Metastáza maligního melanomu v páteři detekovaná pomocí SPECT/CT při galliové scintigrafii


Spine metastasis of malignant melanoma detected by SPECT/CT on gallium scintigraphy

A case report of 67-y-old men with cancer duplicity is presented. He suffered from prostate cancer from 2009 and from malignant melanoma on his back with a positive sentinel node from May 2010. He was treated with chemo-radiotherapy for both diseases; he was clinically stable without signs of generalization. He was evaluated with gallium scan due to malignant melanoma in August 2010 and in June 2011 in our department. Both examinations were interpreted as negative. Back pain started in February 2013, CT scan detected compression of Th9 due to metastatic infiltration. Tissue specimen withdrawn during spine stabilization in April 2013 confirmed metastasis of amelanotic malignant melanoma. Revision of gallium scans proved increased accumulation of 67Ga citrate in Th9 on the examination in June 2011 comparing to that in August 2010. The detection was made possible thanks to fusion of scintigraphic SPECT images with low-dose CT.

Key words:
malignant melanoma, spine metastasis, gallium scan, SPECT/CT


Autoři: Otto Lang 1;  Martin Krbec 2
Působiště autorů: Klinika nukleární medicíny, Universita Karlova, 3. LF a FN Královské Vinohrady, Praha 1;  Ortopedicko-traumatologická klinika, Universita Karlova, 3. LF a FN Královské Vinohrady, Praha 2
Vyšlo v časopise: NuklMed 2013;2:71-75
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Prezentována kazuistika šedesátisedmiletého pacienta s nádorovou duplicitou. Od roku 2009 byl léčen pro karcinom prostaty, od května 2010 pro maligní melanom na zádech s pozitivní sentinelovou uzlinou. Pro obě choroby byl pacient léčen chemo-radioterapií, klinicky byl ve stabilizovaném stavu bez známek generalizace. Na naší klinice byl vyšetřován galliovou scintigrafií pro maligní melanom v srpnu 2010 a v červnu 2011. Obě vyšetření byla interpretována jako negativní. V březnu 2011 byl zjištěn plicní infiltrát, bronchoskopie s cytologií neprokázala maligní příčinu. Od února 2013 měl pacient bolesti zad, na CT zjištěna kompresivní fraktura Th9 při nádorové infiltraci. Vzorek tkáně odebraný při stabilizaci páteře v dubnu 2013 prokázal metastázu amelanotického maligního melanomu. Při revizi nálezu na galliové scintigrafii byla zjištěna zvýšená akumulace 67Ga citrátu v Th9 při vyšetření v červnu 2011 ve srovnání s vyšetřením v srpnu 2010. Detekce byla umožněna fúzí SPECT obrazů s nízkodávkovým CT.

Klíčová slova:
maligní melanom, metastáza páteře, galliová scintigrafie, SPECT/CT

Úvod

Maligní melanom tvoří asi 5 % všech kožních nádorů. V závislosti na stupni choroby v době diagnózy se doba přežití pohybuje v širokém rozmezí několika měsíců až mnoha let. Při generalizaci choroby je doba přežití neléčených pacientů 6 až 9 měsíců. Správné stanovení rozsahu choroby je tedy nezbytné pro správnou léčebnou strategii. 1 Jednou z diagnostických metod, které lze v této indikaci využít, je scintigrafie s 67Ga citrátem.

Kazuistika

Na naši kliniku byl odeslán 67letý pacient s nádorovou duplicitou karcinomu prostaty a maligního melanomu na galliovou scintigrafii k určení stadia melanomu před zahájením léčby. Maligní melanom byl lokalizován na zádech nad pravou lopatkou, excize byla provedena na kožní klinice v květnu 2010. Vzhledem k tomu, nádor dosahoval do chirurgické spodiny resekátu, byla v červnu 2010 provedena reexcize nádoru na klinice plastické chirurgie spolu s exenterací pravé axily, kde byla scintigraficky detekována sentinelová uzlina. V ní se při histologickém vyšetření prokázala metastáza maligního melanomu, ostatní lymfatické uzliny této axily nebyly nádorem postiženy. Nádor vykazoval expresi S-100 proteinu a HMB-45, proliferační aktivita (MiB-1) odpovídala asi 20 - 30 % celkové buněčné populace nádoru. Klasifikován byl Clark IV, Breslow 2,75 mm (nejméně), pT3b (nejméně), NX, MX.

