Avaskulární nekróza hlavice femuru


Avascular necrosis of the femoral head

Avascular necrosis of the femoral head in adults is not common, but not too rare diseases. In orthopedic practice, it is one of the diseases that are causing implantation of hip replacement at a relatively early age. In the early detection and initiation of therapy can delay the implantation of prosthesis for several years, which is certainly more convenient for the patient and beneficial. This article is intended to acquaint the reader with the basic diagnostic procedures and therapy.

Keywords:
avascular necrosis of the femoral head, ARCO classification, crescent sign


Autoři: Peter Porubský;  Tomáš Trč;  Vojtěch Havlas;  Pavel Smetana
Působiště autorů: Klinika dětské a dospělé ortopedie a traumatologie 2. LF UK a FN Motol
Vyšlo v časopise: Čas. Lék. čes. 2016; 155: 423-426
Kategorie: Přehledové články

Souhrn

Avaskulární nekróza hlavice femuru u dospělé populace není onemocnění časté, ale ani raritní. V ortopedické praxi se jedná o jednu z indikací implantace endoprotézy kyčelního kloubu v poměrně nízkém věku. Při včasném záchytu a zahájení terapie se dá oddálit implantace endoprotézy o několik let, což je pro pacienta výhodnější a prospěšné. Následující článek shrnuje základní diagnostické postupy a terapii avaskulární nekrózy hlavice femuru.

Klíčová slova:
avaskulární nekróza hlavice femuru, klasifikace ARCO , crescent sign

Úvod

Avaskulární nekróza (AVN) vzniká v důsledku snížení krevního zásobení hlavice nebo úplného přerušení průtoku krve hlavicí femuru (obr. 1). K poruše prokrvení může dojít v důsledku obliterace cév nebo jejich útlakem okolní tkání. Mezi rizikové faktory pro vznik AVN patří zejména nadměrné užívaní alkoholu, kouření, chemoterapie, anemie, dlouhodobá léčba kortikosteroidy, systémový lupus erythematodes, stav po nemoci Legg-Calve-Perthes, femoroacetabulární impingement (FAI), zlomenina krčku hlavice stehenní kosti, opakované inzulty v oblasti kyčelního kloubu, potápění (dekompresní nemoc), vaskulitida, zvětšení tubulárních buněk a osteocytů, protruze hlavice do acetabula a další (2). Rizikové faktory jsou přehledně shrnuty v tab. 1.

Avaskulární nekróza hlavice femuru
Obr. 1. Avaskulární nekróza hlavice femuru

Tab. 1. Rizikové faktory vzniku AVN hlavice femuru
Rizikové faktory vzniku AVN hlavice femuru

Klasifikace

Pro hodnocení AVN hlavice femuru se ve světě používá více klasifikací, které vždy zahrnují klinický nález a rtg obraz, resp. nález na základě magnetické rezonance (MRI). V našich podmínkách je nejvíce využívaná klasifikace dle Ficata a klasifikace výboru ARCO (Association Research Circulation Osseous).

Modifikovaná Ficatova verze se používá již od roku 1985 (11) a rozlišuje 5 stadií, která jsou uvedena v tab. 2. Na přechodu stadií 2 a 3 se objevuje tzv. crescent sign (radiolucentní linie pod kloubním povrchem, ekvivalent subchondrální fraktury). Klasifikace ARCO (7) využívá v hodnocení nálezu rtg snímek, MRI nález, dále scintigrafii, funkční vyšetření kosti (stavba a kvalita, osteoporóza, artróza) a histologické vyšetření (biopsie). Klasifikace zahrnuje stadia 0−4 (tab. 3).

Tab. 2. Fickatova klasifikace dle rtg nálezu
Fickatova klasifikace dle rtg nálezu

Tab. 3. Klasifikace ARCO 1993 (7)
Klasifikace ARCO 1993 (7)

Klinické projevy

Klinicky se ANV projevuje zpočátku bolestmi v oblasti třísla a propagací do stehna a hýždě. Časem nastupují také klaudikační bolesti a noční klidové bolesti. V počátečním stadiu onemocnění je fyzikální vyšetření bez větší výpovědní hodnoty. S  rozvojem onemocnění se objevuje bolestivost při pohybu do flexe a addukce v kyčelním kloubu. Pacient má omezenou hybnost v kyčelním kloubu především pro bolest. S progresí onemocnění se klinické projevy stupňují, dochází k postupné limitaci rozsahů pohybu, nárůstu klidové i noční bolesti, kulhání, popř. zkrácení končetiny (4).

