí více výkonů než praxe ve větších městech. Nakonec jsme se soustředili na souběh vybraných výkonů POCT, tedy zda se různými POCT metodami vybavují stejní lékaři, a existují tak ordinace lépe vybavené, popřípadě kam jsou tyto ordinace lokalizovány.

POCT INR je nejrozšířenější dobrovolnou POCT metodou v Česku. Slouží k monitoringu dlouhodobé léčby pacientů užívajících antikoagulancia, v Česku téměř výhradně warfarin (4-hydroxykumarin, antagonistu vitaminu K) (14). Z indikací dominují fibrilace síní, profylaxe tromboembolické nemoci, náhrady srdečních chlopní a některé koagulopatie. POCT INR zmiňuje doporučený postup pro VPL vydávaný jejich odbornou společností „Antitrombotická prevence a léčba v primární péči“ (15). Doporučený postup je pravidelně aktualizovaný (2005, 2013, 2018).

POCT CRP je nejrozšířenější dobrovolnou POCT metodou v Česku v akutní péči. Používá se k diagnostice akutních infekcí a febrilních stavů. Jeho hlavním přínosem je rychlé odlišení virové a bakteriální etiologie infekčního onemocnění a s tím spojené rozhodnutí o nasazení antibiotické terapie (16). POCT CRP zmiňuje doporučený postup pro VPL vydávaný jejich odbornou společností „Antibiotická terapie respiračních, močových a kožních infekcí v ordinaci všeobecného praktického lékaře“ (17). Doporučený postup je pravidelně aktualizován (2014, 2018).

POCT HbA1c byl ve sledovaném období nejnovější možností POCT testování. Je používán jako kvalitativní marker kompenzace diabetiků (18). Jeho zařazení do seznamu smluvních výkonů pro VPL bylo spojeno se změnou organizace péče o diabetiky v Česku, kdy VPL převzali část kompetencí od diabetologů (19). POCT HbA1c je součástí doporučeného postupu pro VPL vydávaného jejich odbornou společností Diabetes mellitus (20). Doporučený postup je pravidelně aktualizován (2005, 2009, 2013, 2017, 2020).

S ohledem na dostupná data bylo ještě vybráno referenční vyšetření, konkrétně EKG. Jedná se o přístrojový výkon, který je historicky pro VPL nejdostupnější a z přístrojových výkonů nejčastěji zdravotními pojišťovnami nasmlouváván. Lze ho považovat za maximum možného, pokud jde o dobrovolnost při vybavení ordinace. Tento přístrojový výkon byl vybrán k porovnání rozšíření jednotlivých POCT metod v ordinacích VPL.

METODIKA

Analyzovali jsme data největší zdravotní pojišťovny v Česku (Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR – VZP ČR) za rok 2016. V sledovaném období u ní bylo pojištěno 5,9 milionu pojištěnců (z toho 4,5 milionu dospělých), což představovalo zhruba 60 % populace Česka. Smlouvu s VZP ČR mají při jejím celoplošném pokrytí území téměř všichni poskytovatelé zdravotní péče v Česku (21).

Praxe VPL jsme rozdělili dle vlastního modelu do 5 skupin (tab. 1, obr. 1) (22). Základními skupinami jsou praxe městské (typ 1), přechodné (typ 2) a venkovské (typ 3). Typ 2 jsme dále rozdělili na 2 subtypy podle přítomnosti nemocnice s alespoň jedním oddělením poskytující akutní péči v daném sídle (typ 2a) a bez něho (typ 2b). Dále jsme vyčlenili typ 4 (praxe, které jsou součástí větších medicínských řetězců) a typ 5 (vojenské posádky a věznice, v nichž neprobíhá volný pohyb pacientů). Tato typologie rozdělení praxí (především v dimenzi typ 1 – typ 2 – typ 3) je inspirována rozdělením v dimenzi predominantly urban – intermediate – predominantly rural, která je využita v typologii regionů dle OECD (23). Avšak ta je konstruována na úrovni regionů NUTS 3, což je příliš obecné pro primární péči v Česku. Princip typologie OECD jsme aplikovali na nižší regionální úroveň, a to jak okresů, tak regionů obcí s rozšířenou působností. Zde jsme nalezli vysokou shodu s námi vytvořenou typologií praxí. Více než 93 % praxí VPL v typu 1 leží v regionech typu predominantly urban a téměř 50 % praxí typu 3 v regionech predominantly rural dle klasifikace regionů OECD.