Galliová scintigrafie byla provedena v srpnu 2010 standardním způsobem po aplikaci 160 MBq 67Ga citrátu na gamakameře Infinia Hawkeye s kolimátorem pro střední energie. Po 48 hodinách byly provedeny celotělové skeny a SPECT/CT hrudníku a břicha. (Obr. 1) Byla zjištěna fyziologická distribuce v játrech, kostní dřeni, orofaryngu a ve skrotu, lehce v colon, nález byl hodnocen jako normální. Pacient byl léčen radioterapií na oblast jizvy na zádech a pravé axily do celkové dávky 48 Gy ve 12 frakcích od října do prosince 2010 s adjuvantní léčbou interferonem od září 2010 do prosince 2011. V lednu 2011 byl při rtg hrudníku pro respirační infekci zjištěn infiltrát v horním poli plicním vpravo, který byl v březnu 2011 na CT popsán jako tumor. (Obr. 2) Bronchoskopie provedená v dubnu 2011 však přítomnost maligních buněk neprokázala, biopsie lymfatické uzliny prokázala zánětlivé změny.

Obr. 1. Galliová scintigrafie v srpnu 2010. Celotělový scan a SPECT hrudníku a břicha po 48 hodinách. Je patrná fyziologická distribuce v játrech, kostní dřeni a skrotu.
Galliová scintigrafie v srpnu 2010. Celotělový scan a SPECT hrudníku a břicha po 48 hodinách. Je patrná fyziologická distribuce v játrech, kostní dřeni a skrotu.

Obr. 2. CT plic z března 2011. Hyperdenzní ložisko v pravé plíci popsáno jako tumor.
CT plic z března 2011. Hyperdenzní ložisko v pravé plíci popsáno jako tumor.

V červnu 2011 byl pacient odeslán na naši kliniku na kontrolní galliovou scintigrafii k posouzení plicního ložiska. Galliová scintigrafie byla provedena stejně jako při předchozím vyšetření, snímky byly zaznamenány navíc také po 72 a 96 hodinách. Hyperdenzní ložisko v horním poli plicním gallium neakumulovalo. (Obr. 3) Na kontrolním CT plic v dubnu 2012 bylo ložisko stacionární, tentokrát popisované jako fibrózní adheze s pleurální adhezí a s apikalizací pravého hilu, hodnoceno jako možné postiradiační změny. Kontrolní CT v březnu 2013 opět neprokázalo progresi, ložisko se mírně zmenšilo. (Obr. 4) Na žádném z CT vyšetření provedených pro zobrazení plicního ložiska v letech 2011 až 2012 nebyly popsány patologické změny na páteři.

Obr. 3. Galliová scintigrafie v červnu 2011. Celotělový scan a SPECT hrudníku a břicha po 96 hodinách. Opět je patrná fyziologická distribuce, navíc také v colon. Hyperdenzní ložisko v pravé plíci gallium neakumuluje (dolní řada: vlevo CT, uprostřed SPECT, vpravo fúze).
Galliová scintigrafie v červnu 2011. Celotělový scan a SPECT hrudníku a břicha po 96 hodinách. Opět je patrná fyziologická distribuce, navíc také v colon. Hyperdenzní ložisko v pravé plíci gallium neakumuluje (dolní řada: vlevo CT, uprostřed SPECT, vpravo fúze).

Obr. 4. CT plic v březnu 2013. Je vidět mírná regrese ložiska.
CT plic v březnu 2013. Je vidět mírná regrese ložiska.

