Extraezofageální reflux (2. část) ORL manifestace a léčba

Souhrn

Extraezofageální reflux (EER) je dáván do souvislosti s mnoha nemocemi ORL oblasti jako zadní laryngitida, hlasivkové uzlíky, paroxyzmální laryngospasmus, Reinkeho edém, granulomy hlasivek, globus pharyngeus, subglotická a tracheální stenóza, chronická rinosinusitida, chronický středoušní zánět, chrápání a laryngofaryngeální karcinom. Tito pacienti obyčejně nemají typické příznaky refluxní nemoci jícnu jako je pálení žáhy, regurgitace nebo ezofagitida, což je způsobeno odlišnou patofyziologií EER a refluxní nemocí jícnu. Refluxní nemoc jícnu a EER jsou dvě odlišné klinické jednotky, které se mohou vyskytovat současně nebo zcela nezávisle. Na přítomnost EER by mělo být pomýšleno hlavně u pacientů s recidivujícími či chronickými záněty v ORL oblasti, kteří dostatečně nereagují na standardní léčbu. K prokázání EER je vhodné provést 24hodinovou dvoukanálovou pH–metrii s umístěním proximálního senzoru nad úroveň horního jícnového svěrače. Nejlepších léčebných výsledků bývá dosaženo podáváním inhibitorů protonové pumpy 2x denně.

Klíčová slova:
gastroezofageální reflux, extraezofageální reflux, ORL manifestace, Index symptomů refluxu, skóre příznaků refluxu.

1. ÚVOD

Předpokládá se, že v oblasti horních dýchacích a polykacích cest může extraezofageální reflux (EER) vyvolat, spolupodílet se nebo udržovat celu řadu symptomů a nemocí (tab. 2 v článku Extraezofageální reflux 1. část). Prokazování zjevné souvislosti mezi EER a danou klinickou jednotkou však není jednoduché, a proto zatím chybí dostatek dvojitě slepých placebem kontrolovaných randomizovaných studií. Pacienti s ORL projevy EER obyčejně nemají typické příznaky gastroezofageální refluxní nemoci (GERD) jako je pálení žáhy, regurgitace nebo ezofagitida. Tento fakt je způsoben odlišnými patofyziologickými procesy a potvrdila jej řada autorů (Ossakow, Sataloff a další) (41). V úvodu části o klinické manifestaci EER je proto důležité připomenout, že GERD a příznaky EER jsou dvě odlišné klinické jednotky, které se mohou vyskytovat současně nebo zcela nezávisle.

2. OTORINOLARYNGOLOGICKÉ MANIFESTACE EXTRAEZOFAGEÁLNÍHO REFLUXU

2.1 EER a nemoci hrtanu

Velmi těsný vztah mezi jícnem a hrtanem je příčinou toho, že právě hrtan je ve vztahu k EER nejdéle a nejvíce studovaným orgánem. EER je dáván do souvislosti s celou řadou funkčních i organických nemocí hrtanu. Podle Belafského patří k nejčastějším příznakům EER v hrtanu (v sestupném pořadí): trvalá či přechodná dysfonie, hlasová únava, vypadávání hlasu, chronické odkašlávání a výrazná tvorba hlenů (4). Shaw a Hickson udávají jako nejčastější symptom časté odkašlávání za účelem čištění krku (88 %, resp. 85 % pacientů), zatímco Koufman chrapot (71 % pacientů) (12). K popsání symptomů a nálezů vyskytujících se u EER slouží:

• Index symptomů refluxu (reflux symptom index – RSI byl vypracován Belafskym a kol. pro objektivnější hodnocení laryngeálních příznaků (tab. 1). Podle autorů je u pacientů s RSI > 10 velká pravděpodobnost, že obtíže jsou způsobeny EER. Dále udávají, že RSI vykazuje vysokou míru opakovatelnosti a doporučují jej k porovnání obtíží pacienta před a po léčbě (4).
• Skóre nálezů refluxu (reflux finding score-RFS) je považováno za nejvhodnější prostředek pro posouzení pravděpodobnosti postižení hrtanu EER a bylo vypracováno Belafským a kol. (tab. 2). I když jde o hodnocení subjektivní, autoři udávají vysokou míru reprodukovatelnosti. Jednotlivé položky RFS mají samy o sobě jen malou prediktivní hodnotu a jednotlivé nálezy jsou poměrně často přítomny i u asymptomatických pacientů (jejich průměrné RFS je 5,2). Proto je nutné vždy hodnotit celkové RFS. Pokud je RFS větší než 7, můžeme si být podle Belafského na 95 % jisti, že nález v hrtanu je způsoben EER (5). Další výhodou RFS je, že stejně jako u RSI lze hodnocení opakovat a tak sledovat úspěšnost léčby (4, 5).