Tab. 1. Základní údaje o počtu praxí všeobecných praktických lékařů dle lokace (rok 2016)
Základní údaje o počtu praxí všeobecných praktických lékařů dle lokace (rok 2016)
Zdroj dat: VZP ČR, vlastní výpočty

Obr. 1. Typologie praxí všeobecných praktických lékařů
Typologie praxí všeobecných praktických lékařů

Data VZP ČR jsme analyzovali jednak z hlediska smluvního (zda byla sledovaná POCT metoda nasmlouvána) a dále z hlediska výkonového (zda byl nasmlouvaný výkon skutečně vykazován, tedy v ordinaci prováděn). Tyto údaje jsme dále rozdělili mezi jednotlivé skupiny VPL a porovnávali procentuální zastoupení jednotlivých metod (s výjimkou typu 5, který je pro svoje specifika pro analýzy regionality nevhodný). Výkony jsme sledovali každý zvlášť a dále souběhy různých typů výkonů. Data o celkovém počtu výkonu (ať již sumární, tak podle jednotlivých ordinací) jsme k dispozici neměli.

Kódy sledovaných výkonů byly následující dle platného číselníku výkonů:

01443 Kvantitativní stanovení INR z kapilární krve (POCT)

02230 Kvantitativní stanovení CRP (POCT)

01445 Stanovení glykovaného hemoglobinu v ambulanci

09127 EKG vyšetření

VÝSLEDKY

Souhrnné údaje jsou obsaženy v tab. 2 a 3. Textová část popisuje pouze základní výsledky, které jsou v těchto tabulkách obsaženy.

Tab. 2. Počet praxí s nasmlouvanými výkony dle lokace (rok 2016)
Počet praxí s nasmlouvanými výkony dle lokace (rok 2016)
Zdroj dat: VZP ČR, vlastní výpočty

Tab. 3. Počet praxí vykazujících jednotlivé výkony dle lokace (rok 2016)
Počet praxí vykazujících jednotlivé výkony dle lokace (rok 2016)
Zdroj dat: VZP ČR, vlastní výpočty

POCT INR mělo nasmlouváno 53,1 % praxí VPL. Zájem o metodu stoupal směrem na periferii (typ 1 = 48,8 %, typ 3 = 60,5 %). Průměrně 11,4 % praxí ale nasmlouvanou metodu nevyužívalo s opačnou polarizací (typ 1 = 13,4 %, typ 3 = 9,3 %), u vykazování byl tedy vyšší zájem směrem do periferie ještě zvýrazněn. Využívaly ji všechny praxe typu 4, kde byl dokonce počet vykazujících ordinací vyšší než počet ordinací se smlouvou. Průměrné využití metody bylo 88,6 % z praxí, které ji měly nasmlouvanou.

POCT CRP mělo nasmlouváno 50,9 % praxí VPL. Zájem o metodu byl v tomto případě obdobný u všech základních typů praxí, pohyboval se od 48,0 % u typu 2a po 52,8 % u typu 3. Významně vyšší zastoupení měl u typu 4 (59,2 %). I tuto metodu část praxí nevyužívala (v průměru 9,9 %, také bez ohledu na lokaci). Znovu ji využívaly všechny praxe typu 4, u nichž byl počet vykazujících ordinací opět vyšší než počet ordinací se smlouvou. Její průměrné využití bylo 90,9 % z praxí, které měly metodu nasmlouvanou. Nárůst do periferie byl v tomto případě minimální (typ 1 = 90,1 %, typ 3 = 91,3 %, nejvíce typ 2a = 94,9 %).

