Správný postup při indikaci a provádění pitev v České republice


Correct indications and performing of autopsies in the Czech republic

Since July 1st 2016 Czech law, after more than two years after the new Civil code came into force, in turn, permits performing the clinician indicated pathological-anatomical autopsies with regard to their basic purpose, which is to identify the cause of death, other diseases, complications of diseases and to verify the clinical diagnosis and medical treatment of patient.

For physicians requesting an autopsy it is important to know the rules for their indication and implementation. These rules respect the public interest in performing the autopsies as well as the possibility to decide about post-mortem treatment of the own body and bodies of close relatives.

Clinical autopsies can be divided into three groups:
absolutely obligatory (carried always), relatively obligatory for professional reasons (with possibility of cancellation after additional professional assessment by a provider performing the autopsy) and relatively mandatory after the disapproval of the autopsy (by the deceased during his life or on the request of close relatives after death).

The paper presents a review of medical practice regarding autopsies indicated by clinicians according to generally binding legal regulations in the Czech Republic.

Keywords:
autopsy, pathology, forensic pathology, informed consent, pacient’s rights


Autoři: Tomáš Vojtíšek 1;  Štěpánka Kučerová 2;  Petr Kyzlink 3;  Miloš Sokol 4
Působiště autorů: Ústav soudního lékařství LF MU a FN U sv. Anny v Brně 1;  Ústav soudního lékařství LF UK a FN Hradec Králové 2;  Úsek právních věcí a personalistiky FN u sv. Anny v Brně 3;  Vojenský ústav soudního lékařství ÚVN – VoFN, Praha 4
Vyšlo v časopise: Čas. Lék. čes. 2016; 155: 377-382
Kategorie: Přehledové články

Souhrn

Od 1. 7. 2016 právní řád České republiky, po více než dvou letech od nabytí účinnosti nového občanského zákoníku, opět umožňuje provádění klinickým lékařem indikovaných patologicko-anatomických pitev s ohledem na jejich základní účel, kterým je zjištění základní nemoci a dalších nemocí, komplikací zjištěných nemocí a k ověření klinické diagnózy a léčebného postupu u osob zemřelých ve zdravotnickém zařízení smrtí z chorobných příčin.

Pro klinické lékaře požadující pitvu je přitom důležitá znalost pravidel pro jejich indikaci a provádění. Respektování těchto pravidel umožňuje vyvážit jak zájem společnosti na racionálním provádění pitev, tak i zohlednění vůle člověka týkající se posmrtného nakládání s tělem svým i svých blízkých.

Patologicko-anatomické i zdravotní pitvy lze rozdělit do tří skupin, a to na pitvy absolutně povinné (prováděné vždy), relativně povinné z odborných důvodů (s možností zrušení po dodatečném odborném posouzení poskytovatelem provádějícím pitvu) a relativně povinné z důvodu nesouhlasu s pitvou (při nesouhlasu s pitvou vyjádřeném zemřelým za života či po jeho smrti při žádosti osob blízkých o neprovedení pitvy).

V tomto sdělení je podán přehled medicínsky správných postupů při indikaci pitev klinickými lékaři, a to v souladu s povinnostmi vyplývajícími z obecně závazných právních předpisů účinných po 1. 7. 2016, kdy opět existuje možnost provádět patologicko-anatomické pitvy v obdobném rozsahu, jako tomu bylo do konce roku 2013.

Klíčová slova:
pitva, patologie, soudní lékařství, informovaný souhlas, práva pacientů

Úvod

Pitva lidského těla je odborný diagnostický medicínský výkon prováděný po smrti člověka. Jako u každého jiného lékařského výkonu je i při pitvě nutno postupovat lege artis, tj. na náležité odborné úrovni. Postupy při provádění pitev vycházejí z poznatků lékařské vědy, částečně jsou však obsaženy i v obecně závazných právních předpisech. Právní normy stanovují druhy pitev, jejich účel a podmínky pro jejich provádění. Z hlediska klinického lékaře jsou významné pitvy patologicko-anatomické a pitvy zdravotní, které patří mezi zdravotní služby a jsou hrazené z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Naopak pitvy anatomické a zejména potom pitvy soudní mají svůj specifický účel a prakticky jsou z gesce zdravotnictví vyjmuty (1). Pravidla pro provádění patologicko-anatomických a zdravotních pitev, jejichž znalost je nezbytná pro všechny lékaře provádějící prohlídku těl zemřelých, doznala v posledních několika letech významných změn.

