Parametry kitů pro přípravu částic a koloidů značených 99mTc registrovaných v Evropské unii a Evropském hospodářském prostoru

Súhrn

Úvod: Technecium-(^99mTc), částice a koloidy je anatomicko-terapeuticko-chemická (ATC) skupina V09DB, kde je celkově 7 léčiv (kódy ATC V09DB01-V09DB07): technecium-(^99mTc) nanokoloid, mikrokoloid, milimikrosféry, cín koloidní, síra koloidní, rhenium-sulfid koloidní, fytát. Podle charakteru částic a způsobu aplikace se používají k detekci sentinelových lymfatických uzlin, lymfoscintigrafii, scintigrafii kostní dřeně, zánětů, jater, sleziny. V článku jsou porovnány složení, parametry a indikace kitů pro přípravu uvedených radiofarmak registrovaných v Evropské unii (EU) a Evropském hospodářském prostoru (EHP).

Metoda: Vyhledání souhrnů údajů o přípravcích (SmPC) v lékových databázích jednotlivých zemí a následné porovnání parametrů kitů uvedených v příslušných národních SmPC.

Výsledky: Pro jednotlivé kity je v tabulkách uvedeno složení, velikost částic a výsledné pH. Dále parametry zahrnující účinnou látku po radioaktivním značení a její kód ATC, objem pro přípravu, maximální aktivitu pro značení, dobu značení, možnost ředění, velikost lahvičky, stabilitu kitu před a po značení, teplotu uchovávání, obsah chemického prekursoru, metodu stanovení radiochemické čistoty a indikace.

Závěr: Kity nemají centralizovanou registraci přes Evropskou agenturu pro léčivé přípravky (EMA) a v různých státech se může tentýž kit lišit názvem, pod kterým je zaregistrován, povolenými způsoby aplikace, indikacemi, a dokonce i kódem ATC. V řadě zemí EU nejsou tyto kity registrované vůbec a pro technecium-(^99mTc) mikrokoloid a technecium-(^99mTc) síru koloidní není v EU žádný registrovaný léčivý přípravek.

Klíčová slova:

zánět – scintigrafie – lymfoscintigrafie – játra – kostní dřeň – sentinelová lymfatická uzlina – slezina – ATC – cín – EMA – fytát – mikrokoloid – milimikrosféra – nanokoloid – rhenium-sulfid – síra – SmPC – [99mTc]technecium

Úvod

Částice je drobná část hmoty s definovanými fyzickými hranicemi. ¹ Koloidní částice mají velikost mezi 1 a 500 nm. ² ATC skupina V09DB technecium-(^99mTc), částice a koloidy ³ obsahuje jednak albuminové částice a koloidy –⁠ V09DB01 technecium-(^99mTc) nanokoloid (velikost částic 10–80 nm), V09DB02 technecium-(^99mTc) mikrokoloid (velikost částic 0,2–2,0 µm), V09DB03 technecium-(^99mTc) milimikrosféry (velikost částic 0,3–1,0 µm) a jednak další sloučeniny. ⁴ Mezi další sloučeniny patří: V09DB04 technecium-(^99mTc) cín koloidní (velikost částic 0,2–0,8 µm), V09DB05 technecium-(^99mTc) síra koloidní (velikost částic 0,1–1,0 µm), V09DB06 technecium-(^99mTc) rhenium-sulfid koloidní (velikost částic 10–100 nm), V09DB07 technecium-(^99mTc) fytát (velikost částic 5–1000 nm). ^4,5,6 Velikostí částic spadají některá léčiva už také mezi mikroagregáty (0,5–5 µm), ale nikoliv mezi makroagregáty (> 5 µm). ⁵

Použití závisí na způsobu aplikace těchto léčiv. Subkutánní aplikace se používá při lymfoscintigrafii, intradermální/peritumorální při detekci sentinelových uzlin, intravenózní pro zobrazení kostní dřeně, zánětu (s výjimkou břicha), jater a sleziny, perorální pro detekci gastroezofageálního refluxu. ^7,8,9

Biodistribuce u intravenózního podání závisí na velikosti částic. Velké částice (> 8 μm, tj. makroagregáty) jsou sekvestrovány v plicích, částice o velikosti 300 až 1000 nm jsou zachyceny především v játrech a slezině; částice ≤ 100 nm jsou zachyceny v hematopoetické dřeni, zatímco částice o velikosti 5 až 50 nm jsou zachyceny v lymfatickém systému. ⁶

Žádné léčivo se univerzálně nepoužívá ve všech jmenovaných indikacích a rozsah indikací se může u téhož kitu v různých zemích lišit, což je dáno příslušnou národní registrací. Tentýž kit může být v různých zemích zaregistrován pod jiným názvem nebo dokonce s jiným kódem ATC, což je ale spíše nepřesnost, která bude dále popsána.