V dubnu 2012 začal mít pacient subfebrilie a objevily se kožní hematomy. Na hematologické klinice byla diagnostikována akutní myeloblastická leukemie myelomonocytárního charakteru s vyšším zastoupením eozinofilní granulopoézy s dysplastickými rysy, která byla označena jako therapy-related (způsobená předchozí léčbou karcinomu prostaty a maligního melanomu). Byla zahájena kombinovaná chemoterapie Daunorubicin, Ara-C a Cytosar, bylo dosaženo kompletní remise.

Od ledna 2013 se u pacienta objevily bolesti zad v thorakolumbální oblasti bez zjevné příčiny, byl léčen infuzemi s Mesocainem, Guajacuranem a Novalginem. Vzhledem k anamnéze bylo v březnu 2013 provedeno CT vyšetření páteře, které odhalilo patologickou zlomeninu obratle Th9. (Obr. 5) Bolesti zad progredovaly až do stavu, kdy pacient nebyl schopen chůze. MRI páteře v dubnu 2013 potvrdilo infiltraci těla Th9 se zúžením páteřního kanálu a míšní kompresi. (Obr. 6) Pacientovi byla doporučena operace páteře. 5. 4. 2013 byla provedena dekomprese páteřního kanálu a zadní stabilizace Th7-11. (Obr. 7) Při operaci byly odebrány vzorky tkáně, histologicky se potvrdila metastáza amelanotického maligního melanomu.

Obr. 5. CT páteře v březnu 2013. Je patrná patologická fraktura obratlového těla Th9.
CT páteře v březnu 2013. Je patrná patologická fraktura obratlového těla Th9.

Obr. 6. MRI páteře potvrzuje nádorovou infiltraci obratlového těla Th9 se zúžením páteřního kanálu a míšní kompresi.
MRI páteře potvrzuje nádorovou infiltraci obratlového těla Th9 se zúžením páteřního kanálu a míšní kompresi.

Obr. 7. Kontrolní rtg snímek páteře po provedené stabilizaci páteře s dekompresí páteřního kanálu.
Kontrolní rtg snímek páteře po provedené stabilizaci páteře s dekompresí páteřního kanálu.

Na základě tohoto nálezu jsme revidovali snímky z obou galliových scintigrafií a zaměřili jsme se na hrudní páteř. Využili jsme k tomu fúzované obrazy SPECT/CT, které umožňují přesnější lokalizaci případné zvýšené akumulace radiofarmaka. Srovnali jsme transversální řezy hrudníkem z obou scintigrafií se zaměřením na Th9. Na vyšetření ze srpna 2010 byla vcelku fyziologická akumulace 67Ga citrátu, na kontrolním skenu v červnu 2011 však byla patrná zvýšená akumulace v pravé polovině obratlového těla Th9 korespondující s CT nálezem v březnu 2013. (Obr. 8)

Obr. 8. Srovnání SPECT/CT obrazů galliové scintigrafie. V horní polovině vyšetření v červnu 2011, v dolní polovině vyšetření v srpnu 2010, vlevo fúze SPECT/CT, vpravo SPECT. Je patrný nárůst akumulace 67Ga citrátu v pravé polovině obratlového těla Th9. Rovněž je patrné, že bez fúze obrazů je interpretace prakticky nemožná.
Srovnání SPECT/CT obrazů galliové scintigrafie. V horní polovině vyšetření v červnu 2011, v dolní polovině vyšetření v srpnu 2010, vlevo fúze SPECT/CT, vpravo SPECT. Je patrný nárůst akumulace 67Ga citrátu v pravé polovině obratlového těla Th9. Rovněž je patrné, že bez fúze obrazů je interpretace prakticky nemožná.