Diagnostika

Základním diagnostickým prostředkem je vedle podrobného klinického vyšetření rtg snímek kyčelního kloubu (obr. 2), a to v předozadní a axiální (Lauensteinově) projekci. Rtg vyšetření může odhalit základní patologické rysy v oblasti kyčelního kloubu, odlišit, zda bolesti a limitace způsobuje primární koxartróza, nekróza hlavice, tvořící se osteofyty, nebo jiná patologie v oblasti kyčle.

Rtg snímek nekrózy hlavice femuru (po operaci drilling and plombage)
Obr. 2. Rtg snímek nekrózy hlavice femuru (po operaci drilling and plombage)

Projevy nekrózy jsou patrné s určitým časovým odstupem a mohou být zpočátku velmi diskrétní. Vhodným vyšetřením je MRI, které nám umožní časně zjistit přesnější rozsah a staging onemocnění (obr. 3). Dále je v rámci diferenciální diagnostiky zapotřebí provedení základního laboratorního screeningu (krevní obraz, CRP, popřípadě revmatoidní faktory) (4).

MRI nekrózy hlavice femuru
Obr. 3. MRI nekrózy hlavice femuru

Terapie

Terapii AVN lze obecně rozdělit na konzervativní a operační.

V počátečních fázích onemocnění volíme vždy konzervativní přístup, ve kterém pokračujeme tak dlouho, jak to je možné (10). Důležité je odlehčování postižené končetiny chůzí o francouzských holích nebo s berlemi. Samozřejmostí jsou nesteroidní antiflogistika, jež působí analgeticky a snižují okolní zánětlivou reakci, pokud jsou brána alespoň několik dní. Snahou je zabránit kolapsu nekrotického okrsku hlavice, který by vedl k deformaci sférického tvaru hlavice a tím i k inkongruenci kloubu. V prvotních stadiích můžeme s výhodou předepsat léky na podporu vazodilatace a léky přispívající ke stimulaci obnovy kostní tkáně, například fluor nebo želatinový hydrolyzát. Neméně důležitá je cílená rehabilitace s postupy k dosažení uvolnění kolemkloubních tkání se správnou centrací hlavice kyčelního kloubu a využití analgetického a hyperemického efektu fyzikální terapie (magnetoterapie, vysoce výkonný laser) (2). Hlavní úlohou konzervativní terapie je co nejvíc oddálit následnou operaci.

Možnosti operační terapie jsou relativně limitované. Můžeme se pokusit o návrty hlavice s cílem zlepšit její prokrvení a současným efektem uvolnit dekomprese při útlaku. V některých případech lze provést transtrochanterickou dekompresi hlavice odfrézováním dutým vrtákem. Lze postupovat také za pomoci techniky řízené luxace hlavice femuru s provedením exkochleace nekrózy s následnou plombáží (5). V některých případech se provádí záchovná operace pomocí svalově-kostního štěpu (13). Výše uvedené postupy jsou však proveditelné jen v počátečních stadiích AVN. K zabránění kolapsu jsou vyvinuty tantalové implantáty či rozpínací prstence nebo balonky, které drží tvar hlavice a zabraňují kolapsu. Dlouhodobé výsledky však nejsou k dispozici.

Při vyšším stadiu, pokud rozsah nekrózy dovolí, je možnou metodou volby v rámci operačního řešení provedení resurfacingu hlavice femuru (obr. 4). Jedná se o částečné odstranění povrchu hlavice, kdy odstraněnou část nahradíme syntetickým či kovovým materiálem. V úvahu také přichází parciální náhrada hlavice kosti stehenní speciální „knoflíkovou“ endoprotézou. Daný typ operace se provádí především u mladších pacientů, kterým bolest výrazně omezuje kvalitu života a omezuje je v běžných denních aktivitách. Hlavním důvodem k provedení tohoto typu zákroku je oddálení implantace standardní totální endoprotézy kyčelního kloubu (obr. 5).

Resurfacing
Obr. 4. Resurfacing

Totální endoprotéza kyčelního kloubu
Obr. 5. Totální endoprotéza kyčelního kloubu

Je-li poškození hlavice rozsáhlé nebo pokud v posledním stadiu onemocnění došlo k jejímu zborcení, přistupujeme přímo k totální náhradě kyčelního kloubu.

Diskuse

Avaskulární nekróza hlavice femuru je závažné onemocnění, které obvykle vede k nevyhnutelným artrotickým změnám kyčelního kloubu (2). Je třeba pečlivě posoudit výhodnost a možný prospěch záchranné chirurgické léčby u mladých pacientů ve srovnání s konzervativní terapií na straně jedné a finálním řešením v podobě totální kloubní náhrady na straně druhé. Po vyčerpání konzervativních možností terapie dávají autoři přednost záchovnému typu operace, reprezentovanému například návrty, dekompresí, popřípadě plombáží hlavice, autolognímu kostnímu štěpu nebo svalově-kostnímu graftu (5, 8, 13). Na našem pracovišti volíme podobné metody jako jiní autoři (core decompresion) (5, 6). Nemáme žádné zkušenosti s cévními náhradami, což se zdá být další účinný způsob terapie (5). Někteří autoři se domnívají, že konstrukční augmentace zeslabené subchondrální kosti je jedním z hlavních faktorů revitalizace hlavice stehenní kosti (1, 4, 8, 12).