Chemická struktura některých léčiv je na následujících obrázcích. Aminokyselinová sekvence lidského sérového albuminu zapsaná pomocí jednopísmenného kódování aminokyselin (FASTA formát) viz (Obr. 1). ¹⁰ Koloidní cín vzniká hydrolýzou dihydrátu chloridu cínatého (SnCl₂·2H₂O) a tento koloid se váže na redukované ^99mTc vzniklé účinkem SnCl₂·2H₂O, viz (Obr. 2). ⁵ Koloidní síra značená ^99mTc vzniká po přidání kyseliny chlorovodíkové do směsi [^99mTc]O₄ -⁠ a thiosíranu sodného a následném zahřátí na 95–100 °C ve vodní lázni na 5–10 min. Reakce vzniku viz (Obr. 3). ⁵ Koloidní ^99mTc-(Re)-sulfid se tvoří redukcí [^99mTc]O₄-difosforečnanem cínatým ve vroucí vodní lázni po dobu 15–30 min. Jako nosič se používá sulfid rhenistý Re₂S₇. ⁴ Technecium-(^99mTc) fytát viz (Obr. 4). ¹¹

Společným strukturním znakem uvedených radiofarmak je vazba kladně nabitých iontů technecia [^99mTc]⁴⁺ na záporně nabité částice makromolekul albuminu (molekulární koloid) nebo jiného nízkomolekulárního nosiče vytvářejícího koloidní částice (asociační nebo fázový koloid). Anorganické asociační koloidy se stabilizují ochrannými koloidy jako želatina (u koloidní síry a koloidního rhenium-sulfidu) nebo polyvinylpyrrolidon (u koloidního cínu), jejichž molekuly se adsorbují na lyofobní povrch částic asociačního koloidu, který tak lyofilizují a stabilizují. ²

Radiofarmaka se připravují značením kitů různých výrobců, které se liší svým složením a svými parametry, které mohou rozhodovat o výběru nejvhodnějšího kitu podle aktuálních požadavků na daný typ vyšetření.

Práce srovnává složení, důležité parametry kitů, jako je účinná látka po radioaktivním značení a její kód ATC, objem pro přípravu, maximální aktivita pro značení, doba značení, možnost ředění, velikost lahvičky, stabilita kitu před a po značení, teplota uchovávání, velikost částic, obsah chemického prekursoru, metoda stanovení radiochemické čistoty a dále porovnává indikace, které se mohou u stejného kitu v různých zemích lišit na základě rozdílných národních registrací.

Metoda

Držitelé rozhodnutí o registraci jsou povinni předkládat informace o svých léčivých přípravcích do databáze podle článku 57 v souladu s článkem 57 odst. 2 nařízení (ES) č. 726/2004. ¹² Agentura EMA zveřejňuje informace o všech registrovaných léčivých přípravcích obsažených v databázi podle článku 57 ve formě excelového dokumentu. ¹³ Jednotlivé registrované kity byly vyhledány v uvedeném excelovém dokumentu a jejich složení bylo vyhledáno v SmPC dostupných v lékových databázích jednotlivých národních lékových agentur. ¹⁴

SmPC běžně neuvádějí kvantitativní obsah pomocných látek, protože tyto látky většinou nevykazují žádný účinek. Tam, kde to bylo dostupné, byly tyto údaje navíc doplněny ze starší literatury. ^4,15 Parametry kitů byly rovněž převzaty z příslušných SmPC.

 

Výsledky

Složení kitů pro přípravu [^99mTc]technecium-částic a koloidů viz (Tab. 1). V tabulce je uveden obsah jednotlivých složek v kitech (kde byla informace dostupná) a jejich přesná funkce.

Parametry a indikace kitů s obsahem nanokoloidního lidského albuminu viz (Tab. 2) a s obsahem ostatních nosičů viz (Tab. 3). Parametry představující výhodu jsou zvýrazněny červeným písmem, nevýhodné parametry jsou vyznačeny modře. Ve vysvětlivkách pod tabulkou je také komentován význam rozdílnosti některých parametrů pro praktické použití kitů.