POCT HbA1c mělo nasmlouváno 14,8 % praxí VPL. Základní typy praxí měly o tuto metodu obdobný zájem (v rozmezí typ 1 = 12,5 %, typ 2b = 18,4 %), u typu 4 byl výkon nasmlouván dvojnásobně častěji (37,2 %). Průměrně ho ale nevyužívalo 38,7 % z praxí, které ho měly nasmlouvaný (téměř polovina u typu 1 a typu 2, třetina u typu 3 a typu 4). Pokud jde o vykazování, zaznamenali jsme trend vyššího zájmu směrem do periferie, obdobný jako u ostatních výkonů. Sumárně pak výkon využívalo v průměru 9,1 % všech praxí v Česku. Nejméně typ 1 (7,1 %), nejvíce ze základních typů typ 3 (12,0 %), typ 4 pak z 22,4 %.

Referenční výkon EKG mělo nasmlouvaný 60,5 % praxí VPL. Zájem o metodu stoupal směrem na periferii (typ 1 = 56,5 %, typ 3 = 67,9 %). Průměrně 11,3 % praxí nasmlouvaný výkon nevyužívalo, bez ohledu na jejich lokaci (dvojnásobně více typ 4 = 26,4 %). Průměrné využívání tedy bylo 88,7 % praxí. Vyšší zájem o test směrem do periferie byl ze sledovaných výkonů nejvýraznější jak u smluv, tak u vykazování.

Pokud jde o souběhy výkonů, sledovali jsme souběh nejčastějších metod POCT INR a POCT CRP. Obě metody mělo nasmlouváno 42,7 %, alespoň jednu z metod 61,3 % všech praxí VPL. V obou parametrech byl patrný výrazně vyšší zájem směrem do periferie (typ 1 = 40,2 %, resp. 58,2 %, typ 3 = 46,8 %, resp. 66,5 %), to samé platilo pro vykazování výkonů (typ 1 = 33,9 %, resp. 53,1 %, typ 3 = 40,9 %, resp. 62,1 %). Typ 4 byl v tomto ohledu blízký typu 3.

Souběh všech tří POCT metod byl ovlivněn malým rozšířením POCT HbA1c. Průměrně šlo o 8,3 % všech praxí VPL. I zde byl zřejmý vyšší zájem na periferii jak o smlouvu, tak o vykazování výkonů. Žádnou ze sledovaných POCT metod nemělo nasmlouvanou 38,6 % praxí VPL. Pokud jde o vykazování, žádnou metodu nevykazovalo 43,4 % praxí. V obou těchto parametrech lze zaznamenat mírně klesající trend směrem k periferii.

Sledovali jsme i souběh nejrozšířenějších dobrovolných výkonů: EKG, POCT INR a POCT CRP. Tuto kombinaci mělo nasmlouvanou 33,7 % praxí VPL, časté bylo i její používání (27,5 % ze všech praxí). Kontraktování i vykazování výrazně narůstalo směrem do periferie. Ani jeden z těchto tří výkonů neměla nasmlouvaný téměř čtvrtina (23,6 %) a nevykazovala je téměř třetina všech praxí VPL v Česku (28,9 %). V tomto ohledu byl patrný sestupný trend směrem k periferii, který svědčí o vyšším zájmu o přístrojové metody u venkovských VPL.

DISKUSE

Pokud jde o výzkum počtu praxí v Česku využívajících kterýkoliv výkon, jsou data VZP ČR optimálním zdrojem. Jako největší zdravotní pojišťovna smluvně pokrývá 100 % území ČR, v segmentu VPL s ní mají smlouvu prakticky všechny praxe poskytující léčebnou péči. Data o počtu praxí s nasmlouvanou metodou jsou vysoce vypovídající, protože ordinace, která vlastní potřebný přístroj, má zájem na nasmlouvání tohoto výkonu a tím na jeho úhradě z veřejného zdravotního pojištění. A to bez ohledu na skutečnost, v jakém rozsahu ho nakonec využívá. Není tedy třeba provádět žádné přepočty, které by mohly přicházet v úvahu díky rozdílnému zastoupením pojištěnců VZP ČR v jednotlivých regionech (v Česku existují regiony, v nichž nemá VZP ČR majoritní podíl co do počtu pojištěnců).

