Souhrn doporučení 2013 „Diagnostika a léčba systémové AL amyloidózy“

Stiahnuť PDF

Vyšlo v časopise: Transfuze Hematol. dnes,19, 2013, No. Supplementum, p. 7-12.

A. Diagnostika a stratifikace systémové AL amyloidózy

V této kapitole je tabulkovou formou předloženo klinické třídění amyloidóz, především je ale shrnuta problematika systémové AL amyloidózy z hlediska její symptomatologie, významu různých vyšetřovacích metod, racionálního diagnostického algoritmu a prognostické stratifikace.

Zjednodušená klasifikace nejčastějších typů amyloidóz <em>(Kyle, 1995; Hassan, 2005)</em> — Tab. 1. Zjednodušená klasifikace nejčastějších typů amyloidóz *(Kyle, 1995; Hassan, 2005)*

Klinické projevy systémové AL amyloidózy <em>(Bird, 2004; Gertz, 2009; Ryšavá, 2013)</em> — Tab. 2. Klinické projevy systémové AL amyloidózy *(Bird, 2004; Gertz, 2009; Ryšavá, 2013)*

Přehled vyšetření nezbytných pro diagnózu a určení stádia AL amyloidózy <em>(volně dle Dispenzieri, 2012)</em> — Tab. 3. Přehled vyšetření nezbytných pro diagnózu a určení stádia AL amyloidózy *(volně dle Dispenzieri, 2012)*

Diagnostická kritéria systémové AL amyloidózy dle IMWG <em>(Rajkumar, 2011; 2013)</em> — Tab. 4. Diagnostická kritéria systémové AL amyloidózy dle IMWG *(Rajkumar, 2011; 2013)*

Průkaz postižení orgánů při systémové AL amyloidóze <em>(Gertz, 2005)
(„Consensus opinion from the 10th International symposium on amyloid and amyloidosis, Tours, 2004“)</em> — Tab. 5. Průkaz postižení orgánů při systémové AL amyloidóze *(Gertz, 2005) („Consensus opinion from the 10th International symposium on amyloid and amyloidosis, Tours, 2004“)*

**Tab. 6. Diagnostický algoritmus systémové amyloidózy**

Varovné příznaky, nasvědčující možnosti systémové AL amyloidózy <em>(Merlini, 2012)</em> — Tab. 7. Varovné příznaky, nasvědčující možnosti systémové AL amyloidózy *(Merlini, 2012)*

**Tab. 8. Diagnostický postup při rozpoznání AL amyloidózy <em>(modifikace dle Gertze, 2011)</em>**

Revidovaný „Mayo Clinic“ stážovací systém systémové AL amyloidózy <em>(Kumar, 2012)</em> — Tab. 9. Revidovaný „Mayo Clinic“ stážovací systém systémové AL amyloidózy *(Kumar, 2012)*

B. Léčba systémové AL amyloidózy

Historicky patří mezi nejúčinnější léky používané v léčbě amyloidózy glukokokortikoidy a alkylační látky (melfalan, cyklofosfamid) zpravidla používané v kombinaci. Dnes jde o léčebný standard zvláště u pacientů, kteří nemohou tolerovat intenzivnější léčbu (stupeň doporučení B, úroveň důkazu IIa). U řady nemocných lze použít intenzivnější léčbu s využitím inhibitoru proteasomu bortezomibu (zpravidla první volba), s využitím imunomodulačních látek nebo s využitím autologní transplantace periferních kmenových buněk (ASCT). Cílem léčby je dosáhnout kompletní hematologické léčebné odpovědi (CR), což je předpokladem pro zastavení poškozování orgánů depozity volných lehkých řetězců a nastartování reparačních mechanismů, které vedou k orgánové léčebné odpovědi (stupeň doporučení B, úroveň důkazu IIa).

Doporučení pro ASCT

Pro vybrané nemocné s AL amyloidózou mladší 65 let, s nevelkým poškozením organismu amyloidem a s dobrou srdeční funkcí je považována vysokodávkovaná chemoterapie s autologní transplantací krvetvorných buněk za optimální léčebný postup. Je nutný individuální přístup zohledňující věk, celkový klinický stav pacienta, míru poškození orgánů při AL amyloidóze a přidružené další nemoci. Dávka melfalanu se pohybuje v rozmezí 100-200 mg/m2 (stupeň doporučení B, úroveň důkazu IIa).

Doporučení pro léčbu bortezomibem

Bortezomib má z dostupných léků pravděpodobně nejvyšší účinnost a v rámci nemyeloablativních postupů dosahuje nejvyššího počtu léčebných odpovědí při současné dobré toleranci léčby (stupeň doporučení B, úroveň důkazu IIa). Dlouhodobé výsledky, vliv na celkové přežití však prozatím (v roce 2013) nejsou známé. Nejvyšší počet léčebných odpovědí přináší léčba kombinací bortezomibu s cyklofosfamidem nebo melfalanem a s dexametazonem (stupeň doporučení B, úroveň důkazu IIa). Kombinace bortezomibu s alkylačním cytostatikem a dexametazonem přináší podstatně vyšší počet léčebných odpovědí a kompletních remisí, pokud je použita v rámci léčby první linie než při jejím použití v rámci léčby relapsů (stupeň doporučení B, úroveň důkazu IIa).

Doporučení pro léčbu thalidomidem

Thalidomid v kombinaci s dalšími léky je účinným lékem u AL amyloidózy. Jeho použití je provázeno významnou toxicitou. Počet CR a léčebných odpovědí je nižší a čas do dosažení léčebné odpovědi je delší než při léčbu bortezomibem. Thalidomid tak může být léčebnou alternativou pro nemocné refrakterní nebo nevhodné k jiné léčbě (stupeň doporučení B, úroveň důkazu IIa).

Doporučení pro léčbu lenalidomidem

Lenalidomid v kombinaci s dalšími léky vykazuje účinnost v léčbě AL amyloidózy, má ovšem také významnou toxicitu. Počet CR a léčebných odpovědí je nižší a čas do dosažení léčebné odpovědi je delší než při léčbě bortezomibem. Lenalidomid tak může být účinnou léčebnou alternativou především pro refrakterní nemocné či pacienty s polyneuropatií (stupeň doporučení B, úroveň důkazu IIa).