První změnou bylo přijetí zákona o zdravotních službách (zák. č. 372/2011 Sb., dále jen „ZZS“), který zrušil předchozí zákon o péči o zdraví lidu (zák. č. 20/1966 Sb.) a již překonanou a nedokonalou prováděcí vyhlášku o postupu při úmrtí, a o pohřebnictví (vyhl. č. 19/1988 Sb.) (2). S účinností od 1. 4. 2012 byla regulace provádění patologicko-anatomických a zdravotních pitev upravena poměrně uspokojivým a moderním způsobem přímo v zákoně, a to s respektem k vůli pacienta i osob mu blízkých, neboť bylo nově možné vyslovit nesouhlas s patologicko-anatomickou a zdravotní pitvou (3).     

Druhou změnou bylo nabytí účinnosti občanského zákoníku (zák. č. 89/2012 Sb., dále jen „NOZ“), který od 1. 1. 2014 zavedl pravidlo, dle kterého je naopak pitvy možné provádět až na zákonem stanovené výjimky pouze s výslovným souhlasem pacienta daným za jeho života; v opačném případě byl presumován nesouhlas. Zároveň ani nebylo možné, aby po vzoru anglosaských zemí souhlas s pitvou vyslovily osoby blízké zemřelému (4, 5).

Je však nutné podotknout, že oba předpisy, ZZS i NOZ, při svém přijetí ctily zásadu, že člověk má právo rozhodovat, jakým způsobem bude po jeho smrti naloženo s jeho tělem, a to včetně provedení pitvy. Bohužel k tomu přistoupily protikladnými legislativními prostředky. ZZS byl velmi zdrženlivý ve výčtu povinných patologicko-anatomických pitev. Drtivá většina patologicko-anatomických pitev se tím pádem prováděla nepovinně, jen z indikace prohlížejícího lékaře. Zákon tak mlčky předpokládal souhlas s provedením pitvy. To bylo vyváženo velmi širokou možností vyslovení nesouhlasu s pitvou, který v určitých případech mohl dokonce dopadat i na některé případy pitev povinných. Naopak NOZ velmi striktně požadoval výslovný souhlas s pitvou a předpokládal, že všechny případy, kdy veřejný zájem vyžaduje provést pitvu bez ohledu na vůli člověka, budou přesně vymezeny v zákoně. V ostatních případech výslovně stanovil, že s pitvou člověk automaticky nesouhlasí a je nutné získat jeho kladné vyjádření k provedení pitvy už za jeho života.

Tato nedůslednost zákonodárce, který přijal dvě neprovázané a vzájemně si odporující normy upravující pitvy, vedla od roku 2014 k masivnímu snížení počtu prováděných patologicko-anatomických pitev. Snižování počtu pitev je sice celosvětový trend (4), v ČR však přestalo být možné provádět pitvy i v jednoznačně medicínsky indikovaných případech úmrtí hospitalizovaných pacientů, kde by objasnily příčinu, průběh a komplikace smrtelného onemocnění. Automatické vyžadování souhlasu pacienta s pitvou při hospitalizaci nebylo v našich podmínkách pro poskytovatele zdravotních služeb z etických důvodů přijatelné, a tak řešením této nevyhovující situace musela být změna zákona (6). K té došlo po dalších více než dvou letech, a to přijetím zák. č. 147/2016 Sb., který s účinností od 1. 7. 2016 novelizoval zákon o zdravotních službách a již potřetí v krátké době změnil pravidla pro provádění pitev v České republice.

Kdy se provádí patologicko-anatomická či zdravotní pitva?

Od 1. 7. 2016 se při určování provedení pitvy obecně postupuje dle jednoduchého pravidla, kdy prohlížející lékař (oproti dřívějšku již nemusí mít specializovanou způsobilost) určí provedení patologicko-anatomické pitvy nebo zdravotní pitvy v zásadě vždy, pokud se jedná o případ uvedený v zákoně (v tzv. katalogu povinných pitev). ZZS výslovně stanovuje, že tyto pitvy se provádí i bez souhlasu zemřelého. Jinými slovy, presumovaný nesouhlas s pitvou vyplývající z § 113 odst. 2 a z § 115 NOZ se v případě patologicko-anatomických a zdravotních pitev již nijak neuplatňuje. Naopak v jiných než zákonem stanovených případech se patologicko-anatomická ani zdravotní pitva vůbec neprovádí (dokonce ani v případě, že by s ní teoreticky pacient za svého života souhlasil). Po 1. 7. 2016 již nelze hovořit o tzv. nepovinných (fakultativních) pitvách, které do konce roku 2013 tvořily drtivou většinou patologicko-anatomických pitev a posléze se přestaly provádět.

