Choosing Wisely: Léčba akutní bronchiolitidy u dětí – role terapie kortikoidy a inhalačními bronchodilatancii, Odborný cyklus Česko-slovenské pediatrie podle doporučení Evropské akademie pediatrie

Súhrn

Tuková J. Choosing Wisely: Léčba akutní bronchiolitidy u dětí –⁠ role terapie kortikoidy a inhalačními bronchodilatancii. Odborný cyklus Česko-slovenské pediatrie podle doporučení Evropské akademie pediatrie

Přestože je akutní bronchiolitida u kojenců a malých batolat časté a závažné virové onemocnění, v současnosti chybí účinná cílená terapie. V klinické praxi se aktuálně soustředíme na prevenci infekce lidským respiračním syncytiálním virem (RSV) pomocí nově široce dostupné pasivní imunizace. Dětem s mírnou formou nabízíme podpůrnou terapii a monitorování stavu, v případě rozvíjející se progredující respirační insuficience je nutná časná hospitalizace a případná terapie dechové nedostatečnosti. Obecně dosud přetrvává nejednotný přístup k použití inhalačních bronchodilatancií a kortikoidů v léčbě akutní bronchiolitidy, přestože jsou již řadu let publikována mezinárodní doporučení, která od použití této terapie spíše odrazují. V tomto článku navazujeme na Top 10 list Choosing Wisely doporučení vydaných Evropskou akademií pediatrie v roce 2023, která zmiňují i přístup k terapii akutní bronchiolitidy.

Klíčová slova:

kortikoidy – Choosing wisely – pasivní imunizace – akutní bronchiolitida – lidský respirační syncytiální virus – inhalační bronchodilatancia – vysokoprůtokové nosní kanyly

Úvod

Akutní virový zánět dolních dýchacích cest způsobený respiračním syncytiálním virem (RSV) postihuje celosvětově asi 33 milionů dětí ve věku do 5 let ročně. Tři miliony dětí jsou z tohoto důvodu hospitalizovány a přibližně 100 000 dětí zemře. Udávaná letalita kojenců do 6 měsíců věku na RSV infekci je 3,6 %.⁽¹⁾ I přes takto zásadní dopad v současnosti chybí jednoduchá efektivní léčba akutní bronchiolitidy a trvají otazníky kolem současných terapeutických přístupů. V posledních letech se opakovaně v literatuře a národních doporučeních skloňuje varování před rutinním použitím systémových kortikoidů a inhalačních bronchodilatancií. Toto varování přináší i doporučení iniciativy Choosing Wisely vydané Evropskou pediatrickou akademií v roce 2023 (obr. 1, schéma doporučení).⁽²⁾ Cílem tohoto příspěvku je nejen představit toto doporučení, ale také jej kriticky zhodnotit, zasadit do kontextu našeho zdravotnického systému, uvést současnou komplexní terapeutickou strategii i načrtnout výhledy do budoucna.

Analýza doporučení

Podle doporučení není vhodné v rámci terapie akutní bronchiolitidy rutinně podávat kortikoidy a inhalační bronchodilatancia.⁽²⁾

Co říká literatura?

Kvalitní randomizované studie neprokázaly efekt inhalačních či systémových forem kortikoidů v různých terapeutických režimech na počty hospitalizací, délku pobytu v nemocnici či zlepšení krátkodobých či dlouhodobých dopadů infekce dolních dýchacích cest způsobené RSV u dětí.^(3–5)

Metaanalýza Cochrane z roku 2014 stejně jako rozsáhlá metaanalýza z roku 2020 nezaznamenala efekt inhalačního salbutamolu na nutnost hospitalizace, délku pobytu, zlepšení klinického skóre či hodnoty saturace hemoglobinu kyslíkem u dětí s bronchiolitidou.⁽⁶⁾ Naopak byla pozorována zvýšená dechová a srdeční frekvence.⁽⁷⁾

Důkazní základna a její limity

Zásadním limitem dosud prováděných studií je samotná diagnóza akutní bronchiolitidy. Běžně se uvádí, že se jedná o akutní infekci dolních dýchacích cest u dětí, kterou přibližně u 60–80 % jedinců vyvolává RSV. Diagnóza je klinická. Obvykle dítě ve věku do 12 měsíců (nejčastěji mezi 2. a 6. měsícem věku) rozvine po 1–2 dnech nachlazení tachypnoe, retrakce se zvýšením dechové práce a sípání/chrčení. U mladších kojenců mohou dominovat apnoické pauzy. Klinický obraz dokáže být v průběhu dne velmi proměnlivý. Fyzikálním vyšetřením zachytíme poslechově smíšené
chrůpky a exspirační pískoty. Skiagram hrudníku se rutinně provádět nemusí, v případě vyžádání je nález bez větších abnormit či se zvýrazněním peribronchiální kresby, známkami hyperinflace (horizontální postavení žeber, oploštění bránice, zvýšená transparence dolních plicních polí nad bránicí) a nálezem skvrnité kresby (mikroatelektázy) (obr. 2).