2.1.1 Některé projevy EER v oblasti hrtanu

  Zadní laryngitida

Stejně tak jako příznaky EER jsou i změny v hrtanu nekonstantní a málo specifické. Nejznámějším a v literatuře nejvíce popisovaným nálezem dávaným do souvislosti s EER je zadní laryngitida (syn. refluxní laryngitida), popsaná Delahuntym již v roce 1972 (4). Zahrnuje nález pachydermie, zarudnutí a otoku arytenoidních hrbolů a zadní komisury. Tyto změny jsou však značně nespecifické, jejich hodnocení je subjektivní, a proto se těžko standardizují. Podle Aviva je například otok zadní komisury více charakteristický znak EER, než její zarudnutí (2).

Pseudosulcus vocalis

Nejvýznamnějším samostatným prediktivním faktorem postižení hrtanu EER se 70% senzitivitou a 77% specificitou je podle Hicksona a Belafského tzv. „pseudosulcus vocalis (seu laryngis)“ (12). Jedná se o subglotický otok, který vzniká drážděním sliznice refluxátem a vytváří obraz zářezu mezi hlasivkou a vlastním subglotickým otokem připomínající „částečně otevřený rohlík hot-dogu“ (obr. 1). Tento obraz vzniká, protože těsně pod hlasivkou je jenom nepatrná vrstva submukózního prostoru, což v této oblasti limituje rozsah zánětlivých změn. Pseudosulcus vocalis se rozprostírá od přední komisury až k zadní stěně hrtanu. Tím se liší od pravého sulcus vocalis (seu vergeture), který vzniká přijizvením epitelu hlasivky k hlasivkovému vazu a je proto lokalizovaný jenom v délce hlasivky (4, 12).

Subglotická stenóza

Souvislost mezi EER a vznikem subglotických stenóz je známa již od roku 1985, kdy Little a kol. demonstrovali tento vztah na psím modelu (23). Walner a kol. zaznamenali pomocí pH-metrie vysokou incidenci GERD a EER u pacientů se subglotickou stenózou (49). Významný efekt agresivní antirefluxní léčby na zlepšení pooperačních výsledků tracheoplastiky popsal Gray (10). Účinkem antirefluxní léčby na regresi subglotických stenóz a zlepšení pooperačních výsledků se zabývají i další práce. Například Halstead uvádí, že po antirefluxní léčbě se obešlo bez chirurgické intervence 35 % pacientů se subglotickou stenózou a k selhání endoskopické léčby došlo u výrazně menšího počtu pacientů (11). Na druhé straně ale existují i práce, které efekt antirefluxní léčby na výsledky chirurgicky léčených subglotických stenóz nezaznamenaly (53).

Karcinom hrtanu

Je obecně známo, že GERD zvyšuje riziko vzniku adenokarcinomu a dlaždicobuněčného karcinomu jícnu. Obdobná souvislost se předpokládá i mezi EER a karcinomem hrtanu. Koufman a Burke zjistili EER u 66 % pacientů s časným glotickým karcinomem (13). K podobným závěrům dospěl i Lewin a kol, kteří zjistili EER u 85 % pacientů s dysplázií a s časným glotickým karcinomem hrtanu (22). Tyto studie však nebraly do úvahy další rizikové faktory (kouření, alkohol a jiné), které mohou být pro pacienty s EER a karcinomem hrtanu společné. Na určení přesnějšího vztahu mezi EER a karcinomem hrtanu by proto bylo nutné pH-metricky vyšetřit pacienty bez typických rizikových faktorů jako kouření a nadměrná konzumace alkoholu.

