Peritoneální rozsev NET G1 apendixu u mladšího pacienta

Súhrn

Neuroendokrinní neoplázie jsou heterogenní skupina tumorózních lézí postihující pacienty různých věkových kategorií. Do této skupiny spadají i dobře diferencované neuroendokrinní tumory gastrointestinálního traktu, jež standardně vykazují výraznou expresi somatostatinového receptoru typu 2 (SSTR2) v primárních i metastatických lézích. Tato skutečnost se s výhodou využívá v diagnostickém zobrazovaní i cílené terapii tumorů.

U 18letého pacienta, původně přijatého pro apendicitidu, byl při pokusu o laparoskopickou apendektomii odhalen peritoneální rozsev tumoru neznámého původu. Z odebraného peritoneálního ložiska byla vyjádřena suspekce na diagnózu NET G1. Následně byl pacient odeslán na pracoviště zobrazovacích metod IKEM, kde jsme pomocí ^99mTc[Tc]-Hynic-TOC (Tektrotyd) scanu určili postižení appendixu a peritonea. Poté byla provedena ve FTN hemikolektomie, omentektomie a metastazektomie s následnou histopatologickou verifikací, včetně průkazu exprese SSTR2.

Tato kazuistika demonstruje význam zobrazovacích metod nukleární medicíny v rámci mezioborové spolupráce při diagnostice, stagingu a terapeutickém rozhodování u pacienta s NET. Současně diskutujeme možný potenciál selektivní radionuklidové terapie u pokročilých forem onemocnění.

Klíčová slova:

scintigrafie – histologie – NET G1 – Tektrotyd

Úvod

Neuroendokrinní neoplázie představují heterogenní skupinu nádorů vycházejících z buněk difuzního neuroendokrinního systému, který je přítomen v celé délce gastrointestinálního traktu včetně apendixu. Na základě morfologických znaků a mitotického indexu či proliferační aktivity se dělí na dobře diferencované neuroendokrinní tumory (NET Grade 1–3) a špatně diferencované neuroendokrinní karcinomy (NEC Grade 3). ¹

V současnosti je známo pět typů somatostatinových receptorů (SSTR1–5), přičemž exprese receptoru SSTR2 je dobře dokumentována zejména u dobře diferencovaných neuroendokrinních tumorů gastroenteropankreatické oblasti. ² Této skutečnosti se s výhodou využívá jak v diagnostickém zobrazování, tak v cílené terapii těchto nádorů.

Tato kazuistika si klade za cíl demonstrovat význam nukleárně-medicínských zobrazovacích metod v kontextu nízce proliferujícího pokročilého neuroendokrinního tumoru, dále poukázat na provázanost histopatologického a imunohistochemického nálezu s receptorovým zobrazováním.

Kazuistika

18letý muž přišel do spádové nemocnice s neustupující bolestí v pravém podbřšku imponující jako příznak akutní apendicitidy. Chirurg pacienta indikoval k okamžité laparoskopické apendektomii. Nicméně při laparoskopické operaci nebyl apendix zřetelný, v dutině břišní dominovala bělavá ložiska neznámé primární etiologie. Jedno z těchto ložisek bylo odebráno k histopatologickému vyšetření na tamním pracovišti patologie, kde popsali metastázu NET G1 neznámého původu.

K zhodnocení původu a rozsahu léze byl pacient odeslán na pracoviště zobrazovacích metod IKEM. Následně ve Fakultní Thomayerově nemocnici pacient podstoupil pravostrannou hemikolektomii s omentektomií a částečnou metastazektomií (bránice, mezenterium, sigma, pánevní peritoneum). V druhé době byla provedena cholecystektomie a dokončena metastazektomie (bránice, HD ligamentum, mesenterium). Pacient byl odeslán ve stabilizovaném stavu na spádovou onkologii a byla mu nasazena léčba lanreotidem.

Postup akvizice SPECT/CT a popis nálezu

Za účelem bližšího zhodnocení primárního původu tumoru a rozsahu metastatického rozsevu bylo pacientovi podáno 800 MBq ^99mTc[Tc]-Hynic-TOC (Tektrotyd) a poté provedena akvizice planárních (Obr. 1) a tomografických (Obr. 2) scanů SPECT/CT na hybridním systému Optima NM/CT 640 (GE Healthcare). Akvizice proběhla ve 30. minutě, po 1. hodině a ve 4. hodině od aplikace.

Nejvyšší akumulace aktivity se nacházela v blízkosti céka, v místě předpokládaných reziduí apendixu. Poblíž tohoto ložiska v malé pánvi a na velkém omentu se nacházela řada menších ložisek o nižší aktivitě s tendencí ke splývání. Vedle toho jsme diferencovali dvě ložiska se zvýšenou akumulací aktivity, jedno se nacházelo v oblasti břišní stěny v hypogastriu vpravo, druhé v pravé kopuli bránice nad pravým jaterním lalokem. Nález byl hodnocen jako pokročilá neuroendokrinní neoplázie apendixu s rozsáhlým peritoneálním extrahepatálním metastatickým rozsevem.