Pro potřeby této práce jsme neměli k dispozici data o celkovém počtu výkonů. A to jak celkové, tak vztažené k jednotlivým ordinacím. Nevíme tedy, zda v tomto směru existují nějaké rozdíly a pokud ano, zda se v nich uplatňuje regionalita. Zahraniční zkušenosti v tomto směru rozdíly neprokázaly (11, 24). V Česku proběhla podobná analýza na datech malé, regionálně působící zdravotní pojišťovny. Prokázala nárůst výkonů POCT v čase, ale prostorové rozdíly zkoumány nebyly, zejména s ohledem na poměrně malý počet pojištěnců i specificky omezenou působnost této pojišťovny (25).

Určitým překvapením je poměrně vysoké procento praxí, které mají sledované metody nasmlouvané, ale nepoužívají je. Očekávali jsme, že náklady spojené s nákupem a provozem přístroje i implementací vyšetření do provozu ordinace jsou natolik podstatné, že si přístroje pořizují pouze ti VPL, kteří vyšetření chtějí využívat. S ohledem na cenu vyšetření nelze očekávat, že tak vysoké procento praxí účtuje výkon přímo pacientům, když již existuje kontrakt s VZP ČR. Zdravotní pojišťovny v Česku vyžadují jak doklad o nákupu přístroje, tak protokoly o provedení externí kontroly kvality (v ročním intervalu), nasmlouvání výkonu pouze „do šuplíku“, tedy bez vlastnictví přístroje, není možné.

Dalším překvapivým zjištěním je existence praxí, které výkony vykazují, aniž by je měly nasmlouvané. Těmto ojedinělým případům VZP ČR takto vykázané výkony neproplácí. Skutečnost si vysvětlujeme střídáním lékařů v ordinacích, kdy jsou z jednoho pracoviště na vykazování výkonu zvyklí a netuší, že jiná ordinace ho nasmlouvaný nemá. Častý výskyt u typu 4 (řetězce) tuto domněnku podporuje (zde v některých parametrech dokonce počet vykazujících praxí převyšuje počet kontraktujících a vzájemný poměr pak převyšuje 100 %).

Pokud jde o časové hledisko, nelze očekávat podstatné rozdíly ve využívání analyzovaných POCT metod v kratších, např. ročních intervalech. Možnost test provádět ani opakovaně referovaná data o jeho užitečnosti neznamenají automaticky přijetí lékaři. Adopční modely u POCT CRP definovaly dobu přijetí na 2–7 let (26). Další zpoždění má i ochota plátců konkrétní výkon proplácet. Ani po zvládnutí všech těchto předpokladů nelze očekávat dobrovolné plošné rozšíření jakékoliv metody. Zatímco v Česku již díky době, po kterou je možné výkony nasmlouvávat, lze očekávat malé změny u vyšetření INR a CRP (spojené spíše s generační výměnou VPL), u HbA1c ještě existuje potenciál k výraznějšímu nárůstu.

Otázku, zda je zastoupení analyzovaných metod dostatečné, nelze zodpovědět individuální charakteristikou každé z nich. Pro primární péči bychom jen obtížně hledali výhodnější test než POCT CRP, zejména s ohledem na zastoupení akutních respiračních infekcí ve spektru nemocí řešených PL. Opakovaně byl prokázán pozitivní vliv na snížení preskripce antibiotik (16, 27, 28, 29) včetně exacerbací CHOPN (30) i nákladová efektivita testu (31, 32). U VPL v Česku jde o v akutní péči nejvyužívanější test, ale zdaleka ne plošně. V tomto směru je třeba připomenout existenci oboru praktické lékařství pro děti a dorost, u něhož je u akutních respiračních infekcí hojně využíváno i POCT stanovení β-hemolytického streptokoka skupiny A (GABH).