2.2 EER, globus pharyngeus a dysfagia

Globus pharyngeus

Globus pharyngeus je definovaný jako pocit cizího tělesa („knedlíku“) v krku bez dysfagie či odynofagie. Jeho incidence mezi pacienty, kteří navštíví ORL ambulanci, je 0,7–4,1% (19). Může být kolísající intenzity, přechodný, nebo trvalý. U většiny pacientů nedochází po polknutí slin k jeho vymizení, zatímco při jídle nebo pití ano. Globus pharyngeus byl dlouho považován za psychogenní problém (globus hystericus), ale studie nepotvrdily rozdíly v duševním rozpoložení pacientů s globus pharyngeus a kontrolní skupinou, a stále více prací potvrzuje jeho souvislost s EER (44). Smit pomocí dvoukanálové pH-metrie zaznamenal kyselý EER u 30 % pacientů s globus pharyngeus a u 72 % pacientů, kteří udávali globus pharyngeus a chrapot současně (44). Jiní autoři udávají incidenci EER u pacientů s globus pharyngeus v rozmezí 30-90 % (Koufman, Woo, Jecker) (13). Proto by se mělo u každého pacienta s globus pharyngeus myslet v diferenciální diagnostice i na EER. Většina těchto pacientů dobře reaguje na léčbu inhibitory protonové pumpy. Pokud ani adekvátní léčba inhibitorem protonové pumpy příznaky globus pharyngeus nezlepšuje, důvodem může být „ne-kyselý“ reflux. Ne-kyselý reflux byl prokázán měřením vícekanálové nitrojícnové impedance u 64,7 % pacientů s přetrvávajícím globus pharyngeus i přes vysokou dávku inhibitoru protonové pumpy (1). Léčba těchto pacientů inhibitory protonové pumpy nemá efekt a do úvahy by připadala léčba prokinetiky nebo chirurgická léčba (1). Rozsáhlejší studie však zatím chybí.

Dysfagie

Dysfagie znamená obtížné polykání a subjektivně je pociťovaná jako uváznutí sousta během jeho cesty z úst do žaludku. Může být způsobena celým spektrem nemocí a její příčinou může být i GERD (udává ji asi 40 % pacientů) a/nebo EER. Zatímco GERD způsobuje jícnovou (dolní) dysfagii, EER může přispívat k orofaryngeální (horní) dysfagii. U pacientů s GERD je příčinou dysfagie ezofagitida se zúžením jícnového lumen. V časných stadiích je zúžení způsobeno zánětlivým edémem, později dochází k fibróze a strikturám. U pacientů s EER se na orofaryngeální dysfagii podílí chronické dráždění sliznice hypofaryngu refluxátem, porucha motility horního jícnového svěrače a (mikro)aspirace způsobené snížením citlivosti reflexu addukce hlasivek.

2.3 EER a chronická sekretorická otitida

Pro souvislost mezi EER a chronickou sekretorickou otitidou svědčí nález pepsinu/pepsinogenu ve středoušním výpotku. Tasker a kol. prokázali pepsin/pepsinogen u 91 % vzorků středoušní tekutiny odebrané dětem se sekretorickou otitidou v průběhu zavádění tlak vyrovnávajících trubiček (46). Zároveň zjistili, že průměrná koncentrace pepsinu/pepsinogenu ve středoušním výpotku je 1000násobně vyšší než jejich sérové hladiny, čímž dokázali, že pepsin/pepsinogen se do středouší může dostat jenom refluxem (46). Crapko a kol. zjistili pepsin u 60 % pacientů se sekretorickou otitidou. Kromě toho upozorňují, že pepsin zůstává stabilní až do pH 8,0. Opakovanými menšími refluxními epizodami se pepsin ve středouší postupně hromadí, přičemž k poškození sliznic nemusí dojít, pokud je pH středouší nad 6,0 (aktivita pepsinu nad 6,0 je minimální). Při další větší refluxní epizodě a poklesu pH dochází k aktivaci pepsinu a následnému poškození sliznice, otoku a poruše ventilace (8). Zatím existuje jen několik prací, které se zabývaly průkazem refluxu u pacientů se sekretorickou otitidou pomocí 24hodinové pH-metrie (18, 34, 40, 47). I když tyto studie zkoumaly malý soubor pacientů, shodují se v tom, že incidence refluxů je u pacientů se sekretorickou otitidou vyšší.

2.4 EER a chronická rinosinusitida

Je známo, že u části pacientů s chronickou rinosinusitidou dojde po endoskopické endonazální operaci k časné recidivě nemoci. Uvažuje se o několika faktorech, které by mohly být za „neúspěch“ operace odpovědné, přičemž EER je jedním z nich. EER může k chronickým změnám v nosní dutině a paranazálních dutinách přispívat několika způsoby. Za nejdůležitější se považuje přímá expozice sliznice nosu a paranazálních dutin refluxátu, při které dochází k morfologickým změnám respiračního epitelu a k porušení ciliární motility. Tento přímý EER do nosohltanu, nazývaný taky „nazofaryngeální reflux“, lze vyšetřit pomocí tříkanálové pH-metrie s nejproximálnějším senzorem umístněným v nosohltanu. Phipps prokázal GERD u 63 % dětských pacientů s chronickou rinosinusitidou, přičemž 32 % z nich mělo také nazofaryngeální reflux. Po adekvátní léčbě došlo u 79 % pacientů ke zmírnění obtíží (32). DelGaudio zjistil, že dospělí pacienti s refrakterní či recidivující chronickou rinosinusitidou mají signifikantně více nazofaryngeálních refluxů než ti, kteří jsou po chirurgické léčbě bez příznaků (9). Potvrdil tak, že nazofaryngeální reflux je negativní prognostický faktor z hlediska recidivy chronické rinosinusitidy po endoskopickém endonazálním výkonu a doporučuje jako součást léčby u pacientů s refrakterní chronickou rinosinusitidou agresivní antirefluxní terapii. Stejný názor zastává i Pincus, který ve své studii potvrdil dobrý efekt inhibitorů protonové pumpy v léčbě těchto pacientů (33).