Provedení patologicko-anatomické pitvy

Provedení patologicko-anatomické pitvy se určuje u osob zemřelých ve zdravotnickém zařízení smrtí z chorobných příčin v případech stanovených v § 88 odst. 2 ZZS:

  • a) u žen, které zemřely v souvislosti s těhotenstvím, porodem, potratem, umělým přerušením těhotenství nebo v šestinedělí,
  • b) u plodů z uměle přerušených těhotenství provedených z důvodů genetické indikace nebo indikace vrozené vývojové vady plodu,
  • c) u dětí mrtvě narozených a u dětí zemřelých do 18 let věku,
  • d) u pacientů, kteří zemřeli při operaci, při nechirurgickém intervenčním výkonu, v souvislosti s komplikací navazující na operaci nebo nechirurgický intervenční výkon nebo při úvodu do anestezie,
  • e) jestliže byl z těla zemřelého proveden odběr orgánu pro účely transplantací, tkání nebo buněk pro použití u člověka nebo odebrána část těla pro výzkum nebo k výukovým účelům; v případech, kdy transplantační zákon stanoví provádění pitev jinak, postupuje se podle transplantačního zákona,
  • f) v případě, že k úmrtí došlo v souvislosti se závažnou nežádoucí příhodou při klinickém hodnocení humánního léčivého přípravku nebo s nežádoucí příhodou při klinických zkouškách zdravotnického prostředku nebo v souvislosti s ověřováním nových poznatků použitím metod, které dosud nebyly v klinické praxi na živém člověku zavedeny, nebo v případě podezření na tyto skutečnosti,
  • g) v případě podezření, že k úmrtí došlo v souvislosti s odběrem orgánu za účelem transplantace nebo tkání nebo buněk pro použití u člověka,
  • h) v případě, kdy není dostatečně objasněna příčina smrti, základní nemoci, dalších nemocí nebo jejich komplikací nebo klinická diagnóza.

Nejdůležitější změnou v katalogu povinných pitev je zařazení nové položky patologicko-anatomických pitev, tj. případy, kdy není dostatečně objasněna příčina smrti, základní nemoci, dalších nemocí nebo jejich komplikací nebo klinická diagnóza (§ 88 odst. 2 písm. h) ZZS). Tato definice v podstatě pokrývá množinu dříve běžně prováděných medicínsky indikovaných pitev, které sice byly velmi cennou zpětnou vazbou pro klinické lékaře, nejednalo se však výslovně o povinnou pitvu dle tehdejšího znění zákona. Od 1. 7. 2016 tedy existuje možnost provádět patologicko-anatomické pitvy v obdobném rozsahu, jako tomu bylo do konce roku 2013.

Vždy však platí, že konstatování „nedostatečného objasnění příčiny smrti, základní nemoci, dalších nemocí nebo jejich komplikací nebo klinické diagnózy“ musí být medicínsky podložené a odůvodnitelné. V případě úmrtí hospitalizovaného pacienta z chorobných příčin tedy musí prohlížející lékař odborně uvážit, zda indikovaná patologicko-anatomická pitva má v konkrétním případě diagnostický přínos. Nelze tak určovat provedení patologicko-anatomické pitvy paušálně (např. u všech zemřelých na klinice či oddělení) nebo pokud není přítomen některý medicínský důvod pro provedení pitvy (např. diskrepance mezi výsledky vyšetření zobrazovacími metodami a laboratorním či fyzikálním vyšetřením; dále různé nejasné nálezy vč. operačních, neobvyklý průběh onemocnění apod.). V opačném případě by mohlo být obtížné prokazovat, že byla pitva určena správně a nejednalo se o neoprávněný (žalovatelný) zásah do osobnostních práv člověka v podobě protiprávně provedené pitvy.