Podobně lze charakterizovat i POCT INR: V různých státech s odlišnými zdravotnickými systémy byla prokázána dobrá kvalita péče při monitoringu INR v primární péči (33, 34) včetně porovnání s testováním v laboratoři (35, 36). Kromě již zmiňované vysoké spokojenosti pacientů (12) má tento typ testu také pozitivní vliv na kompenzaci dalších chronických onemocnění (37). Důvodem je zřejmě nutnost pravidelných, častějších návštěv u lékaře i zlepšení compliance pro ostatní užívané léky.

Vysvětlení tak lze hledat v obecně zmiňovaných nevýhodách POCT, které snižují ochotu lékařů tyto metody používat i v ordinacích ekonomicky vyspělých zemí s dobrou dostupností nových technologií. Trvá obava z přesnosti měření, která je dána jak přístrojem samotným (v podmínkách běžné ordinace, mimo laboratorní prostředí), tak jeho obsluhou, kterou obvykle provádí personál nevyškolený v laboratorních provozech. Zmiňovány jsou hygienické podmínky, v nichž jsou přístroje provozovány. Zjevnou nevýhodu představují náklady na pořízení přístroje a jeho provoz (spotřební materiál, externí kontrolu kvality), náklady na školení personálu, administrativu a vnitřní procesy v ordinaci. Důležitým parametrem je také otázka úhrad za vyšetření.

Poněkud jiná je situace u POCT HbA1c. Přestože i tyto testy v primární péči vedou ke zlepšení spokojenosti pacientů a jsou nákladově efektivní, nevedou k významnějšímu zlepšení kompenzace diabetu (snížení HbA1c) (38), a to ani v odlehlých regionech, kde zvyšují frekvenci vyšetření (39). Nevedou ani ke snížení počtu hospitalizací a ambulantních ošetření v nemocnici pro dekompenzovaný diabetes mellitus (40). Jde tedy více o individuální rozhodnutí lékaře, zda bude touto metodou disponovat, kterou mohou zvýšit motivační pobídky plátce péče (41).

V otázce dostupnosti jednotlivých přístrojů v Česku je třeba konstatovat, že zde panuje konkurenční prostředí a nabídka přístrojů je dostatečná. Na trhu lze nalézt přístroje různých velikostí, což ovlivňuje možnosti jejich mobility. Kromě samostatných metod je k dispozici i řada multifunkčních přístrojů. Stejné konkurenční prostředí platí i pro externí kontrolu kvality. Cenová hladina při nákupu je srovnatelná s pořizovací hodnotou EKG přístroje, proto využití EKG považujeme i v tomto ohledu za vhodný referenční ukazatel.

ZÁVĚRY

POCT vyšetřovací metody jsou v Česku dostupné a zdravotní pojišťovny je dlouhodobě nasmlouvávají všem zájemcům. Přesto u VPL existují rozdíly v jejich reálném využívání. Nejrozšířenější nepovinnou metodu POCT INR mělo v roce 2016 nasmlouvanou 53,1 % praxí VPL, nejrozšířenější metodu v akutní péči (POCT CRP) 50,9 %. Tím se obě přibližují nejstaršímu a nejrozšířenějšímu přístrojovému výkonu (EKG), který mělo nasmlouvaný 60,5 % praxí. Tuto mez lze v současnosti pravděpodobně považovat za maximum možného při dobrovolném požívání jakékoliv přístrojové metody. Současně jsme prokázali zhruba pouze jejich 90 % využívání. Dále jsme zaznamenali ojedinělé případy praxí, které výkony vykazují, aniž by je měly nasmlouvané.

Odlišná situace byla u historicky nejmladší POCT metody (POCT HbA1c), kterou mělo nasmlouvanou 14,8 % praxí VPL. Zároveň ji průměrně 38,7 % těchto ordinací nevykazovalo, takže její reálné využití bylo jen ve 9,1 % všech praxí VPL v Česku. V tomto případě se pravděpodobně uplatňuje i odlišné vnímání užitečnosti metody (klinické i ekonomické) v ordinaci primární péče.