Dalším předmětem výzkumu je úloha Helicobacter pylori v udržování chronických zánětlivých změn v nose a paranazálních dutinách. Ve dvou nedávných studiích (29, 30) byl Helicobacter pylori prokázán pomocí polymerázové řetězové reakce ve 3 z 19, resp. ve 4 z 12 vzorků odebraných pacientům s chronickou rinosinusitidou při endonazální endoskopické operaci. Jeho úloha je však zatím nejasná.

2.5 EER a obstrukční sleep apnoe syndrom

Několik studií souhlasně potvrdilo, že GERD je poměrně častým nálezem u pacientů s obstrukčním sleep apnoe syndromem (OSAS) (Ing a kol., Senior a kol, Valipour a kol.) a podobný vztah se předpokládá i mezi EER a OSAS (13). Mamede a kol. pozorovali hypertrofii kořene jazyka (překryté glosoepiglotické valekuly) u pacientů s laryngeálními příznaky EER i bez nich, přičemž u prvně uvedených zaznamenali hypertrofii kořene jazyka signifikantně častěji (26). Payne a kol. zaznamenali u pacientů s OSAS (apnoe - hypopnoe index ≥ 15) signifikantně vyšší RFS a snížení reflexu addukce hlasivek (31). Wise a kol. prokázali pomocí dvoukanálové pH-metrie EER u 60,7 % pacientů s OSAS (50). Několik dalších studií z nedávné doby potvrdilo zlepšení dechových parametrů při medikamentózní léčbě EER, a naopak používání „nasal continuous positive airway pressure“ snížilo výskyt EER (50). Výsledky výše uvedených studii lze interpretovat několika způsoby:

• EER může zhoršovat OSAS: Hypertrofie kořene jazyka je jednou z příčin OSAS, chronické dráždění kořene jazyka EER a jeho následná hypertrofie by mohly být jednou z podpůrných příčin vzniku OSAS.
• OSAS může zhoršovat EER: Je prokázané, že v průběhu apnoických příhod dochází ke snížení nitrohrudního tlaku do negativních hodnot, a tím se zvyšuje riziko refluxu.
• Častý vzájemný výskyt EER a OSAS může být i koexistencí dvou samostatných klinických jednotek s podobnými rizikovými faktory bez další vzájemné souvislosti.

3. LÉČBA EER

Dříve než se začne s léčbou EER, je nutné vyloučit závažnější příčiny pacientových obtíží, které se mohou projevovat úplně stejně jako EER (například u dysfonie je nutné vyloučit tumor, u dysfagie divertikl či stenózu atd.). Protože diagnostika EER a průkaz kauzální souvislosti s obtížemi pacienta jsou obtížné, různí se i názory na jeho léčbu. Na jedné straně existují autoři, kteří význam EER v patofyziologii nemocí horních dýchacích a polykacích cest nadhodnocují, na druhé straně stojí autoři, kteří se pro nedostatek dvojitě-slepých placebem kontrolovaných randomizovaných studií staví k léčbě rezervovaně. Většina odborníků, kteří se diagnostikou a léčbou EER zabývají, se shoduje na tom, že u pacientů s EER je nutná včasná, agresivní a dostatečně dlouhá léčba. Obecně platné schéma léčby neexistuje.

• Antacida, dietní opatření a úprava životního stylu mají u pacientů s EER (na rozdíl od pacientů s klasickými příznaky GERD) jenom minimální efekt. Léčba blokátory H₂ receptorů byla účinná u méně než poloviny pacientů. U některých pacientů s mírnými příznaky EER mohou přesto být režimová opatření (tab. 3) a/nebo blokátory H₂ receptorů prospěšná (37).