Provedení zdravotní pitvy

Provedení zdravotní pitvy (na ústavech či odděleních soudního lékařství) se určuje u osob zemřelých náhlým, neočekávaným nebo násilným úmrtím včetně sebevraždy, a to v případech stanovených v § 88 odst. 3 ZZS:

  • a) při náhlých a neočekávaných úmrtích, jestliže při prohlídce těla zemřelého nedošlo ke stanovení příčiny smrti nebo nebyla příčina smrti dostatečně objasněna,
  • b) při všech násilných úmrtích včetně sebevraždy,
  • c) při podezření, že úmrtí může být v příčinné souvislosti s nesprávným postupem při poskytování zdravotních služeb, které vyslovil zdravotnický pracovník zúčastněný na poskytování zdravotních služeb, lékař, který provedl prohlídku těla zemřelého, nebo osoba blízká zemřelému,
  • d) při podezření, že úmrtí mohlo být způsobeno v souvislosti se zneužíváním návykových látek,
  • e) u osob, které zemřely ve výkonu vazby, trestu odnětí svobody nebo zabezpečovací detence.

U změny textace položky povinné pitvy zdravotní dle § 88 odst. 3 písm. a) ZZS, tj. při náhlých a neočekávaných úmrtích, jestliže při prohlídce těla zemřelého nedošlo ke stanovení příčiny smrti nebo nebyla příčina smrti dostatečně objasněna, se oproti předchozí úpravě jedná o pouze formální upřesnění textu, které nemění stávající praxi. Ačkoli stále platí pravidlo, že v případech současně povinné pitvy patologicko-anatomické i zdravotní se provádí pitva zdravotní, přirozená úmrtí ve zdravotnickém zařízení i s nedostatečně objasněnou příčinou smrti jsou jednoznačně povinnou pitvou patologicko-anatomickou.

Rozhodnutí o provedení či neprovedení pitvy pracovištěm provádějícím pitvu z odborných důvodů

Protože medicínské posouzení indikace pitvy může být obtížné, umožňuje zákon v určitých případech pracovištím provádějícím patologicko-anatomickou nebo zdravotní pitvu modifikovat určení pitvy prohlížejícím lékařem. Vždy tak může být rozhodnuto o provedení povinné pitvy, pokud by prohlížející lékař neurčil její provedení, případně může být i změněn druh pitvy.

Naopak pověřený lékař patologicko-anatomického či soudnělékařského pracoviště může provést tzv. dodatečné odborné posouzení (např. po doplnění dalších informací o zdravotním stavu) a konstatovat, že příčina úmrtí je zřejmá. V takovém případě se pak původně určená pitva neprovede. Toto dodatečné odborné posouzení a případné zrušení pitvy je však možné pouze u vybraných položek katalogu povinných pitev, tzv. pitev povinných relativně z odborných důvodů.

U patologicko-anatomických pitev to je v případech uvedených v § 88 odst. 2 písm. a), b), c) nebo h) ZZS, tj. u žen, které zemřely v souvislosti s těhotenstvím, porodem, potratem, umělým přerušením těhotenství nebo v šestinedělí; u plodů z uměle přerušených těhotenství provedených z důvodů genetické indikace nebo indikace vrozené vývojové vady plodu; u dětí mrtvě narozených a u dětí zemřelých do 18 let věku; v případech, kdy není dostatečně objasněna příčina smrti, základní nemoci, dalších nemocí nebo jejich komplikací nebo klinická diagnóza.

U zdravotních pitev to je v případech uvedených v § 88 odst. 3 písm. a), b) nebo d), tj. při náhlých a neočekávaných úmrtích, jestliže při prohlídce těla zemřelého nedošlo ke stanovení příčiny smrti nebo příčina smrti nebyla dostatečně objasněna; při všech násilných úmrtích včetně sebevraždy a při podezření, že úmrtí mohlo být způsobeno v souvislosti se zneužíváním návykových látek.

Toto dodatečné odborné posuzování případů s určením pitvy provádějí pověření lékaři patologicko-anatomického či soudnělékařského pracoviště tak, aby zdravotnický provoz napomáhal průběžnému a racionálnímu naplňování zákonného účelu pitev, tj. u patologicko-anatomických pitev zjišťování základní nemoci, dalších nemocí, komplikací zjištěných nemocí a ověření klinické diagnózy a léčebného postupu u osob zemřelých ve zdravotnickém zařízení smrtí z chorobných příčin. U zdravotních pitev je tímto účelem zjištění příčiny smrti a objasnění dalších ze zdravotního hlediska závažných okolností a mechanismu úmrtí u osob, které zemřely mimo zdravotnické zařízení nebo v něm náhlým, neočekávaným nebo násilným úmrtím včetně sebevraždy.

