Přečetli jsme za vás


Vyšlo v časopise: Úraz chir. 17., 2009, č.4

Beingessner, D. M.: Adult Monteggia fractures: surgical management of complications

(Monteggiovy zlomeniny dospělých: chirurgické léčení komplikací). Current Orthopaedic Practice 2009, 29, 499–505.

Cílem léčení Monteggiovy zlomeniny u dospělých je přesná anatomická repozice se stabilní fixací, která dovolí časnou a neomezenou pohyblivost.

Klasifikace: Monteggiova zlomenina byla popsána v roce 1814 jako „traumatická léze vyznačující se zlomeninou proximální třetiny ulny a přední luxací epifýzy radia“. V roce 1967 rozdělil Bado tato poranění do 4 skupin podle směru luxace hlavičky radia a angulace ulny na typ I – přední, typ II – zadní, typ III – laterální a typ IV – zlomenina obou kostí předloktí s luxací hlavičky radia. Jupiter et al. v roce 1991 popsali podle výše zlomeniny ulny ještě u typu II podskupiny. Významné rozdíly mezi Monteggio-vou zlomeninou u dětí a dospělých popsal Ring et al. U dospělých je Monteggiova zlomenina důsledkem působení vysoké energie a má větší výskyt neurovas-kulárních poranění a kompartment syndromu. U typu II jsou častá současná poranění měkkých tkání (přerušení stabilizujících ligament) a další kostní léze (zlomenina proc. coronoideus ulnae, zlomenina hlavičky radia).

Operační technika: nemocný na operačním stole zaujímá laterální polohu nebo leží na břiše. Přístup ke všem poraněným strukturám umožňuje zadní střední kožní incize. U zlomenin lokalizovaných distálně od proc. coronoideus ulnae je klíčem k obnově proximálního radioulnárního kloubu a stability lokte exaktní anatomická repozice dialýzy ulny. Otevřená repozice kloubu není obvykle nutná, protože k ní dochází současně s repozicí ulny. Anulární ligamentum zůstává v typických případech intaktní a hlavička radia může být vrácena pod toto ligamentum. Je-li nutné přerušení anulárního vazu kvůli repozici hlavičky radia, musí se opět pečlivě zrekonstruovat. Typické zlomeniny ulny jsou odlomení olecranon ulnae, proc. coronoideus, avulze kostních fragmentů ligamentózními strukturami a zlomenina diafýzy. Fixace zlomenin má být provedena v následujícím pořadí: 1. osteosyntéza nebo náhrada hlavičky radia, 2. repozice a osteosyntéza diafýzy ulny včetně proc. coronoideus a kostních avulzí ligamenty, 3. repozice a osteosyntéza olecranon ulnae. Je-li nutná reinzerce komplexu laterálního kolaterálního ligamenta na humerus, má být provedena nakonec. Osteosyntéza nebo náhrada hlavičky radia má být provedena před definitivním ošetřením ulny, jinak je přístup k hlavičce omezený.

Poškození měkkých tkání většinou umožní proniknout k hlavičce radia z ulnárního přístupu. Proc. coronoideus je fixován suturou, šroubem event. dlažkou malého instrumentaria. Volba implantátu závisí na velikosti fragmentů a stupni kominuce. Pokud jsou malé fragmenty fixovány stehy zavedenými do otvorů v kosti, mají být stehy utaženy a zauzleny teprve po repozici ostatních komponent. Větší úlomky proc. coronoideus mohou být fixovány tahovými šrouby 2,0mm – 2,7mm zavedenými z dorzální strany ulny, případně malými dlažkami. Olecranon ulnae se fixuje dorzální přetvarovanou dlahou 3,5 mm LC-DCP. Rekonstrukční nebo 1/3 tubulární dlahy nejsou dostatečně silné a měly by být z osteosyntézy vyloučeny. Origo lig. collaterale ulnare na humeru je fixováno pomocí 1–2 kotviček. Po provedené osteosyntéze má být stabilita loketního kloubu klinicky i rentgenologicky testována. Jako ideální lze označit stav, kdy je loket stabilní při plném rozsahu pohybů.

Pooperační péče: na 24–48 hodin po operaci je přiložena dlaha v poloze stability. Aktivní cvičení se zahájí po zhojení rány, mezi cvičeními se dlaha ponechává.

Komplikace: uvolnění, fixace, pakloub, radioulnární synostóza, artróza, subluxace nebo relaxace loketního kloubu.

Konrad et al. (2007) retrospektivně vyšetřili nemocné průměrně za 8,7 let po operaci pro Monteggiovu zlomeninu. Uspokojivý výsledek zjistili u 34 ze 47 pacientů. Nejlepší výsledky byly po zlomenině typu I podle Bado. Další chirurgická intervence do 12 měsíců po první operaci byla nutná u 26 % nemocných. Pro výsledek léčení je nezbytná anatomicky přesná repozice a stabilizace diafýzy ulny. Musí být stabilizovány i zlomeniny hlavičky radia a proc. corono-ideus ulnae. Důležitým stabilizátorem loketního kloubu je hlavička radia. Pokud není možná její rekonstrukce, doporučuje se její náhrada. Ke špatným funkčním výsledkům může vést i radioulnární synostóza. King et al. doporučují vyhnout se obnažení obou kostí z jednoho přístupu. Preferován je separátní přístup ke každé kosti předloktí. Lze přitom využít kožní zadní střední incizi, ale hluboká preparace by měla být provedena odděleně. U všech tříštivých zlomenin, zlomenin proc. coronoideus nebo zlomenin diafýzy ulny distálně od něj by měla být vyloučena osteosyntéza tahovou cerkláží.

pm


Štítky
Chirurgia všeobecná Traumatológia Urgentná medicína
Prihlásenie
Zabudnuté heslo

Zadajte e-mailovú adresu, s ktorou ste vytvárali účet. Budú Vám na ňu zasielané informácie k nastaveniu nového hesla.

Prihlásenie

Nemáte účet?  Registrujte sa