Efektivita operačního postupu se může měnit podle rozsahu nekrózy zjištěného před operací, respektive během ní (5, 10). Jsme přesvědčeni, že v rámci předoperačního plánování je vždy nutné vzít v úvahu polohu nekrotické zóny v hlavici stehenní kosti určující prognózu rozvoje dalších nekrotických změn. Stejně tak je důležitá fyzická aktivita pacienta (6). Je třeba brát v úvahu také rizikové faktory (tab. 1). Pokud je onemocnění zachyceno příliš pozdě, v době, kdy je progrese ve vyšším stadiu (tab. 3), častěji volíme provedení definitivního výkonu v podobě totální endoprotézy kyčelního kloubu.

Závěrem je nutné dodat, že včasné odhalení nástupu AVN i jeho příčiny a následné odstranění spolu s podpůrnou terapií může oddálit plný rozvoj onemocnění a definitivní operační řešení (4, 10).

Adresa pro korespondenci:

MUDr. et Bc. Peter Porubský

Klinika dětské a dospělé ortopedie a traumatologie 2. LF UK a FN Motol

V Úvalu 84

150 06  Praha 5

Tel.: 224 432 801

e-mail: peterporubsky@hotmail.com


Zdroje

Literatura

1. Wang BL, Sun W, Shi ZC et al. Treatment of nontraumatic osteonecrosis of the femoral, head using bone impaction grafting through a femoral neck window. Int Orthop 2010; 34: 635–639.

2. Siebenrock KA, Steppacher SD, Alberts CE et al. Diagnosis and management of developmental dysplasia of the hip from triradiate closure through young adulthood. J Bone Joint Surg Am 2013; 95: 749–755.

3. Roposch A, Ridout D, Protopapa E et al. Osteonecrosis complicating developmental dysplasia of the hip compromises subsequent acetabular remodeling. Clin Orthop Relat Res 2013; 471: 2318–2326.

4. Šteňo B. Avaskulárna nekróza hlavy femuru. Via practica 2013; 3–4: 131–136.

5. Trč T, Chládek P, Havlas V. Drilling and plombage (core decompression) of a femoral head avascular necrosis. Osteologie 2010; 19: 36–39.

6. Chládek P, Trč T. Avascular necrosis of the femoral head in young adults – a double-stage solution with forage and remodeling osteochondroplasty. Osteologie 2010; 19: 40–45.

7. Gardeniers JWM. Report of the Committee of staging and nomenclature. ARCO News Letter 1993; 5: 79–82.

8. Hernigou P, Beaujean F. Treatment of osteonecrosis with autologous bone marrow grafting. Clin Orthop Relat Res 2002; 405: 14–23.

9. Sankar WN, McPartland TG, Millis MB, Kim YJ. The unstable slipped capital femoral epiphysis: risk factors for osteonecrosis. J Pediatr Orthop 2010; 30: 544–548.

10. Mont MA, Ragland PS, Parvizi J. Surgical treatment of osteonecrosis of the hip. Instr Course Lect 2006; 55: 167–172.

11. Arlet J, Ficat C. Ischemic necrosis of the femoral head. Treatment by core decompression. J Bone Joint Surg Am 1990; 72: 151–152.

Štítky
Adiktológia Alergológia a imunológia Angiológia Audiológia a foniatria Biochémia Dermatológia Detská gastroenterológia Detská chirurgia Detská kardiológia Detská neurológia Detská otorinolaryngológia Detská psychiatria Detská reumatológia Diabetológia Farmácia Chirurgia cievna Algeziológia Dentální hygienistka

Článok vyšiel v časopise

Časopis lékařů českých

Najčítanejšie tento týždeň
Najčítanejšie v tomto čísle
Kurzy

Zvýšte si kvalifikáciu online z pohodlia domova

Získaná hemofilie - Povědomí o nemoci a její diagnostika
nový kurz

Eozinofilní granulomatóza s polyangiitidou
Autori: doc. MUDr. Martina Doubková, Ph.D.

Všetky kurzy
Prihlásenie
Zabudnuté heslo

Zadajte e-mailovú adresu, s ktorou ste vytvárali účet. Budú Vám na ňu zasielané informácie k nastaveniu nového hesla.

Prihlásenie

Nemáte účet?  Registrujte sa