Rozhodnutí o neprovedení pitvy z důvodů respektování vůle zemřelého a dalších oprávněných osob

I nadále zákon o zdravotních službách vychází ze zásady, že člověk má právo rozhodnout, jak bude po jeho smrti naloženo s jeho tělem, a respektuje i přání osob blízkých zemřelému.

Ve vztahu k provedení patologicko-anatomické nebo zdravotní pitvy může zemřelý za svého života vyslovit tzv. prokazatelný nesouhlas s pitvou (pozn. tento „prokazatelný nesouhlas“ je upraven v ZZS a nemá nic společného s domněnkou nesouhlasu s pitvou dle § 115 NOZ). Po jeho smrti pak může zákonný zástupce, opatrovník nebo osoba blízká zemřelému (dále jen „oprávněná osoba“) požádat o neprovedení pitvy. (Pozn.: Dle § 22 odst. 1 NOZ je osobou blízkou příbuzný v řadě přímé, sourozenec a manžel nebo partner podle jiného zákona upravujícího registrované partnerství; jiné osoby v poměru rodinném nebo obdobném se pokládají za osoby sobě navzájem blízké, pokud by újmu, kterou utrpěla jedna z nich, druhá důvodně pociťovala jako újmu vlastní. Má se za to, že osobami blízkými jsou i osoby sešvagřené nebo osoby, které spolu trvale žijí.)

Protože již není možné provádět jiné než povinné patologicko-anatomické či zdravotní pitvy, dopadá nesouhlas s pitvou či žádost oprávněné osoby o neprovedení pitvy výhradně na případy povinných pitev, u kterých je zřejmá příčina smrti a současně to zákon umožňuje, tzv. pitvy povinné relativně z důvodu nesouhlasu s pitvou.

Jedná se o případy patologicko-anatomických pitev uvedených v § 88 odst. 2 a), b) nebo c) ZZS, tj. u žen, které zemřely v souvislosti s těhotenstvím, porodem, potratem, umělým přerušením těhotenství nebo v šestinedělí; u plodů z uměle přerušených těhotenství provedených z důvodů genetické indikace nebo indikace vrozené vývojové vady plodu a u dětí mrtvě narozených nebo zemřelých do 18 let věku.

U zdravotních pitev to je v případech uvedených v § 88 odst. 3 písm. b) nebo d) ZZS, tj. při všech násilných úmrtích včetně sebevraždy a při podezření, že úmrtí mohlo být způsobeno v souvislosti se zneužíváním návykových látek.

V těchto případech může o neprovedení pitvy při vysloveném prokazatelném nesouhlasu s pitvou či žádosti o neprovedení pitvy rozhodnout jak prohlížející lékař, tak až pracoviště (poskytovatel) provádějící pitvu. Vždy však platí, že se musí jednat o zřejmou příčinu úmrtí, přičemž i toto konstatování musí být medicínsky odůvodnitelné. Odmítnout žádost oprávněných osob o neprovedení pitvy lze pouze v případě, že z odborného hlediska příčina úmrtí není zřejmá.

I když to zákon výslovně nezmiňuje, je možné, aby v případech pitev povinných z důvodu nedostatečně objasněné příčiny smrti, tj. pitvy dle § 88 odst. 2 písm. h) a odst. 3 písm. a) ZZS, kdy obecně není možné vyslovit nesouhlas s pitvou, byla např. žádost o neprovedení pitvy neformálním impulzem pro to, aby pracoviště provádějící pitvu přistoupilo k dodatečnému odbornému posouzení a v případě zřejmé příčiny úmrtí případně rozhodlo o neprovedení pitvy.

Kategorizace pitev

Z výše uvedeného vyplývá, že všechny případy, kdy se provádí patologicko-anatomická či zdravotní pitva, se považují za pitvy povinné (obligatorní).