 

Diskuze

Zajímavé jsou souvislosti mezi rozdílnými parametry kitů s obsahem nanokoloidního lidského albuminu pro přípravu [^99mTc]technecium-částic a koloidů (Tab. 2) a požadavkem na dodržení doporučeného množství nanokoloidu v mg, doporučené aktivity v MBq a doporučeného objemu v ml na jeden vpich při provádění lymfoscintigrafie. V dokumentu Lymfoscintigrafie: provedení vyšetření a jeho interpretace se doporučuje aplikovat 0,05–0,1 mg koloidu o velikosti částic do 100 nm (tj. nanokoloid), o celkové aktivitě 18,5–80 MBq, v objemu do 0,2 ml na jeden vpich, což při použití maximálních aktivit pro značení uvedených v SmPC kitů není dosažitelné. ¹⁶ Například NANO-ALBUMON s obsahem albuminu 1 mg při značícím objemu 3 ml musí mít maximálně objemovou aktivitu okolo 500 MBq/ml (celková aktivita 1500 MBq), aby se v průběhu aplikací zhruba vešel do uvedených mezí. Při použití vyšších aktivit pro značení není při doporučené aplikované aktivitě aplikováno dostatečné množství nanokoloidu albuminu. Při použití kitů s polovičním obsahem albuminu 0,5 mg (např. NANOHSA, NANOSCAN atd.) je situace daleko nepříznivější. Aby se zachovala stejná koncentrace albuminu, jako v případě NANO-ALBUMONU, musel by se použít poloviční značící objem 1,5 ml a při objemové aktivitě okolo 500 MBq/ml bude celková aktivita 750 MBq, takže počet vyšetřených pacientů z jedné přípravy kitu bude u NANOHSA daleko nižší než u NANO-ALBUMONU, i když NANOHSA může být dle pokynů v SmPC značeno až 2,5násobnou aktivitou oproti NANO-ALMUMONU, ale tato vysoká aktivita se nedá v praxi použít kvůli zajištění dobré kvality zobrazení pomocí dostatečného množství značených koloidních částic aplikovaných pacientovi, kterého se při vysokých objemových aktivitách nedá dosáhnout. U detekce sentinelových uzlin dochází k vychytávání koloidních částic v lymfatických uzlinách na základě antigen-nespecifické fagocytózy koloidních částic a naopak platí, že koloid s většími částicemi než 100 nm (SENTI –⁠ SCINT KIT, ≥ 80 % částic o velikosti 100–600 nm) je v sentinelové uzlině zadržen na delší čas. Dále je třeba aplikovat radiofarmakum ve větším objemu (až 1 ml), což je umožněno naředěním už značeného kitu injekčním roztokem 0,9% NaCl. V SmPC většiny kitů je uvedeno dodatečné ředění až do poměru 1 : 50 jen u aplikací dětem, nicméně z toho vyplývá, že výrobce má bezpečné naředění radiofarmaka z důvodu stability ověřeno, tak je ho možno použít i pro dospělé pacienty. Z kitů pro nealbuminové koloidy mezi nanokoloidy patří pouze NANOCIS s podobnými indikacemi jako u albuminového koloidu, nicméně vzhledem horší stabilitě fázového koloidu (Re₂S₇) oproti molekulárnímu (albumin) není umožněno dodatečné ředění. Ostatní kity (POLTECHCOLLOID, FYTON, PHYTACIS) patří velikostí částic mezi mikrokoloidy používané pro scintigrafii jater a sleziny, což se už v praxi používá velmi zřídka (v ČR nemají uvedené kity registraci).

Zajímavá situace je u albuminového kitu SENTI –⁠ SCINT KIT, který je v České republice a Chorvatsku zaregistrovaný v ATC skupině V09DB01 (technecium-(^99mTc) nanokoloid), nicméně vzhledem k velikosti částic 100–600 nm je správnější zařazení do ATC skupiny V09DB03 (technecium-(^99mTc) milimikrosféry), jak je zaregistrovaný v Maďarsku a na Slovensku.

V ATC skupinách V09DB02 (technecium-(^99mTc) mikrokoloid) a V09DB05 (technecium-(^99mTc) síra koloidní) neexistuje žádný registrovaný přípravek a technecium-(^99mTc) síra koloidní byla i vyřazena z Evropského a tím pádem i z Českého lékopisu.

