Doporučené postupy ČSARIM – Zásady bezpečného a účelného používání svalových relaxancií v anesteziologii

I. ZÁKLADNÍ VÝCHODISKA

• Svalová relaxace je součástí vybraných technik celkové anestezie (doplňovaná anestezie).
• Svalová relaxace nesmí nahrazovat nedostatečnou hloubku anestezie/analgezie.
• Způsob monitorování hloubky nervosvalové blokády (dále jen blokády) i její průběh musí být náležitě dokumentovány.
• Kontinuální monitorování životních funkcí pacientů po anestezii s použitím svalových relaxancií na náležitě vybaveném pracovišti je doporučeno.

II. VOLBA SVALOVÝCH RELAXANCIÍ V ANESTEZIOLOGII

• Podání, volba i dávkování svalového relaxancia během anestezie je odborným rozhodnutím lékaře se specializovanou způsobilostí v oboru AR nebo lékaře pod jeho odborným dohledem.
• Pro tracheální intubaci u pacientů s nízkým rizikem aspirace a bez současného předpokladu obtížného zajištění dýchacích cest jsou preferována nedepolarizující svalová relaxancia.
• Použití suxamethonia je doporučeno zejména v následujících situacích:
  • plánovaná tracheální intubace pacientů s rizikem aspirace (technika tzv. bleskového úvodu),
  • plánovaná tracheální intubace pacientů s předpokladem obtížné intubace (pokud byla zvolena  apnoická technika s požadavkem svalové relaxace),
  • neplánovaná tracheální intubace při akutní obstrukci dýchacích cest a nutnosti svalové relaxace.
• Pro udržování svalové relaxace během anestezie jsou preferována nedepolarizující svalová relaxancia se střední délkou účinku.
• Použití dlouhodobě účinných nedepolarizujících relaxancií během anestezie je možné při plánování odložené extubace a/nebo pokračující pooperační ventilace.

III. MONITOROVÁNÍ SVALOVÉ RELAXACE

• Účinky svalových relaxancií mohou přetrvávat do pooperačního období, a zvyšovat tak četnost pooperačních komplikací (především plicních).
• Mezi doporučované klinické známky zotavení z nervosvalové blokády patří:
  • elevace hlavy po dobu delší než 5 s,
  • elevace dolní končetiny po dobu delší než 5 s,
  • konstantní stisk ruky po dobu delší než 5 s,
  • konstantní síla skusu po dobu delší než 5 s,
  • maximální inspirační tlak větší než 50 cm H₂O.
• Klinické hodnocení hloubky bloku a odeznění efektu svalových relaxancií nejsou spolehlivé.
• Semikvantitativní (subjektivní, smyslové [vizuální nebo taktilní]) hodnocení evokované svalové odpovědi na stimulaci motorického nervu periferním stimulátorem je nespolehlivé, je však vhodné ho upřednostnit před pouhým klinickým vyšetřením bez pomůcek.
• Kvantitativní (objektivní) vyhodnocení hloubky blokády a jejího odeznění je doporučeno. Jako nejvhodnější se v současnosti jeví akcelerometrické hodnocení odpovědi svalů thenaru na stimulaci loketního nervu. Za adekvátní zotavení z účinku nedepolarizujících relaxancií se považuje dosažení TOF-ratio nad 0,9.
• Monitorování účinku svalových relaxancií zlepšuje operační podmínky a zvyšuje bezpečnost jejich podávání.

IV. FARMAKOLOGICKÁ ANTAGONIZACE NEDEPOLARIZUJÍCÍ BLOKÁDY (DEKURARIZACE)

• Při indikaci farmakologické antagonizace je nutné zohlednit poměr přínosu a rizika jejího podání v individuální klinické situaci a organizaci pooperační péče.
• Spolehlivá detekce reziduální kurarizace je možná pouze kvantitativním vyhodnocením evokované svalové odpovědi na dráždění motorického nervu periferním nervovým stimulátorem.
• Odeznění nervosvalové blokády lze podpořit podáním farmakologické dekurarizace (inhibitorem cholinesterázy [neostigminem], podaným společně s vagolytikem). Podání neostigminu je vhodné až při klinických známkách alespoň částečného zotavení z nervosvalové blokády a/nebo po dosažení dvou až tří svalových odpovědí při použití metody TOF (train-of-four, série čtyř).
• Příslušná farmaka k dekurarizaci musí být podána v dostatečné dávce, správně načasovaná a jejich účinek spolehlivě ověřen. Podání reverzibilních inhibitorů cholinesterázy nevylučuje rekurarizaci.
• Antagonizace účinku nedepolarizujících svalových relaxancií ze skupiny aminosteroidů (především rokuronia) je u dospělých a dětí starších 2 let možná podáním derivátu gama-cyklodextrinu (sugammadex). Mechanismus jeho účinku je zcela odlišný od neostigminu a aplikace není provázena vedlejšími účinky podání inhibitorů cholinesterázy.
• Antagonizace sugammadexem je účinná i u hluboké blokády, při podání proto není třeba vyčkat jejího částečného odeznění. Riziko rekurarizace je minimální.

Připravila pracovní skupina: Milan Adamus, Vladimír Černý, Ivan Herold, Karel Cvachovec a Pavel Ševčík.