Můžeme však rozlišovat tři částečně se překrývající kategorie povinných pitev, a to podle možnosti v určitých případech rozhodnout o neprovedení pitvy (viz tab. 1 a 2):

  1. pitvy povinné absolutně (v těchto případech musí prohlížející lékař vždy provedení pitvy určit a pracoviště provádějící pitvu ji musí vždy a bezvýjimečně provést). Jedná se o případy uvedené v § 88 odst. 2 písm. d), e), f), g) a v § 88 odst. 3 písm. c) a e) ZZS;
  2. pitvy povinné relativně z důvodu nesouhlasu s pitvou (v těchto případech prohlížející lékař nebo pracoviště provádějící pitvu rozhodne o neprovedení pitvy, a to za podmínky zřejmé příčiny úmrtí a současně existence prokazatelného nesouhlasu s pitvou či žádosti o neprovedení pitvy). Jedná se o případy uvedené v § 88 odst. 2 písm. a), b), c) a v § 88 odst. 3 písm. b) a d) ZZS;
  3. pitvy povinné relativně z důvodů odborných (v těchto případech musí prohlížející lékař provedení pitvy vždy určit, ale pověřený lékař pracoviště provádějící pitvu může rozhodnout o neprovedení pitvy, pokud je při dodatečném odborném posouzení příčina úmrtí zřejmá). Jedná se o případy uvedené v § 88 odst. 2 písm. a), b), c) nebo h) a v § 88 odst. 3 písm. a), b) nebo d) ZZS.

Tab. 1. Patologicko-anatomické pitvy a možnosti rozhodnutí o jejich neprovedení
Patologicko-anatomické pitvy a možnosti rozhodnutí o jejich neprovedení

Tab. 2. Zdravotní pitvy a možnosti rozhodnutí o jejich neprovedení
Zdravotní pitvy a možnosti rozhodnutí o jejich neprovedení

Příklady z praxe

Příklad 1

Na klinice zemřela 32letá žena s diagnostikovanou těžkou srdeční vadou ve II. trimestru těhotenství. Jak bude postupovat prohlížející lékař při určování pitvy? A co když se dostaví manžel pacientky a bude odmítat pitvu, popřípadě si i stěžovat na správnost poskytnuté péče?

Odpověď: Jedná se o úmrtí hospitalizovaného pacienta, ke kterému došlo z chorobných příčin. Primárně tedy připadá do úvahy provedení patologicko-anatomické pitvy za předpokladu, že zákon tento případ označuje jako pitvu povinnou v katalogu povinných pitev. Protože je zde zjevná souvislost s těhotenstvím, bude se jednat o patologicko-anatomickou pitvu dle § 88 odst. 2 písm. a) ZZS, která je povinná relativně z odborných důvodů i z důvodu nesouhlasu s pitvou (viz tab. 1). Prohlížející lékař je tedy povinen v tomto případě určit provedení patologicko-anatomické pitvy. Poskytovatel provádějící pitvu (pracoviště patologie) má však možnost pitvu neprovést, pokud při dodatečném odborném posouzení konstatuje, že příčina smrti je zřejmá (z hlediska medicínské praxe je jistě vhodná vzájemná konzultace mezi klinickými a pitvajícími lékaři).

Manžel zemřelé má jako osoba blízká právo požádat o neprovedení pitvy, což je ekvivalentní situaci, kdy by sama pacientka za svého života vyslovila prokazatelný nesouhlas s pitvou (před 1. 7. 2016 vyslovovaly nesouhlas s pitvou i osoby blízké, nyní se formálně jedná o žádost). Žádosti je možné vyhovět v případě, že z medicínského hlediska je příčina úmrtí zřejmá. Rozhodnout o neprovedení pitvy může již prohlížející lékař nebo až poskytovatel provádějící pitvu (v obou případech se důvody rozhodnutí poznamenají do Listu o prohlídce zemřelého).

Pokud by však manžel zemřelé vyslovil podezření, že ke smrti došlo v souvislosti s nesprávným postupem při poskytování zdravotních služeb, stává se úmrtí navíc i případem pitvy dle § 88 odst. 3 písm. c) ZZS, což je absolutně povinná pitva zdravotní (viz tab. 2). Při souběhu povinné pitvy patologicko-anatomické i zdravotní se provede pitva zdravotní (§ 88 odst. 4 ZZS). Absolutně povinná pitva se pak musí provést vždy, a to i v případě, že byl vysloven nesouhlas s pitvou, bylo požádáno o neprovedení pitvy, a bez ohledu na to, zda příčina úmrtí je zřejmá, či nikoliv. Pro vyslovení podezření o nesprávnosti poskytovaných zdravotních služeb zákon nepředepisuje žádnou formu, je tedy možné ho vyslovit např. jen ústně.