Pod výše popsaným klinickým obrazem se mohou skrývat i další obtížně odlišitelné klinické jednotky jako virová pneumonie či viry indukované pískoty (v České republice preferovaný termín akutní obstrukční bronchitida). Efekt terapie se obvykle ve studiích vztahuje na RSV bronchiolitidu. Není tedy jasné, nakolik se liší průběh a terapeutická odpověď u bronchiolitid způsobených jiným virem. Ve střední Evropě je zvykem u dítěte s výdechovou dušností a pískoty/sípáním diferenciálně diagnosticky zvažovat obstrukční bronchitidu. Diagnóza je spojená s klinicky významným bronchospazmem a pozitivním terapeutickým efektem na podání inhalačních bronchodilatancií. Bohužel v řadě západních států tuto jednotku neodlišují a jakoukoli expirační dušnost u kojence obvykle klasifikují jako akutní bronchiolitidu. Zřejmě proto některé zahraniční práce zdůrazňují výraznou heterogenitu klinického obrazu, imunitní odpovědi a reakce na terapii mezi jednotlivými dětskými pacienty s RSV infekcí dolních dýchacích cest. Studie sledující 200 dětí s bronchiolitidou prokázala efekt kombinovaného podání systémového kortikoidu a inhalačního salbutamolu u dětí s atopickým ekzémem či pozitivní anamnézou průduškového astmatu u prvostupňových příbuzných. Délka hospitalizace se u takto vybraných a léčených dětí zkrátila z 27 hodin na 18,6 hodiny.⁽⁸⁾
Tato podskupina by v našich podmínkách byla klasifikována jako obstrukční bronchitida či viry indukované pískoty dítěte s alergickou zátěží v rodinné anamnéze. Zajímavý nález přinesla i italská studie, kde akutní bronchiolitida u dětí s rodinnou zátěží atopií a průduškovým astmatem byla častěji vyvolána RSV virem s nízkou virulencí.⁽⁹⁾ U těchto dětí lze předpokládat větší podíl geneticky podmíněné bronchiální hyperreaktivity a příznivější efekt inhalačních bronchodilatancií.

Relevance pro prostředí české pediatrie

Zdá se tedy, že existuje podskupina dětí s RSV infekcí dolních dýchacích cest, které pozitivně reagují na inhalační bronchodilatancia a kortikoidy. Tyto děti mají obvykle v osobní či rodinné anamnéze atopickou zátěž (u některých dětí však může být anamnéza podle našich zkušeností v době obtíží negativní). Jelikož včasné a přesné odhalení těchto dětí jen na základě klinického obrazu je obtížné, doporučujeme u dětí s akutní infekcí dolních dýchacích cest provést krátký terapeutický test s inhalačními β2-agonisty. Test s podáním inhalačního β2-agonisty je vhodné zvažovat zejména u starších kojenců a batolat nebo při klinickém podezření na významnou bronchiální hyperreaktivitu (přítomnost rizikových faktorů astmatu, předčasný porod).

V rámci testu hodnotíme klinické parametry před podáním a po podání dávky inhalačního β2-agonisty (např. 2 až 4 vstřiky salbutamolu přes inhalační nástavec). Sledujeme změnu srdeční a dechové frekvence, vliv na saturaci periferní krve kyslíkem, intenzitu retrakcí a zvýšené dechové práce. V případě příznivé klinické odpovědi je vhodné do terapie zařadit v pravidelných intervalech inhalační bronchodilatancia a při závažnější dušnosti i systémové kortikoidy. Tento terapeutický test není v literatuře jednoznačně popsán, ale vychází z terapeutického postupu u dětí s akutní obstruktivní bronchitidou či viry indukovanými pískoty. Jinými slovy lze říct, že se jedná o diferenciálně diagnostický test, který nám pomůže odlišit běžnou akutní bronchiolitidu od respiračních diagnóz provázených významným bronchospazmem, jinak označovaných akutní obstrukční bronchitida či viry indukované pískoty. V případě absence klinického efektu není další terapie inhalačními bronchodilatancii či kortikoidy u dítěte s akutní bronchiolitidou indikována a může naopak dítě zatěžovat nepříznivými nežádoucími účinky.

