Doporučení Společnosti pro transfuzní lékařství ČLS JEP č. STL_20 Vyšetřování chladových protilátek proti erytrocytům u pacientů před kardiochirurgickou operací v mimotělním oběhu

Súhrn

Chladové protilátky proti erytrocytům jsou obvykle klinicky nevýznamné. Nepříznivý klinický dopad však mohou mít u pacientů podstupujících kardiochirurgickou operaci s použitím mimotělního oběhu s ochlazováním pacientovy krve. Představujeme konsenzuální doporučení pro screening a titrování chladových antierytrocytových protilátek u těchto pacientů.

Klíčová slova:

kardiochirurgie – mimotělní oběh – chladové antierytrocytové protilátky

ÚVOD

Většina chladových aloprotilátek proti erytrocytům je klinicky nevýznamná, obvykle nejsou při screeningovém vyšetření protilátek při 37 °C zachyceny, kromě protilátek se širší teplotní amplitudou. Význam chladových autoprotilátek proti erytrocytům (nejčastěji anti-I, -HI, -i, -Pr, -P) opět kolísá od klinicky nevýznamných až po protilátky způsobující závažnou hemolýzu a/nebo mikrovaskulární uzávěry po vystavení chladu. U některých léčebných postupů mohou mít i jinak klinicky méně závažné chladové protilátky nepříznivý klinický dopad. Mezi ně patří kardiochirurgická léčba pacientů za využití mimotělního oběhu s ochlazováním pacientovy krve (řízená hypotermie), což může vést k aktivaci chladových protilátek a následně k aglutinaci či hemolýze erytrocytů.

Kardiochirurgické pacienty určené pro mimotělní oběh lze rozdělit do 3 skupin:

1. pacienti s předem známou přítomností chladových protilátek (nově zjištěnou, v anamnéze), především autoimunitní hemolytická anémie s chladovými protilátkami (CAD);
2. pacienti, u kterých se při předtransfuzním vyšetření objeví:
   a) neočekáváná pozitivita aglutininů anti-A a/nebo anti-B,
   b) podezření na přítomnost chladových protilátek při vyšetření krevního obrazu,
   c) diskrepance mezi vyšetřením AB0 krevní skupiny v laboratoři a u lůžka;
3. pacienti bez výše uvedených nálezů.

V literatuře jsou popsány různé postupy vhodných předtransfuzních vyšetření, většinou zaměřené na CAD. Patří sem vyšetření plazmy/séra pacienta v chladových podmínkách (screening protilátek při 4 °C, případně 20 °C s následnou identifikací protilátek), stanovení teplotní amplitudy při záchytu protilátek (klinicky významnější jsou protilátky reagující i při vyšších teplotách než pouze při 4 °C (i s ohledem na obvyklou teplotu při „peroperačním ochlazování“ pacienta), stanovení výše titru protilátek (limitní titr závisí na zvolené metodě a postupu), přímý antiglobulinový test za použití anti-C3d (anti-IgM).

Pracovní skupina Společnosti pro transfuzní lékařství předkládá konsenzuální postup se zaměřením na případný záchyt chladových alo -⁠ i autoprotilátek u pacientů uvedených v odstavci 2 a 3 této kapitoly.

DEFINICE A ZKRATKY

CAD –⁠ autoimunitní hemolytická anémie s chladovými protilátkami

PAT –⁠ přímý antiglobulinový test

POSTUP

Vstupní vyšetření

Kromě standardního vyšetření z běžně odebraného vzorku pro předtransfuzní vyšetření provést:

1. vyšetření kompletní krevní skupiny AB0 (aglutinogeny i aglutininy) i v případě již známé krevní skupiny AB0 (pokud nebyla vyšetřena v nedávné době),
2. screening protilátek při cca 4 °C, v případě gelové sloupcové aglutinace použít neutrální gel vychlazený na cca 4 °C alespoň 30 min, inkubace 15–30 min při cca 4 °C (použít panel 3 diagnostických erytrocytů, lze doplnit autokontrolu; viz také doporučení STL_07 Základní imunohematologická laboratorní vyšetření červené řady kapitola 2.2),
3. přímý antiglobulinový test (PAT) s polyspecifickým AGH.

Screening protilátek pozitivní, PAT negativní

Suspektní přítomnost aloprotilátek.

1. provést identifikaci protilátek při cca 4 °C (možný záchyt specifických protilátek, např. anti-M, anti-N, anti-P1, anti-Le^a, aj.),
2. vybrat transfuzní přípravky bez korespondujícího antigenu (dle klinického významu),
3. stanovení titru zjištěné aloprotilátky není nutné, způsobilost prodělat kardiochirurgický výkon s hypotermií není ovlivněna výší titru.

PAT pozitivní, screening protilátek negativní nebo pozitivní

Suspektní přítomnost autoprotilátek.

1. provést PAT s monospecifickým AGH –⁠ minimálně anti-C3d a anti-IgG, je vhodné rozšířit o anti-C3c, anti-IgM,
2. v případě pozitivity s anti-C3d (-C3c, -IgM) vyžádat nový krevní vzorek transportovaný do laboratoře při cca 37 °C,
3. za tepla oddělit plazmu/sérum od erytrocytů.

Zkumavkový test v chladu a titrování

1. vlastní erytrocyty pacienta 3× promýt a připravit 3–5% náplav ve fyziologickém roztoku
2. plazmu/sérum pacienta titrovat v řadě zkumavek (proti vlastním erytrocytům)
3. inkubovat cca 60 min při cca 4 °C
4. centrifugovat 1 min při cca 1 000–1 400 × g
5. po rozklepání sedimentu makroskopicky odečíst

Klinicky významný je titr ≥ 128.

Určení specifity chladových autoprotilátek

Pro tyto účely není nutné.

Stanovení teplotní amplitudy protilátky

Určení reaktivity chladové protilátky při teplotě ≥ 30 °C. Může být přínosné pro zvážení hloubky hypotermie, případně použití normotermického postupu kardiochirurgy.