Příklad 2

5leté dítě zemřelo během hospitalizace na plně diagnostikované onkologické onemocnění, přičemž úmrtí bylo očekávané (příčina úmrtí z medicínského hlediska zřejmá). Rodiče požádali o neprovedení pitvy, mají právní nárok na vyhovění své žádosti?

Odpověď: Pitva dítěte, jež zemřelo z chorobných příčin během hospitalizace, je pitvou dle § 88 odst. 2 písm. c) ZZS, tedy obdobně jako u výše uvedeného případu se jedná o pitvu povinnou relativně z odborných důvodů i z důvodu nesouhlasu s pitvou (viz tab. 1). Vyhovět žádosti o neprovedení pitvy může prohlížející lékař nebo poskytovatel provádějící pitvu za splnění podmínky zřejmé příčiny úmrtí.

V odborné veřejnosti se vyskytl názor, že i při zřejmé příčině úmrtí nevzniká nárok rodičů na neprovedení pitvy a konečné rozhodnutí závisí na vůli lékaře, a to s poukazem na to, že v textu zákona je formulace: „… lékař… může rozhodnout…“ (7). Autoři však zastávají stanovisko, že nevyhovět žádosti o zrušení pitvy lze pouze v případě, že z medicínského hlediska lze racionálně zpochybnit zřejmou příčinu úmrtí. Pokud tomu tak není, mělo by se postupovat ve smyslu zákonného ustanovení, dle kterého jsou poskytovatelé zdravotních služeb povinni mj. vytvářet podmínky a opatření k zajištění práv pacientů a dalších oprávněných osob (§ 45 odst. 1 ZZS), tedy při zřejmé příčině úmrtí vůli rodičů respektovat.

I s ohledem na právní jistotu poskytovatelů zdravotních služeb je nutno doporučit, aby každé rozhodnutí o (ne)provedení pitvy vycházelo z odůvodnitelného odborného stanoviska (3). U pitev relativně povinných z důvodu nesouhlasu s pitvou by zřejmá příčina úmrtí měla být po vyslovení nesouhlasu či žádosti důvodem k rozhodnutí o neprovedení pitvy. Samozřejmě v případech pochybností o příčině úmrtí je naopak jediným správným postupem pitvu provést. 

Příklad 3

55letý muž byl vozem zdravotnické záchranné služby přivezen pro dušnost a bolest na hrudi na urgentní nemocniční příjem, kde záhy došlo k zástavě oběhu a přes intenzivní resuscitaci k úmrtí. Je povinnost určit provedení pitvy a jakého druhu by tato měla být? Jak se změní situace, pokud k úmrtí dojde až s časovým odstupem od přijetí?

Odpověď: V minulosti se mezi lékaři často tradovaly různé časové úseky (např. 1 hodina, 3 hodiny, 24 hodin), po jejichž uplynutí se měla provádět již patologicko-anatomická pitva místo pitvy zdravotní. Žádná takováto striktní časová hranice však stanovena není a při řešení této situace je nutno vycházet z účelu obou druhů pitev a zejména z definice nových či nově formulovaných položek pitev. Před přijetím pacienta k hospitalizaci je však možné určit provedení pouze pitvy zdravotní.

Při náhlém úmrtí krátce po přijetí k hospitalizaci je pak třeba vyhodnotit, do jaké míry byla provedena diagnostika chorobného stavu či vlastní příčiny smrti. Jestliže příčina smrti nebyla vůbec stanovena, pak se bez ohledu na délku hospitalizace vždy jedná o absolutně povinnou pitvu zdravotní dle § 88 odst. 3 písm. a) ZZS (viz tab. 2). Pokud již pacient byl přijat k hospitalizaci a současně byla alespoň rámcově určena příčina úmrtí jako chorobná (byť příčina smrti nebyla ještě dostatečně objasněna), je možné určit provedení patologicko-anatomické pitvy relativně povinné z odborných důvodů dle § 88 odst. 2 písm. h) ZZS (viz tab. 1).

