Mezinárodní kongres lidské genetiky
Montreal, prosinec 2011

Minulý rok se na Mezinárodním kongresu lidské genetiky v Montrealu odehrála pravděpodobně, na vědecké poměry docela vášnivá debata o použití celogenomové sekvenace jako diagnostického nástroje v medicíně. Protože jsem se konference nezúčastnil, byl jsem odkázán na zprávu Vicki Glasera, která se objevila v prosinci 2011 v 31 svazku GENu v čísle 21. Z jeho textu vyplynulo, že se diskuze zaměřila na zodpovězení čtyř vybraných otázek.

1. Cílená sekvenace (targeted sequencing) zůstane normou diagnostiky, protože celogenomová sekvence poskytuje příliš mnoho neužitečných, kontraproduktivních a často pro pacienta škodlivých informací.
2. Personální sekvenování představuje nepřijatelné riziko z hlediska soukromí.
3. Cytogenetika přestane existovat. Sekvenování zbude jako jediná diagnostická metoda.
4. Personální genomy se stanou standardem v péči o pacienta. Tak dojde k tomu, že lékařská genetika přestane být samostatným oborem.

I když ze zprávy nelze většinou vyčíst, kdo z diskutujících jak reagoval, můžeme se sami pokusit vytvořit si vlastní názor. Jistě bude odpovídat tomu, jak jsou nám nové technologie blízké, což nemusí vyplývat z našich skutečných znalostí, ale často z reklam, které se stávají samozřejmou součástí dnešní medicíny díky tomu, jak se stále více přesunuje do komerčních oblastí.

Vrátíme-li se k hodnocení debaty, tak jak ho uzavřel Vicki Laser, nebylo toho mnoho na čem se účastníci shodli. Především zdůraznili nezbytnost postupovat opatrně s důrazem na zásadu – neškodit, a pokračovat bez přehánění v tom, co nám skutečně sekvenování nové generace může poskytnout. Shodli se také v tom, že s výjimkou mendlovsky dědičných chorob nejsou sekvenční data ještě vhodná pro přímé použití a je ještě příliš brzo, abychom pacientům a dokonce i klinikům poskytovali na jejich základě nějaké informace.

Z debaty také vyplynulo, že urgentně potřebujeme vytvořit jednotnou strategii k uchovávání a vyhodnocování dat získaných sekvenováním genomů a najít způsob jak pacienty chránit z hlediska jejich soukromí a možnosti zneužití takových údajů.

Rovněž bude potřeba naučit a vychovat lékaře, lékařské genetiky, genetické poradce a pacienty jak zacházet s takovými údaji a jak je sdělovat.

V otázce potřeby vytvořit fungující mezinárodně platnou databázi genotyp/fenotyp, která by umožnila urychlit standardizování dat a jejich interpretaci s ohledem na etnické rozdíly se účastníci shodli stejně jako s nezbytností vytvořit mezinárodní sbor expertů, kteří by vytvořili základní principy a sledovali a regulovali proces předávání informací mezi kliniky a pacienty a stanovili způsob ochrany soukromí.

Naopak k neshodě mezi debatéry došlo v otázkách ekonomičnosti, např. kdo bude plátcem takového vyšetření, kdo přesvědčí plátce, že celogenomové sekvenování je cost-effective, nebo co by mělo být součástí správného informovaného souhlasu a kdo bude mít k datům přístup. Podobně byli účastníci panelu nejednotní v otázce, která data jsou (budou) klinicky užitečná, Zda povedou k rozhodování o léčbě, zda takto získané informace budou moci zlepšit kvalitu života, případně budou mít význam jako indikátor rizik rozvoje chorob.

Další otázkou, která se pochopitelně objevila, bylo, co si počít s daty získanými celogenomovým sekvenováním, kdo bude odpovědný za jejich uchovávání, doplňování a případné přehodnocení podle toho, jak budou přibývat naše znalosti. Značně se lišily názory na krátkodobý a dlouhodobý význam cíleného sekvenování, celogenomového sekvenování a exomového sekvenování. Nemáme se soustředit na celogenomové sekvenování, protože nabízí maximum informací a redukovat cílené sekvenování? (Ostatně podobné hlasy, dokonce zpochybňující i exomové sekvenování, se ozývají i mimo zmiňovanou konferenční debatu.) Někteří diskutující se zásadně zastávali takové myšlenky, protože cílená sekvenace, omezená na určitý gen, nebo skupinu genů, ve srovnání s celogenomovou sekvenací redukuje množství užitečných informací, ačkoliv se svými náklady od ní liší stále méně. V komentáři Vicki Glasera jsou ještě probírány názory některých diskutujících, z nichž můžeme vyzdvihnout připomínku zakladatelky Orphanetu prof. Aymé, která zdůraznila, že nejdůležitějším by mělo být hledisko prospěchu pacienta. A i když nepochybuje o dalekosáhlém vědeckém významu těchto nových technologií, není si zatím jistá významem, který dnes mohou takové informace pro pacienty mít.

Na závěr komentáře o komentáři si dovolím připomenout, že analogickými otázkami se zabývala domácí anketa, která se pokoušela upozornit na vývoj a směřování genetického testování z hlediska údajů, které může poskytovat. Nebyla z hlediska počtu zúčastněných příliš úspěšná, dokonce výbor jedné ze společností, kterou autoři požádali o spolupráci, se domníval, že takovými otázkami nebude obtěžovat své členy, když se tím stejně bude muset zabývat legislativa.

Jak vypadá situace u nás? V posledních letech bylo i do naší republiky dovezeno několik strojů, které jsou použitelné pro určení kompletní sekvence lidského genomu. Ve srovnání s vyspělými sousedními státy je to prakticky zanedbatelné množství, nicméně provozní náklady zatím nedovolí využití jejich plné kapacity. Nehledě na to, že vzhledem k vlastnostem těchto strojů se zahraniční pracoviště obvykle vybavují několika stroji od různých výrobců, aby tak potlačily jejich individuální nedostatky.

prof. MUDr. Radim Brdička, DrSc.