Z praktického hlediska je dobré, že po označení mohou být všechny kity, až na PHYTACIS, uchovávány při teplotě místnosti.

Co se týká stanovení radiochemické čistoty, SmPC většiny kitů doporučuje používání chromatografických nosičů ze skleněných mikrovláken pro rychlou tenkovrstvou chromatografii (ITLC). Oproti chromatografickým papírům Whatman je zde značné zkrácení času vyvíjení chromatogramu (10cm chromatografický proužek bývá vyvinutý do 5 minut, oproti i 20 minutám u Whatmanu). Jediná složitější je dvouproužková metoda u FYTONU, kde se musí navíc proužky po vyvinutí a vysušení před vyhodnocením impregnovat 5% roztokem polystyrenu. U PHYTACISU se při chromatografii používá toxický methanol, který se u žádného jiného kitu nevyskytuje, což vyplývá z omezování používání nebezpečných chemických látek a směsí.

Indikace všech kitů jsou obdobné, ale vzhledem k národním registracím se mohou v jednotlivých zemích u téhož kitu téhož výrobce lišit. Rozdíl může být i v názvu kitu, např. SENTI-SCINT KIT (Slovensko), SENTI –⁠ SCINT KIT (Česká republika), SENTI-SCINT (Chorvatsko, Maďarsko).

 

Závěr

V práci byly podrobně porovnány parametry kitů pro přípravu částic a koloidů značených ^99mTc registrovaných v Evropské unii a Evropském hospodářském prostoru. Přehled všech kitů je ve veřejných údajích z databáze podle článku 57 na webových stránkách EMA, SmPC jednotlivých kitů jsou dohledatelné v lékových databázích národních lékových agentur. Rozdílnost parametrů závisí na rozdílném složení kitů. NANO-ALBUMON výrobce Medi-Radiopharma Kft. jednoznačně převyšuje obdobné kity výrobců Rotop Pharmaka Gmbh a Radiopharmacy Laboratórium Kft. obsahem albuminu (dvojnásobný obsah), což je rozhodující pro použitou aktivitu při značení kitu pro jeho použití při lymfoscintigrafii (s.c. aplikace), aby bylo současně dosaženo doporučených hodnot aktivity a obsahu albuminových částic. To vede k možnosti použití vyšší aktivity ke značení NANO-ALBUMONU než u ostatních kitů s albuminovým nanokoloidem, i když by to z návodu na přípravu radiofarmaka dle SmPC jednotlivých kitů vypadalo na první pohled obráceně. Dalšími hlavními indikacemi jsou při s.c. aplikaci detekce sentinelové uzliny a při i.v. aplikaci scintigrafie kostní dřeně a zánětu (kromě břicha). Radiochemická čistota albuminových koloidů nebývá problémem vzhledem k velkému počtu vazebných skupin od postranních aminokyselinových skupin pro [^99mTc]⁴⁺. Stanovení radiochemické čistoty jsou většinou jednoduché jednoproužkové metody s netoxickými chemikáliemi (pouze u PHYTACISU se používá toxický methanol a u FYTONU je složitější dvouproužková metoda s následnou impregnací proužků 5% roztokem polystyrenu). Stabilita albuminových kitů je pro klinickou praxi dostatečná (mezi 6 h [NANO-ALBUMON] a 12 h [NANOHSA]), menší stabilita je u nealbuminových kitů (mezi 3 h [FYTON] a 6 h [PHYTACIS]), na což je potřeba při plánování vyšetření pamatovat. Značení kitů není až na NANOCIS, který má obdobné indikace jako albuminové koloidy, limitováno speciálními požadavky na [^99mTc]eluát. U kitu NANOCIS je požadavek na čerstvě eluovaný roztok [^99mTc]technecistanu sodného. NANOCIS lze po značení [^99mTc] použít také perorálně pro gastroezofageální scintigrafii. Zbylé tři kity pro nealbuminové mikrokoloidy -⁠ POLTECHCOLLOID, FYTON, PHYTACIS –⁠ se uplatňují při scintigrafii jater a sleziny a v praxi se z důvodů vhodnějších zobrazovacích metod bez použití ionizujícího záření, např. ultrasonografie, už moc nepoužívají. Kity pro technecium-(^99mTc) mikrokoloid a technecium-(^99mTc) síru koloidní, jejichž indikace by byly vzhledem k velikosti částic stejné jako u předchozích třech kitů, nejsou už v EU dostupné vůbec.

 

Obrazová dokumentace autoři.