Protože mezi sebou jednotlivé situace plynule přecházejí, je vhodné hraniční případy konzultovat s pracovištěm provádějícím pitvu, které ostatně samo může v souladu s výše uvedenými pravidly rozhodnout o provedení či neprovedení pitvy.       

Závěr

Nově modifikovaná pravidla pro určování pitev v České republice umožňují od 1. 7. 2016 opět racionální indikaci a provádění zejména patologicko-anatomických pitev, což bylo od roku 2014 znemožněno přijetím nového občanského zákoníku.

Uzákoněný systém zavádějící katalog případů povinně prováděných pitev obsahuje určité výjimky, dle kterých je možné modifikovat v konkrétním případě povinnost provést pitvu. Kromě případů absolutně povinných pitev to do úvahy přichází z odborných důvodů při revizi případu u poskytovatele provádějícího pitvu (relativně povinné pitvy z odborných důvodů), tak i v případech, kdy zákon umožňuje respektovat individuální vůli člověka a jeho pozůstalých ve vztahu k provedení pitvy (relativně povinné pitvy z důvodu nesouhlasu s pitvou).

Ačkoli v drtivé většině případů bude indikace pitvy poměrně jednoduchá, ve složitějších případech je třeba znalosti právní regulace pitev obsažené v zákoně o zdravotních službách. Samozřejmostí pro zdravotnické pracovníky i v této oblasti zůstává dodržování zásad správné komunikace s osobami blízkými pacientům i s lékaři pracoviště provádějícího pitvu.

Autoři prohlašují, že v souvislosti tématem, vznikem a publikací tohoto článku nejsou ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou.

Seznam použitých zkratek

ZZS   zákon o zdravotních službách

NOZ  nový občanský zákoník

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Mgr. Tomáš Vojtíšek, Ph.D.

Ústav soudního lékařství LF MU a FN u sv. Anny v Brně

Tvrdého 2a

662 99  Brno

Tel.: 543 185 839


Zdroje

1. Vojtíšek T, Prudil L, Hirt M. Právní aspekty zacházení s tělem zemřelého na soudně-lékařských a patologicko-anatomických pracovištích. Soudní lékařství 2006; 51: 2–5.

2. Doležal A, Doležal T, Uher J. Úvaha o aplikovatelnosti (k vyhlášce o postupu při úmrtí a pohřebnictví). Zdravotnictví a právo 2011; 15: 2–5.

3. Vojtíšek T, Votava M. Role soudního lékařství v České republice při odmítnutí zdravotní pitvy ze strany pozůstalých. Folia Societatis Medicinae Legalis Slovacae 2012; 2: 147–153.

4. Eka I, Rowan C, Osborn M. Mind the gap: Are NHS trusts falling short of recommended standards for consent to autopsy? J Clin Pathol 2014; 67: 10–13.

5. Doležal T. Ochrana lidského těla po smrti člověka. In: Melzer F, Tégl P a kol. Občanský zákoník. Svazek I. Velký komentář. Leges, Praha, 2013.

6. Policar R. Právní podmínky provádění pitev. Zdravotnické noviny 2014; 63(5): 5.

7. Máca M. Mají rodiče zemřelého dítěte právo odmítnout provedení pitvy? Tempus medicorum 2015; 24(11): 36–37.

Štítky
Adiktológia Alergológia a imunológia Angiológia Audiológia a foniatria Biochémia Dermatológia Detská gastroenterológia Detská chirurgia Detská kardiológia Detská neurológia Detská otorinolaryngológia Detská psychiatria Detská reumatológia Diabetológia Farmácia Chirurgia cievna Algeziológia Dentální hygienistka

Článok vyšiel v časopise

Časopis lékařů českých

Najčítanejšie tento týždeň
Najčítanejšie v tomto čísle
Kurzy

Zvýšte si kvalifikáciu online z pohodlia domova

Eozinofilní granulomatóza s polyangiitidou
nový kurz
Autori: doc. MUDr. Martina Doubková, Ph.D.

Všetky kurzy
Prihlásenie
Zabudnuté heslo

Zadajte e-mailovú adresu, s ktorou ste vytvárali účet. Budú Vám na ňu zasielané informácie k nastaveniu nového hesla.

Prihlásenie

Nemáte účet?  Registrujte sa