Obě nejrozšířenější metody (POCT INR a POCT CRP) mělo nasmlouváno 42,7 % praxí, alespoň jednu z nich 61,3 % všech praxí VPL. Souběh všech tří POCT metod byl ovlivněn malým rozšířením POCT HbA1c, průměrně dosahoval 8,3 %. Žádnou ze sledovaných POCT metod nemělo nasmlouvanou 38,6 % praxí VPL v Česku, 43,4 % žádnou nevykazovalo. Souběh EKG, POCT INR a POCT CRP jsme nalezli u 33,7 % praxí, naopak téměř třetina z nich (28,9 %) žádný z těchto výkonů nevykazovala.

Pokud jde o rozdíly podle umístění praxe, zaznamenali jsme u všech metod stoupající využívání směrem na periferii: Nejvíce vyjádřené je u EKG, nejméně u POCT CRP. Výrazně patrný byl tento trend i u souběhů jednotlivých metod. Tyto skutečnosti odpovídají předchozím zjištěním, že mimoměstské praxe v Česku se o svoje pacienty více starají svými silami a provádějí více výkonů, prokázaná vyšší vybavenost přístroji je toho očekávanou podmínkou.

  

Seznam zkratek

CRP    C-reaktivní protein

EKG    elektrokardiografie

GABH beta-hemolytický streptokok skupiny A

HbA1c glykovaný hemoglobin

INR     international normalised ratio

NT-pro BNP   N-terminální fragment natriuretického peptidu B

NUTS  nomenclature of units for territorial statistics

OECD Organizace pro hospodářskou spolupráci a rozvoj

PL       praktický lékař

POCT  point-of-care testing

VPL     všeobecný praktický lékař

VZP ČR          Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR

  