Diskuse

Incidence maligního melanomu posledních 40 let dramaticky roste, poněkud více u mužů než u žen. 2 Medián věku v době diagnózy je 59 let. Rozhodující pro průběh choroby je stadium v době diagnózy, které také rozhoduje o způsobu léčby. Maligní melanom může metastazovat prakticky do jakéhokoli orgánu, nejčastěji do kůže, lymfatických uzlin, plic, jater, mozku a skeletu. 3 U našeho pacienta byla zachycena metastáza v sentinelové uzlině a později i v páteři. Vyšetření sentinelové uzliny patří ke standardním metodám určení stadia choroby a její postižení má výrazný vliv na přežití pacienta. 4 Stejně tak jsou v tomto ohledu důležité tloušťka tumoru podle Breslowa, mitotická aktivita, invaze podle Clarka, lokalizace tumoru a věk pacienta. 5 Námi prezentovaný pacient měl v době stanovení diagnózy všechny tyto faktory velmi prognosticky nepříznivé.

67Gallium je cyklotronový produkt získávaný bombardováním obohacených izotopů zinku protony nebo deuterony. Fyzikální poločas má 78 hodin a emituje fotony různých energií vhodných pro detekci gamakamerou: 93 keV (40 %), 184 keV (24 %), 296 keV (22 %) a 388 keV (7 %). 6 67Ga je navíc potenciálně možné použít i pro léčbu vzhledem k tomu, že emituje Augerovy a konverzní elektrony. Relativně dlouhý fyzikální poločas také umožňuje jeho distribuci z místa produkce. 7

67Ga citrát je pro diagnostiku nádorů používán více než 40 let. 6, 8 Je vázán pouze rostoucími a životaschopnými nádorovými buňkami, nikdy není akumulován nekrotickým nádorem nebo fibrózou. Stupeň jeho akumulace je v přímém poměru k metabolizmu nádoru. 9 10 - 25 % aplikované aktivity je vyloučeno ledvinami během prvních 24 hodin, poté je hlavním exkrečním orgánem tlusté střevo. Druhý až třetí den po aplikaci je asi 75 % podané aktivity v těle rovnoměrně rozděleno v měkkých tkáních, játrech a kostní dřeni. 6

Kromě nádorů je však 67Ga citrát akumulován také zánětlivými tkáněmi, s výhodou se používá pro detekci infekcí kostí, kloubů a měkkých tkání 10, ale i neinfekčních zánětů. 11 V tomto směru je vyšetření pro detekci maligního melanomu nespecifické.

Zavedení tomografické scintigrafie do nukleární medicíny v devadesátých letech minulého století znamenalo vyšší senzitivitu galliové scintigrafie díky lepšímu kontrastu obrazů a zpřesnění prostorové lokalizace ve srovnání s planární scintigrafií. 3 CT přidává ke SPECT vyšší specificitu a má dobré anatomické rozlišení, takže dále zpřesňuje prostorovou lokalizaci lézí, jak se také ukázalo u našeho pacienta. CT může také odkrýt doprovodné komplikace, jako jsou fraktury nebo komprese durálního vaku. Velkým přínosem SPECT/CT je správná specifikace nejednoznačných scintigrafických lézí v páteři, ve skeletu hrudního koše, v lebce a pánvi. Pokud vyšetřujeme léze v oblasti hrudníku, je rovněž výhodné, že SPECT/CT je méně ovlivňováno pohybovými artefakty než MRI. 12

V poslední době je patrný trend nahradit při zobrazování maligního melanomu galliovou scintigrafii novými metodami, zejména pozitronovou tomografií s fluorodeoxyglukózou (FDG). 1, 13 Ta byla testována u pacientů s časným stadiem melanomu T1b - T3b, efektivita se však neprokázala. Rovněž se FDG zkoušela ve snaze nahradit glukózovým scanem biopsii sentinelové uzliny, ale ani v této indikaci se neosvědčila. Pouze u pacientů s pokročilým nádorem se zdá, že by glukózová scintigrafie mohla být užitečná pro detekci vzdálených metastáz. 14 Problémem FDG je však podobně jako u 67Ga citrátu afinita k zánětům, takže je vyšetření pro detekci maligního melanomu nespecifické. V tomto směru se jeví nadějnými nová peptidová radiofarmaka, která by se vázala na specifické receptory melanomových buněk, např. MC1 receptory. 7

