#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Perioperační podávání metforminu: co je nového?


Perioperative management of metformin: is there something new?

Metformin is the drug of choice in the treatment of type 2 diabetes mellitus. Diabetic patients treated with metformin, who are scheduled for surgery, have always been subjects to discussion regarding the perioperative management of metformin because of the risk of developing lactic acidosis. The article presents the basic informations about this adverse event, describes new approach to the metformin treatment in the perioperative period, and summarizes the recommendations of professional societies and expert groups.

Keywords:

metformin – perioperative medication management – lactic acidosis


Autori: Alena Linhartová 1;  Irena Murínová 2,3;  Michaela Kovačič 2;  Jana Gregorová 3,4
Pôsobisko autorov: oddělení klinické farmacie Thomayerovy nemocnice, Praha 1;  oddělení klinické farmacie ÚVN – VoFN Praha 2;  Ústav aplikované farmacie FaF MU, Brno 3;  oddělení klinické farmacie Nemocnice Na Bulovce, Praha 4
Vyšlo v časopise: Čas. Lék. čes. 2020; 159: 210-212
Kategória: Přehledový článek

Súhrn

Metformin je lékem volby v terapii diabetu mellitu 2. typu. U diabetiků léčených metforminem, kteří podstupují chirurgický výkon, je tradičně věnována zvláštní pozornost perioperačnímu podávání metforminu – důvodem je riziko rozvoje laktátové acidózy. Práce shrnuje základní informace o tomto nežádoucím účinku metforminu, informuje o novém přístupu k zacházení s metforminem v perioperačním období a sumarizuje doporučení odborných společností a expertních skupin.

Klíčová slova:

perioperační management léčiv – laktátová acidóza

ÚVOD

Metformin je lékem volby v terapii diabetu mellitu 2. typu. Snižuje tvorbu glukózy v játrech i absorpci glukózy ve střevě a zlepšuje citlivost tkání na inzulin (zvyšuje uptake a využití periferní glukózy). Kromě antidiabetického účinku má celou řadu dalších pozitivních efektů – snižuje koncentrace celkového cholesterolu, LDL cholesterolu a triglyceridů, příznivě ovlivňuje kardiovaskulární morbiditu a mortalitu a má určité imunoregulační a protinádorové účinky (1–3).

U diabetiků léčených metforminem, kteří podstupují chirurgický výkon, je věnována značná pozornost perioperačnímu podávání metforminu. Důvodem je obávaná laktátová acidóza.

Podle tradičních doporučení by měl být metformin vysazen 24–48 hodin před výkonem a znovu nasazen 48 hodin po výkonu. V poslední době se však již prosazuje méně přísný postup, podle kterého je možné metformin vysadit až v den výkonu, a dokonce v případě malých výkonů jej nevysazovat vůbec. Přehled posledních doporučení odborných společností a expertních skupin je uveden v tab. 1.

Tab. 1. Přehled doporučení odborných společností a expertních skupin
 Přehled doporučení odborných společností a expertních skupin
Pozn.:  Management terapie metforminem při zobrazovacím vyšetření s podáním jodové kontrastní látky se řídí zvláštními pokyny, které nejsou v uvedeném přehledu zahrnuty.

Nový přístup k zacházení s metforminem v perioperačním období se již promítl i do souhrnu údajů o přípravku (SPC) u všech léků obsahujících metformin, které jsou aktuálně na českém trhu (3).

Tab. 1  Přehled doporučení odborných společností a expertních skupin

LAKTÁTOVÁ ACIDÓZA JAKO NEŽÁDOUCÍ ÚČINEK METFORMINU, RIZIKO V PERIOPERAČNÍM OBDOBÍ

Laktátová acidóza (LA) je nejobávanějším nežádoucím účinkem metforminu. Potenciál metforminu navodit či zhoršit hyperlaktatemii má komplexní charakter – působením metforminu dochází jak ke zvýšení tvorby laktátu (v důsledku posílení anaerobní glykolýzy), tak ke snížení jeho utilizace (v důsledku inhibice glukoneogeneze) (4).

LA je nicméně nespecifickým důsledkem řady různých stavů – nejčastěji se jedná o situace spojené s tkáňovou hypoxií (LA typu A), méně často pak o stavy s normální oxygenací tkání (LA typ B) (5). Metformin proto nemusí být v příčinném vztahu ke každé LA, která se u exponovaného pacienta rozvine.

Incidence LA u pacientů léčených metforminem je obecně nízká a příliš se neliší od incidence LA u pacientů, kteří metformin neužívají (6). Rozvoj LA u pacientů na metforminu, kteří nemají individuální rizikové faktory (např. renální či jaterní insuficienci, stavy spojené s tkáňovou hypoxií, hemodynamickou nestabilitu), je vzácný (7–13).