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Jan Bělobrádek

Ústav preventivního lékařství LF UK v Hradci Králové

Šimkova 870, 500 03  Hradec Králové

e-mail: mudrjanbelobradek@gmail.com

Tel.: 737 701 727


Zdroje
  1. Schols AMR, Dinant GJ, Hopstaken R et al. International definition of a point-of-care test in family practice: a modified e-Delphi procedure. Fam Pract 2018; 35 (4): 475-480.
  2. Florkowski C, Don-Wauchope A, Gimenez N et al. Point-of-care testing (POCT) and evidence-based laboratory medicine (EBLM) - does it leverage any advantage in clinical decision making? Crit Rev Clin Lab Sci 2017; 54 (7–8): 471-494.
  3. Larsson A, Greig-Pylypczuk R, Huisman A. The state of point-of-care testing: a European perspective. Ups J Med Sci 2015; 120 (1): 1-10.
  4. Lewandrowski EL, Yeh S, Baron J et al. Implementation of point-of-care testing in a general internal medicine practice: A confirmation study. Clin Chim Acta 2017; 473: 71-74.
  5. El-Osta A, Woringer M, Pizzo E et al. Does use of point-of-care testing improve cost-effectiveness of the NHS Health Check programme in the primary care setting? A cost-minimisation analysis. BMJ Open 2017; 7 (8): e015494.
  6. Hardy V, Thompson M, Alto W et al. Exploring the barriers and facilitators to use of point of care tests in family medicine clinics in the United States. BMC Fam Pract 2016; 17 (1): 149.
  7. Turner PJ, Van den Bruel A, Jones CH et al. Point-of-care testing in UK primary care: a survey to establish clinical needs. Fam Pract 2016; 33 (4): 388-394.
  8. Howick J, Cals JW, Jones C et al. Current and future use of point-of-care tests in primary care: an international survey in Australia, Belgium, The Netherlands, the UK and the USA. BMJ Open 2014; 4 (8): e005611.
  9. Varzgaliene L, Heerey A, Cox C et al. Point-of-care testing in primary care: needs and attitudes of Irish GPs. BJGP Open 2017; 1 (4): bjgpopen17X101229.
  10. Lingervelder D, Koffijberg H, Kusters R, IJzerman MJ. Point-of-care testing in primary care: A systematic review on implementation aspects addressed in test evaluations. Int J Clin Pract 2019; 73 (10): e13392.
  11. Crocker B, Lewandrowski EL, Lewandrowski N et al. Patient satisfaction with point-of-care laboratory testing: report of a quality improvement program in an ambulatory practice of an academic medical center. Clin Chim Acta 2013; 424: 8-11.
  12. Laurence CO, Gialamas A, Bubner T et al.; Point of Care Testing in General Practice Trial Management Group. Patient satisfaction with point-of-care testing in general practice. Br J Gen Pract 2010; 60 (572): e98-104.
  13. Seifert B., Springer D., Racek J., Zima T. POCT metody. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Praha, 2020. Dostupné na: www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy/2020/DP-POCT.pdf
  14. Tadros R, Shakib S. Warfarin indications, risks and drug interactions. Aust Fam Physician 2010; 39 (7): 476-479.
  15. Kvasnička J., Seifert B. Antitrombotická prevence a léčba v primární péči. Novelizace 2018. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Praha, 2018. Dostupné na: www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy/2017/DP-Antitrombo.pdf
  16. Huang Y, Chen R, Wu T et al. Association between point-of-care CRP testing and antibiotic prescribing in respiratory tract infections: a systematic review and meta-analysis of primary care studies. Br J Gen Pract 2013; 63 (616): e787-794.
  17. Karen I., Kolek V., Matoušková M. et al. Antibiotická terapie respiračních, močových a kožních infekcí v ordinaci všeobecného praktického lékaře. Novelizace 2018. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Praha, 2018. Dostupné na: www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy/2017/DP-Antibioticka-terapie-2018.pdf
  18. Matteucci E, Giampietro O. Point-of-care testing in diabetes care. Mini Rev Med Chem 2011; 11 (2): 178-84.
  19. Šídlo L., Novák M. Péče o diabetiky v ordinacích všeobecných praktických lékařů. Nakladatelství P3K, Praha, 2020.
  20. Karen I., Svačina Š. Diabetes mellitus. Novelizace 2020. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Praha, 2020. Dostupné na: www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy/2020/DIABETES-MELLITUS-2020.pdf
  21. Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR. Výroční zpráva VZP ČR za rok 2016. VZP ČR, 2017. Dostupné na: https://media.vzpstatic.cz/media/Default/vyrocni-zpravy/vyrocni-zprava-vzp-2016.pdf  
  22. Bělobrádek J, Šídlo L, Javorská K, Halata D. Urban or Rural GP? In the Czech Republic it is not just distances that matter. Acta Medica (Hradec Králové) 2021; 64 (1): 15-21.
  23. OECD. Regional Typology. OECD, Paris, 2011. Dostupné na: www.oecd.org/cfe/regional-policy/OECD_regional_typology_Nov2012.pdf