Závěr

Galliová scintigrafie u našeho pacienta včasně detekovala metastázu maligního melanomu v páteři. Souhrou okolností však nebyla tomuto nálezu věnována patřičná pozornost a správná interpretace byla provedena ex post. Planární scintigrafie stejně jako SPECT byla nepřínosná, teprve hybridní zobrazení SPECT/CT zejména při porovnání dvou vyšetření provedených s ročním odstupem umožnilo správnou interpretaci.

Otto Lang 1, Martin Krbec 2

1 Klinika nukleární medicíny, Universita Karlova, 3. LF a FN Královské Vinohrady, Praha 10

2 Ortopedicko-traumatologická klinika, Universita Karlova, 3. LF a FN Královské Vinohrady, Praha 10

otto.lang@fnkv.cz


Zdroje

1. Schröer-Günther MA, Wolff RF, Westwood ME et al. F-18-fluoro-2-deoxyglucose positron emission tomography (PET) and PET/computed tomography imaging in primary staging of patients with malignant melanoma: a systematic review. Syst Rev 2012;1:62

2. Trotter SC, Sroa N, Winkelmann RR et al. A Global Review of Melanoma Follow-up Guidelines. J Clin Aesthet Dermatol 2013;6:18–26

3. Doležal J, Vižďa J, Klzo L. Zobrazení izolované metastázy maligního melanomu v pravé srdeční komoře pomocí scintigrafie s 67Galium- citrátem. Vnitr Lek 2008;54:862-865

4. Dickson PV, Gershenwald JE. Staging and prognosis of cutaneous melanoma. Surg Oncol Clin N Am 2011;20:1-17

5. Mervic L. Prognostic factors in patients with localized primary cutaneous melanoma. Acta Dermatovenerol Alp Panonica Adriat 2012;21:27-31

6. Love C, Palestro C. Altered biodistribution and incidental findings on Gallium and labeled leukocyte/bone marrow scans. Semin Nucl Med 2010;40:271-282

7. Guo H, Yang J, Shenoy N et al. Gallium-67-Labeled Lactam Bridge-Cyclized Alpha-Melanocyte Stimulating Hormone Peptide for Primary and Metastatic Melanoma Imaging. Bioconjug Chem 2009;20:2356–2363

8. Nelson B, Hayes RL, Edwards L et al. Distribution of Gallium in human tissues after intravenous administration. J Nucl Med 1972;13:92-100

9. Vižďa J, Urbanová E. Atlas galiové scintigrafie. Praha: Agentura Pankrác 2001

10. Chen WC, Tsai KD, Chen CH et al. Role of gallium-67 scintigraphy in the evaluation of occult sepsis in the medical ICU. Intern Emerg Med 2012;7:53-58

11. Basu S, Zhuang H, Torigian DA et al. Functional imaging of inflammatory diseases using nuclear medicine techniques. Semin Nucl Med 2009;39:124-145

12. Zadražil L, Libus P. Specifikace nejistých lézí na planární celotělové kostní scintigrafii s použitím SPECT/CT u onkologických pacientů. NuklMed 2013;2:25-30

13. Visioni A, Kim J. Positron emission tomography for benign and malignant disease. Surg Clin North Am 2011;91:249-266

14. Tyler DS, Onaitis M, Kherani A et al. Positron emission tomography scanning in malignant melanoma. Cancer 2000;89:1019–1025

Štítky
Nukleárna medicína Rádiodiagnostika Rádioterapia
Prihlásenie
Zabudnuté heslo

Zadajte e-mailovú adresu, s ktorou ste vytvárali účet. Budú Vám na ňu zasielané informácie k nastaveniu nového hesla.

Prihlásenie

Nemáte účet?  Registrujte sa