Vyšlo v časopise: Transfuze Hematol. dnes,19, 2013, No. Supplementum, p. 7-12.
V této kapitole je tabulkovou formou předloženo klinické třídění amyloidóz, především je ale shrnuta problematika systémové AL amyloidózy z hlediska její symptomatologie, významu různých vyšetřovacích metod, racionálního diagnostického algoritmu a prognostické stratifikace.
Tab. 1. Zjednodušená klasifikace nejčastějších typů amyloidóz (Kyle, 1995; Hassan, 2005) AL - „light chain“ amyloidóza, LŘ - lehké řetězce monoklonálního imunoglobulinu, Ig - imunoglobulin
Tab. 2. Klinické projevy systémové AL amyloidózy (Bird, 2004; Gertz, 2009; Ryšavá, 2013) DKK - dolní končetiny, GIT - gastrointestinální trakt, sy. - syndrom, TK - krevní tlak
Tab. 3. Přehled vyšetření nezbytných pro diagnózu a určení stádia AL amyloidózy (volně dle Dispenzieri, 2012) M-FC – multiparametrická průtoková cytometrie, NT-proBNP – propeptid mozkového natriuretického peptidu, VLŘ – volné lehké řetězce imunoglobulinu, EKG – elektrokardiografie, CT – počítačová tomografie, RTG- standardní radiografie, MRI – magnetická rezonance, RTG – radiografie, HR – CT – „high resolution“ počítačová tomografie, EMG – elektromyografie, GIT – gastrointestinální trakt, HLC- vyšetření párů těžkých/lehkých řetězců MIg („heavy/light chain“)
Tab. 4. Diagnostická kritéria systémové AL amyloidózy dle IMWG (Rajkumar, 2011; 2013) IMWG - International Myeloma Working Group, GIT - gastrointestinální trakt, VLŘ - volné lehké řetězce, M-FC - multiparametrická průtoková cytometrie
Tab. 5. Průkaz postižení orgánů při systémové AL amyloidóze (Gertz, 2005) („Consensus opinion from the 10th International symposium on amyloid and amyloidosis, Tours, 2004“) ECHO - echokardiografie, ALP - alkalická fosfatáza, DKK - dolní končetiny, GIT - gastrointestinální trakt K histologickému potvrzení diagnózy AL amyloidózy lze použít i odběr z alternativních míst: biopsie podkožního tuku v oblasti břicha tenkou jehlou a/nebo biopsie slinné žlázy, rekta nebo gingivy, při negativitě cílená biopsie postižených orgánů.
Tab. 6. Diagnostický algoritmus systémové amyloidózy SPE - elektroforéza sérových proteinů, IFE – imunofixace, UPE – elektroforéza proteinů moči, FLC – stanovení sérových hladin volných lehkých řetězců imunoglobulinu, MM – mnohočetný myelom, MW – Waldenströmova makroglobulinemie, NHL – nehodgkinský lymfom, ALP – alkalická fosfatáza, CB-U – proteinurie, EKG – elektrokardiografie, ECHO – echokardiografie, MR – magnetická rezonance, UZ – ultrazvukové vyšetření, CT – vyšetření počítačovou tomografií
Tab. 7. Varovné příznaky, nasvědčující možnosti systémové AL amyloidózy (Merlini, 2012) NT-proBNP - propeptid mozkového natriuretického peptidu, BNP - mozkový natriuretický peptid, GF - glomerulární filtrace, ALP - alkalická fosfatáza, GMT - glutamyl transpeptidáza
Tab. 8. Diagnostický postup při rozpoznání AL amyloidózy <em>(modifikace dle Gertze, 2011)</em>
Tab. 9. Revidovaný „Mayo Clinic“ stážovací systém systémové AL amyloidózy (Kumar, 2012) Použití BNP (≥ 400 ng/ml) namísto NT- proBNP: velmi podobný význam pro stratifikaci a prognózu, včetně hodnocení celkového přežití (p < 0,001). cTnT - c-troponin, NT-proBNP – N-terminální pro-mozkový natriuretický peptid („N-terminal pro-brain natriuretic peptide“), FLC - volné lehké řetězce imunoglobulinu („free light chain“), OS - celkové přežití („overall survival“), St. – stadium mnohočetného myelomu
Historicky patří mezi nejúčinnější léky používané v léčbě amyloidózy glukokokortikoidy a alkylační látky (melfalan, cyklofosfamid) zpravidla používané v kombinaci. Dnes jde o léčebný standard zvláště u pacientů, kteří nemohou tolerovat intenzivnější léčbu (stupeň doporučení B, úroveň důkazu IIa). U řady nemocných lze použít intenzivnější léčbu s využitím inhibitoru proteasomu bortezomibu (zpravidla první volba), s využitím imunomodulačních látek nebo s využitím autologní transplantace periferních kmenových buněk (ASCT). Cílem léčby je dosáhnout kompletní hematologické léčebné odpovědi (CR), což je předpokladem pro zastavení poškozování orgánů depozity volných lehkých řetězců a nastartování reparačních mechanismů, které vedou k orgánové léčebné odpovědi (stupeň doporučení B, úroveň důkazu IIa).