Proč je metformin u chirurgických pacientů rizikovým léčivem

Důležitým rysem působení metforminu je inhibice komplexu 1 dýchacího řetězce v mitochondriích, a tudíž utlumení produkce buněčné energie (14). Tento efekt je u diabetika 2. typu za normálních okolností užitečný, ale ve stavu energetické nouze se stává nevýhodným. Lze se proto domnívat, že pokud v souvislosti s chirurgickým výkonem dojde k rozvoji tkáňové hypoxie (např. vlivem krevní ztráty, anestezie, periprocedurálního infarktu myokardu nebo sepse), metformin může komplikovat další průběh onemocnění.

V přítomnosti renální insuficience (ale také v důsledku lékových interakcí na principu kompetice léčiv o ledvinné transportéry) je pak navíc snížena clearance metforminu – v takovém případě se prodlužuje doba expozice léčivu a při opakovaném podání dochází k jeho kumulaci (15).

Plazmatická koncentrace metforminu nemusí být vypovídající

Za rizikové z hlediska možného rozvoje LA jsou obvykle považovány supraterapeutické plazmatické koncentrace metforminu. Terapeutické rozmezí plazmatických koncentrací však nikdy nebylo definováno jasně a spolehlivě, v důsledku genetického polymorfismu na úrovni transportních proteinů existuje značná interindividuální variabilita v dosahovaných koncentracích, a především: plazmatická koncentrace nemusí nutně reflektovat koncentraci v tkáních, a tedy ani reálný metabolický účinek léčiva (16).

Z řady pozorování vyplývá, že hodnota plazmatické koncentrace metforminu neurčuje jasně ani plazmatickou koncentraci laktátu, ani pH, ani zdravotní výsledek pacienta s LA (7–13, 17, 18).

ZÁVĚR

Méně restrikční perioperační podávání metforminu je dnes postupem on-label. Přesto pacienti s vyšším rizikem chirurgických komplikací mohou profitovat z postupu podle původního přísnějšího doporučení. Ideálním řešením se proto zdá být přístup individualizovaný podle rizikovosti konkrétního pacienta – otázkou bohužel zůstává realizovatelnost takového přístupu v podmínkách běžné klinické praxe.

Nastavení zásad perioperačního podávání metforminu v konkrétním zdravotnickém zařízení musí reflektovat typy výkonů, obvyklé charakteristiky pacientů i organizaci činností na pracovišti a v optimálním případě být výsledkem mezioborového konsenzu (chirurg, anesteziolog, diabetolog, klinický farmaceut, eventuálně radiolog). Z uvedeného je zřejmé, že přijaté postupy se mohou v různých zdravotnických zařízeních lišit.

Závěrem si dovolujeme zmínit recentně vydané stanovisko České diabetologické společnosti ČLS JEP, které informuje o méně přísném perioperačním zacházení s metforminem a přiklání se k němu, zároveň však nevylučuje možnost postupovat tradičním způsobem, s důrazem na bezpečnost terapie (19).

Čestné prohlášení

Autoři práce prohlašují, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto nejsou není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou.

Seznam použitých zkratek

LA       laktátová acidóza

SPC     souhrn údajů o přípravku

Adresa pro korespondenci:

PharmDr. Alena Linhartová

oddělení klinické farmacie Thomayerovy nemocnice

Vídeňská 800, 140 59  Praha 4

telefon: 261 083 156

e-mail: alena.linhartova@ftn.cz


Zdroje
  1. Škrha J, Pelikánová T, Prázný M et al. Doporučený́ postup péče o diabetes mellitus 2. typu. Česká diabetologická společnost ČLS JEP, 31. 5. 2020. Dostupné na: www.diab.cz/dokumenty/Standardy_DM.pdf
  2. Svačina Š. Diabetologie. Triton, Praha, 2010.
  3. SÚKL. Databáze léků. Dostupné na: www.sukl.cz
  4. Lalau J, Kajbaf F, Protti A et al. Metformin-associated lactic acidosis (MALA): moving towards a new paradigm. Diabetes Obes Metab 2017; 19: 1502–1512.
  5. Svačina Š. Laktátová acidóza. Medicabaze.cz: Lékařské repetitorium online. Dostupné na: www.medicabaze.cz
  6. Salpeter S, Greyber E, Pasternak G et al. Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis with metformin use in type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2010; 4: CD002967.
  7. Lalau J, Lacroix C, Compagnon P et al. Role of metformin accumulation in metformin-associated lactic acidosis. Diabetes Care 1995; 18: 779–784.
  8. Lalau J, Race J. Lactic acidosis in metformin-treated patients. Prognostic value of arterial lactate levels and plasma metformin concentrations. Drug Saf 1999; 20: 377–384.
  9. Stades A, Heikens J, Erkelens D et al. Metformin and lactic acidosis: cause or coincidence? A review of case reports. J Intern Med 2004; 255: 179–187.
  10. Duong J, Furlong T, Roberts D et al. The role of metformin in metformin-associated lactic acidosis (MALA): Case series and formulation of a model of pathogenesis. Drug Saf 2013; 36: 733–746.
  11. Kajbaf F, Lalau J. The prognostic value of blood pH and lactate and metformin concentrations in severe metformin-associated lactic acidosis. BMC Pharmacol Toxicol 2013; 14: 22.
  12. Seidowsky A, Nseir S, Houdret N et al. Metformin-associated lactic acidosis: a prognostic and therapeutic study. Crit Care Med 2009; 37: 2191–2196.
  13. Yeung C, Chung H, Fong B et al. Metformin-associated lactic acidosis in Chinese patients with type II diabetes. Pharmacology 2011; 88: 260–265.
  14. Rena G, Hardie D, Pearson E. The mechanisms of action of metformin. Diabetologia 2017; 60: 1577–1585.
  15. Graham G, Punt J, Arora M et al. Clinical pharmacokinetics of metformin. Clin Pharmacokinet 2011; 50: 81–98.
  16. Kajbaf F, De Broe M, Lalau J. Therapeutic concentrations of metformin: a systematic review. Clin Pharmacokinet 2016; 55: 439–459.
  17. Vecchio S, Giampreti A, Petrolini V et al. Metformin accumulation: lactic acidosis and high plasmatic metformin levels in a retrospective case series of 66 patients on chronic therapy. Clin Toxicol 2014; 52: 129–135.
  18. Lalau J, Azzoug M, Kajbaf F et al. Metformin accumulation without hyperlactataemia and metformin-induced hyperlactataemia without metformin accumulation. Diabetes Metab 2014; 40: 220–223.
  19. Odborné stanovisko České diabetologické společnosti k podávání metforminu v perioperačním období. Česká diabetologická společnost ČLS JEP, 31. 1. 2020. Dostupné na: www.diab.cz/dokumenty/Lecba_metfominem.pdf
  20. Karen I, Svačina Š, Jurašková B. Diabetes mellitus, léčba u starších pacientů v ČR. Novelizace 2019. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2019. Dostupné na: www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy/2017/DM-u-starsich-pac-2019.pdf
  21. Khan N, Ghali W, Cagliero E. Perioperative management of blood glucose in adults with diabetes mellitus. UpToDate 2018.
  22. Cosson E, Catargi B, Cheisson G et al. Practical management of diabetes patients before, during and after surgery: a joint French diabetology and anaesthesiology position statement. Diabetes Metab 2018; 44: 200–216.
  23. American Diabetes Association. 15. diabetes care in the hospital: Standards of medical care in diabetes – 2019. Diabetes Care. Diabetes Care 2019; 42: S173–S181.
  24. Barker P, Creasey PE, Dhatariya K et al. Peri‐operative management of the surgical patient with diabetes 2015: Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Anaesthesia 2015; 70: 1427–1440.
  25. Dhatariya K, Levy N, Kilvert A et al. NHS Diabetes guideline for the perioperative management of the adult patient with diabetes. Diabetic Medicine 2012; 29: 420–33.
  26. Peri-operative Diabetes Management Guidelines. Australian Diabetes Society, 2012 Jul. Dostupné na: https://diabetessociety.com.au/documents/PerioperativeDiabetesManagementGuidelinesFINALCleanJuly2012.pdf
Štítky
Adiktológia Alergológia a imunológia Angiológia Audiológia a foniatria Biochémia Dermatológia Detská gastroenterológia Detská chirurgia Detská kardiológia Detská neurológia Detská otorinolaryngológia Detská psychiatria Detská reumatológia Diabetológia Farmácia Chirurgia cievna Algeziológia Dentální hygienistka

Článok vyšiel v časopise

Časopis lékařů českých

Najčítanejšie tento týždeň
Najčítanejšie v tomto čísle
Kurzy

Zvýšte si kvalifikáciu online z pohodlia domova

Získaná hemofilie - Povědomí o nemoci a její diagnostika
nový kurz

Eozinofilní granulomatóza s polyangiitidou
Autori: doc. MUDr. Martina Doubková, Ph.D.

Všetky kurzy
Prihlásenie
Zabudnuté heslo

Zadajte e-mailovú adresu, s ktorou ste vytvárali účet. Budú Vám na ňu zasielané informácie k nastaveniu nového hesla.

Prihlásenie

Nemáte účet?  Registrujte sa

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#