  24. Haldrup S, Thomsen RW, Bro F et al. Microbiological point of care testing before antibiotic prescribing in primary care: considerable variations between practices. BMC Fam Pract 2017; 18 (1): 9.
  25. Seifert B, Vojtíšková J, Vitásek Z. Trendy v indikaci vybraných laboratorních metod všeobecnými praktickými lékaři. Časopis lékařů českých 2016; 155 (3): 6-10.
  26. Huddy JR, Ni MZ, Barlow J et al. Point-of-care C-reactive protein for the diagnosis of lower respiratory tract infection in NHS primary care: a qualitative study of barriers and facilitators to adoption. BMJ Open 2016 Mar 3;6 (3): e009959.
  27. Azevedo P, Costa J, Vaz-Carneiro A. Análise da revisão Cochrane: biomarcadores em testes rápidos para guiar a prescrição de antibióticos em doentes com infecções respiratórias agudas nos cuidados de saúde primários. Cochrane Database Syst Rev 2014; 11: CD010130.
  28. Köchling A, Löffler C, Reinsch S et al. Reduction of antibiotic prescriptions for acute respiratory tract infections in primary care: a systematic review. Implement Sci 2018; 13 (1): 47.
  29. Martínez-González NA, Keizer E, Plate A et al. Point-of-care C-reactive protein testing to reduce antibiotic prescribing for respiratory tract infections in primary care: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Antibiotics (Basel). 2020; 9 (9): 610.
  30. Francis NA, Gillespie D, White P et al. C-reactive protein point-of-care testing for safely reducing antibiotics for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: the PACE RCT. Health Technol Assess 2020; 24 (15): 1-108.
  31. Cals JW, Ament AJ, Hood K et al. C-reactive protein point of care testing and physician communication skills training for lower respiratory tract infections in general practice: economic evaluation of a cluster randomized trial. J Eval Clin Pract 2011; 17 (6): 1059-1069.
  32. Hunter R. Cost-effectiveness of point-of-care C-reactive protein tests for respiratory tract infection in primary care in England. Adv Ther 2015; 32 (1): 69-85.
  33. Løkkegaard T, Pedersen TH, Lind B et al. Good quality of oral anticoagulation treatment in general practice using international normalised ratio point of care testing. Dan Med J 2015; 62 (2): A5010.
  34. Gateman D, Trojnar ME, Agarwal G. Time in therapeutic range: Warfarin anticoagulation for atrial fibrillation in a community-based practice. Can Fam Physician 2017; 63 (10): e425-e431.
  35. Björck F, Sandén P, Renlund H et al. Warfarin treatment quality is consistently high in both anticoagulation clinics and primary care setting in Sweden. Thromb Res 2015; 136 (2): 216-220.
  36. Bernaitis N, Badrick T, Anoopkumar-Dukie S. Dedicated warfarin care programme results in superior warfarin control in Queensland, Australia. Int J Clin Pract 2018; 72 (3): e13051.
  37. Streit S, Kaplan V, Busato A et al.; FIRE Study Group. General Practitioners' vitamin K antagonist monitoring is associated with better blood pressure control in patients with hypertension--a cross-sectional database study. BMC Cardiovasc Disord 2015; 15: 47.
  38. Al-Ansary L, Farmer A, Hirst J et al. Point-of-care testing for HbA1c in the management of diabetes: a systematic review and metaanalysis. Clin Chem 2011; 57 (4): 568-576.
  39. Spaeth BA, Shephard MD, Schatz S. Point-of-care testing for haemoglobin A1c in remote Australian Indigenous communities improves timeliness of diabetes care. Rural Remote Health 2014; 14 (4): 2849.
  40. Kristensen T, Rose-Olsen K, Skovsgaard CV. Effects of point-of-care testing in general practice for type 2 diabetes patients on ambulatory visits and hospitalizations. Int J Environ Res Public Health 2020; 17 (17): 6185.
  41. Kristensen T, Waldorff FB, Nexøe J et al. Variation in point-of-care testing of HbA1c in diabetes care in general practice. Int J Environ Res Public Health 2017; 14(11): 1363.
Štítky
Adiktológia Alergológia a imunológia Angiológia Audiológia a foniatria Biochémia Dermatológia Detská gastroenterológia Detská chirurgia Detská kardiológia Detská neurológia Detská otorinolaryngológia Detská psychiatria Detská reumatológia Diabetológia Farmácia Chirurgia cievna Algeziológia Dentální hygienistka

Článok vyšiel v časopise

Časopis lékařů českých

Číslo 5

2021 Číslo 5
Najčítanejšie tento týždeň
Najčítanejšie v tomto čísle
Kurzy

Zvýšte si kvalifikáciu online z pohodlia domova

Eozinofilní granulomatóza s polyangiitidou
nový kurz
Autori: doc. MUDr. Martina Doubková, Ph.D.

Všetky kurzy
Prihlásenie
Zabudnuté heslo

Zadajte e-mailovú adresu, s ktorou ste vytvárali účet. Budú Vám na ňu zasielané informácie k nastaveniu nového hesla.

Prihlásenie

Nemáte účet?  Registrujte sa