Pro vybrané nemocné s AL amyloidózou mladší 65 let, s nevelkým poškozením organismu amyloidem a s dobrou srdeční funkcí je považována vysokodávkovaná chemoterapie s autologní transplantací krvetvorných buněk za optimální léčebný postup. Je nutný individuální přístup zohledňující věk, celkový klinický stav pacienta, míru poškození orgánů při AL amyloidóze a přidružené další nemoci. Dávka melfalanu se pohybuje v rozmezí 100-200 mg/m2 (stupeň doporučení B, úroveň důkazu IIa).
Bortezomib má z dostupných léků pravděpodobně nejvyšší účinnost a v rámci nemyeloablativních postupů dosahuje nejvyššího počtu léčebných odpovědí při současné dobré toleranci léčby (stupeň doporučení B, úroveň důkazu IIa). Dlouhodobé výsledky, vliv na celkové přežití však prozatím (v roce 2013) nejsou známé. Nejvyšší počet léčebných odpovědí přináší léčba kombinací bortezomibu s cyklofosfamidem nebo melfalanem a s dexametazonem (stupeň doporučení B, úroveň důkazu IIa). Kombinace bortezomibu s alkylačním cytostatikem a dexametazonem přináší podstatně vyšší počet léčebných odpovědí a kompletních remisí, pokud je použita v rámci léčby první linie než při jejím použití v rámci léčby relapsů (stupeň doporučení B, úroveň důkazu IIa).
Thalidomid v kombinaci s dalšími léky je účinným lékem u AL amyloidózy. Jeho použití je provázeno významnou toxicitou. Počet CR a léčebných odpovědí je nižší a čas do dosažení léčebné odpovědi je delší než při léčbu bortezomibem. Thalidomid tak může být léčebnou alternativou pro nemocné refrakterní nebo nevhodné k jiné léčbě (stupeň doporučení B, úroveň důkazu IIa).
Lenalidomid v kombinaci s dalšími léky vykazuje účinnost v léčbě AL amyloidózy, má ovšem také významnou toxicitu. Počet CR a léčebných odpovědí je nižší a čas do dosažení léčebné odpovědi je delší než při léčbě bortezomibem. Lenalidomid tak může být účinnou léčebnou alternativou především pro refrakterní nemocné či pacienty s polyneuropatií (stupeň doporučení B, úroveň důkazu IIa).
Tab. 10. Definice hematologických léčebných odpovědí u pacientů s AL amyloidózou (Gertz, 2005; Gertz, 2010; Comenzo, 2012) CR - kompletní remise, PR - parciální remise, VGPR - velmi dobrá parciální remise, NR - no response – nenaplněna kritéria PR ani progrese, FLC-diff: rozdíl mezi sérovými koncentracemi volných lehkých řetězců kappa a lambda
Tab. 11. Definice orgánových léčebných odpovědí u pacientů s AL amyloidózou <em>(Gertz, 2005; Gertz, 2010; Comenzo, 2012)</em>
Zvýšte si kvalifikáciu online z pohodlia domova
Nemáte účet? Registrujte sa
Zadajte e-mailovú adresu, s ktorou ste vytvárali účet. Budú Vám na ňu zasielané informácie k nastaveniu nového hesla.