• Inhibitory protonové pumpy: V současnosti jsou nejlepší léčebné výsledky dosahovány pomocí inhibitorů protonové pumpy. Mechanismus jejich působení spočívá ve snížení kyselé expozice sliznic a nepřímo i ve snížení aktivity pepsinu. Jako iniciální léčba se nejčastěji používá omeprazol 20 mg nebo lansoprazol 30 mg 2x denně před jídlem po dobu 3-6 měsíců. Až 90 % pacientů s kyselým EER reaguje dobře na tuto iniciální léčbu, přičemž subjektivní obtíže pacienta obvykle vymizí dříve než klinické známky (např. erytém či otok hrtanu) EER. Častou chybou je, že léčba inhibitory protonové pumpy není dostatečně dlouhá a ukončí se po 2–3 měsících s tím, že je neúčinná. Pokud obtíže pacienta vymizí, je možné vyzkoušet léčbu postupně vysadit. Rekurence obtíží jsou však poměrně časté, a proto se léčba vysazuje jenom zřídka.
• Pokud úleva od symptomů po iniciální léčbě inhibitory protonové pumpy není dostatečná, existuje několik možností. Někteří autoři doporučují zvýšit dávku inhibitoru protonové pumpy (např. 40 mg omeprazolu 2x denně), zatímco jiní doporučují do léčby přidat blokátor H₂ receptorů před spaním (např. ranitidin). Další možností je podání antacid nebo prokinetik (cisaprid 10-20 mg 4x denně). Exaktnějším přístupem u pacientů, kteří nedosáhli dostatečné úlevy při iniciální léčbě inhibitory protonové pumpy, je vyšetřit pacienty užívající inhibitory protonové pumpy pomocí dvoukanálové pH-metrie. Tím se zjistí, jestli je suprese HCl dostatečná a předejde se zbytečnému zvyšování dávky či kombinaci léků.
• U pacientů se vzdorujícími symptomy i přes dostatečné potlačení žaludeční sekrece HCl je nutné myslet i na možnost ne-kyselého duodeno-gastro-faryngeálního refluxu. Tito pacienti mohou profitovat z léčby prokinetiky a cholestyraminem (váže žlučové kyseliny). Prokinetika jsou zvlášť vhodná u pacientů s opožděnou evakuací žaludku.
• Chirurgická léčba představuje poslední možnosti ovlivnění EER. Jsou k ní indikováni zvláště:

• a) pacienti s výraznými symptomy nereagujícími na konzervativní léčbu (např. pacienti se subglotickou stenózou, opakovanými laryngospasmy atd.),
• b) mladí pacienti s nutností dlouhodobé agresivní medikamentózní léčby,
• c) pacienti netolerující medikamentózní léčbu.

Nejrozšířenější operační metodou je Nissenova fundoplikace, která se v dnešní době provádí převážně laparoskopicky. Další chirurgické metody, včetně endoskopických, se používají jenom zřídka. Diagnostický a léčebný algoritmus pacientů se suspektním EER shrnuje obrázek 2 a základní léčebná opatření shrnuje tabulka 4 (24, 37, 39, 41).

4. KVALITA ŽIVOTA PACIENTŮ S EER

Kvalitu života pacientů s EER můžeme měřit pomocí různých standardizovaných dotazníků, přičemž k nejčastěji používaným patří: voice handicap index, hospital anxiety and depression scale, disability in social activities a well-being in general (43). Siupsinskiene a kol. zjistili signifikantně horší kvalitu u pacientů s EER v porovnání s kontrolní skupinou ve všech výše zmíněných parametrech, přičemž po 3měsíční léčbě inhibitory protonové pumpy došlo k jejich výraznému zlepšení (43).

5. ZÁVĚR

Většina výzkumů z poslední doby zabývajících se patofyziologií a vzájemným vztahem EER a ORL nemocí popsaných v článku prokázala, že EER se u těchto pacientů vyskytuje častěji v porovnání s kontrolním souborem. Jeho podíl na obtížích pacienta je však obtížné kvantifikovat pro neexistenci spolehlivého diagnostického nástroje. Na přítomnost EER by se mělo myslet hlavně u pacientů s recidivujícími či chronickými záněty v ORL oblasti, kteří dostatečně nereagují na standardní léčbu, přičemž pálení žáhy se většinou u těchto pacientů nevyskytuje. K prokázání EER je vhodné provést 24hodinovou dvoukanálovou pH–metrii s umístěním proximálního senzoru nad úroveň horního jícnového svěrače. Nejlepších léčebných výsledků bývá dosaženo podáváním inhibitorů protonové pumpy 2x denně.

Došlo 9. 4. 2008 MUDr. Karol Zeleník

ORL klinika FN Ostrava

17. listopadu 1790

708 00 Ostrava

e-mail: karol.zelenik@fnspo.cz