Aktuálnost doporučení a nové trendy

Většina malých kojenců je závislá na nosním dýchání, a tak péče o průchodnost horních cest dýchacích se doporučuje jako základ podpůrné terapie. Součástí této péče je šetrné odsávání, použití jemných nosních anemizačních kapek.

Pozornost je třeba věnovat optimální hydrataci. Kojenec se zvýšenou dechovou prací, nárůstem tělesné teploty a obtížným příjmem stravy je ohrožen dehydratací. U některých dětí s akutní bronchiolitidou byl pozorován naopak výskyt syndromu neadekvátní sekrece antidiuretického hormonu s hyperhydratací a hyponatremií. Sledování optimální hydratace a iontové rovnováhy je tedy součástí rutinní péče.

Akutní bronchiolitida je často provázena respirační insuficiencí. Studie obvykle doporučují zahájit podávání kyslíkové terapie nízkoprůtokovou nosní kanylou k udržení saturace nad 90–92 %. Vyššího průtoku lze docílit použitím kyslíkové obličejové masky. Díky rozšíření dostupnosti vysokoprůtokových nosních kanyl (HFNC) v době pandemie koronaviru je vhodné u dětí s progredující respirační insuficiencí jejich využití. Zavedení HFNC snižuje riziko potřeby umělé plicní ventilace. U hemodynamicky nestabilních pacientů, dětí s četnými apnoemi či ztrátou reflexů chránících dýchací cesty je indikována invazivní plicní ventilace. Podobně je intubace nutná při narůstající globální respirační insuficienci dítěte na neinvazivní plicní podpoře.

Doporučení Choosing Wisely nekomentuje přínos inhalačního podávání hypertonického roztoku chloridu sodného (nejčastěji 3% roztok NaCl). Randomizované studie i metaanalýzy přinášely protichůdné informace o efektu této terapie. Poslední velmi rozsáhlá metaanalýza zahrnující 4186 dětí v rámci 32 publikací prokázala zkrácení délky hospitalizace a zlepšení klinického skóre v případě inhalačního podávání 3% roztoku chloridu sodného.⁽¹⁰⁾ Podobně jiná analýza vycházející ze 34 randomizovaných studií prokázala snížení počtu hospitalizací, zkrácení doby pobytu i zlepšení klinického skóre.⁽¹¹⁾

I přes běžnou preskripci antibiotik u dětí s akutní RSV bronchiolitidou (až kolem 25 %) se podle studií skutečná bakteriální superinfekce vyskytuje jen u cca 0,6–1,5 % dětí.⁽¹²⁾
Preskripce antibiotik by měla být vyčleněna pouze pro vzácné klinické případy s klinickými a laboratorními nálezy svědčícími pro tuto vzácnou komplikaci.

Výhledy do budoucna

Zásadní průlom v incidenci akutní bronchiolitidy u dětí se očekává od již v ČR zavedené pasivní imunizace dlouhodobě působící monoklonální protilátkou proti RSV v první RSV sezóně dítěte. Příchod dalších vakcín se očekává v nejbližší době. Dále pokračuje intenzivní vývoj účinných antivirotik, která se v současné době zatím v akutní terapii neuplatňují.

Závěr

Současné medicínské poznatky ve shodě s iniciativou Choo-
sing Wisely nepodporují rutinní používání kortikoidů a inhalačních bronchodilatancií u dětí s akutní bronchiolitidou. Pod diagnózou akutní bronchiolitidy se však skrývá heterogenní skupina pacientů, z nichž část dětí s genetickou predispozicí k atopiím a bronchospazmu z této terapie naopak profituje. V českém prostředí se z tohoto hlediska zdá být užitečná terminologie vyčleňující diagnózu akutní obstrukční bronchitidy, která pravděpodobně tuto podskupinu zčásti zahrnuje. Největší diagnostické úskalí představuje akutní bronchiální obstrukce v časném kojeneckém věku, kde se podíl bronchospazmu nejlépe posoudí až klinickým terapeutickým testem s podáním inhalačních bronchodilatancií. V případě jednoznačného klinického efektu je nasazení této terapie naopak racionálním krokem.