Postup zpracování resekátu a popis patologického nálezu

Po chirurgickém odstranění byl materiál zpracován standardní metodou formalínové fixace a zalití do parafinového bloku. Následné řezy byly obarveny ve standardním barvení (hematoxylin & eosin) a v imunohistochemické reakci (Ki-67/MIB-1, INSM-1 a SSTR2).

Apendix byl zcela prostoupen solidně-organoidně uspořádaným tumorem, nádorové elementy střední velikosti měly drobná jádra s uspořádáním chromatinu charakteru pepř a sůl, přítomna byla jedna mitotická figura na 2 mm². Imunohistochemicky byl tumor pozitivní v INSM-1 (neuroendokrinní marker), proliferační aktivita v Ki-67 byla pod 1 % a vykazoval v SSTR2 silnou kompletní membránovou pozitivitu ve 100 % nádorových elementů. (Obr. 3 A-D) Primární nádor tedy odpovídal dobře diferencovanému (G1) neuroendokrinnímu tumoru apendixu. V metastatických ložiscích jsme zastihli tumor identického vzhledu bez známek dediferenciace, jenž vykazoval expresi SSTR-2 stejné intenzity jako v primárním ložisku. (Obr. 3 E-F)

Diskuze

Dobře diferencované neuroendokrinní tumory apendixu představují vzácnou podskupinu gastroenteropankreatických neuroendokrinních neoplazií s roční incidencí přibližně 0,15–0,6/100 000 obyvatel, jak vyplývá z populačních epidemiologických studií. ³ Průměrný věk při primodiagnóze se pohybuje ve středním věku dospělých s mírnou převahou žen. ³ V našem případě se jednalo o 18letého muže, jehož prvotním příznakem byla bolest v pravém podbřišku simulující akutní apendicitidu.

Dle poslední WHO klasifikace 2019 se mohou NET rozdělit do jednotlivých podskupin na základě morfologie a mitotického indexu (MI) či proliferační aktivity (v KI-67) na NET G1 (MI < 2, Ki-67 ≤ 2 %), NET G2 (MI 3–20, Ki-67 3–20 %) a NET G3 (MI > 2 %, Ki-67 > 20 %). ¹ Popisovaný neuroendokrinní nádor vykazoval proliferační index (v Ki-67/MIB-1) méně jak 1 % a tedy spadal do kategorie G1, přestože byl zastižen již ve stádiu pokročilého peritoneálního metastatického rozsevu. Dle TNM klasifikace 8. vydání nádor vykazoval pT4, pN0 a pM1b (pouze extrahepatální metastázy), což odpovídá onkologickému stádiu IV.

Neuroendokrinní tumory gastroenteropankreatické oblasti standardně vykazují silnou expresi SSTR2, čehož se využívá při somatostatinové scintigrafické diagnostice a při posouzení rozsahu metastatického postižení. ² V našem případě vyšetření přispělo k identifikaci primárního ložiska a k zhodnocení peritoneálního rozsevu, což je v souladu s tendencí dobře diferencovaných neuroendokrinních neoplázií udržovat vysokou expresi SSTR2 i v sekundárních ložiscích ⁴

Uvedený případ podtrhuje význam mezioborové spolupráce a potvrzuje klíčovou roli somatostatinového receptorového zobrazování v diagnostickém algoritmu neuroendokrinních neoplázií. S ohledem na rozšiřující se možnosti terapie pomocí radioizotopově značených somatostatinových analogů lze do budoucna uvažovat o využití imunohistochemické exprese SSTR2 jako selekčního kritéria pro cílenou radionuklidovou léčbu, zejména u extrabdominálních lézí. ^2,5

Závěr

Prezentovaný případ dokumentuje vzácný výskyt dobře diferencovaného neuroendokrinního tumoru (NET G1) u velmi mladého pacienta s pokročilým metastatickým onemocněním (stadium IV). Imunohistochemický průkaz exprese SSTR2 koreluje s výsledky ^99mTc[Tc]-Hynic-TOC scanu a mohl by sloužit jako prediktivní marker u NET v bioptických vzorcích. Nicméně nukleárně-medicínské zobrazovaní SSTR je zásadní pro přesné zhodnocení rozsahu onemocnění a současně slouží jako klíčové kritérium pro indikaci cílené radionuklidové terapie ¹⁷⁷Lu-DOTATATE (Lutathera).

Poděkování:

Tento článek byl podpořen MZ ČR –⁠ RVO (Fakultní Thomayerova nemocnice –⁠ FTN, 00064190) a Univerzitou Karlovou (projekt Cooperatio Medical Diagnostics). Velký dík patří i školitelům a odborným recenzentům za věcné připomínky.