Febrilné kŕče u detí – mýty, fakty, skúsenosti

Súhrn

Úvod: Febrilné kŕče (FK) postihujú približne 2-5% detí. Podľa väčšiny guidelines je indikáciou k hospitalizácii a diagnostike podskupina komplikovaných resp. rekurentných simplexných FK. V prípade stabilného stavu u dieťaťa (nad 18 mesiacov) po simplexných FK nie je dôvod hospitalizovať ani rozširovať diagnostiku, u detí do 18 mesiacov sa odporúča observácia do vylúčenia neuroinfekcie. Cieľom bolo porovnať publikované odporúčania s realitou praxe.

Materiál a metódy: Súbor tvorilo 66 detí s FK hospitalizovaných počas 12 mesiacov na Klinike detí a dorastu UPJŠ LF a DFN Košice. Pacienti boli rozdelení podľa klinického stavu a priebehu. Manažment bol porovnaný s medzinárodnými odporúčaniami s cieľom preveriť opodstatnenosť vyšetrení (elektroencefalografia, EEG) a samotnej hospitalizácie.

Výsledky: V 14 prípadoch bola dôvodom prijatia opodstatnená neurologická indikácia (komplikované FK n = 5 resp. recidivujúce simplexné kŕče n = 9). V prípadoch prvovýskytu simplexného charakteru bolo v 11 prípadoch (16% z celého súboru) hospitalizované aj stabilné dieťa s nízkym rizikom komplikácií. Počas hospitalizácie bolo EEG realizované až u 75% detí (n = 39) zo skupiny prvého výskytu simplexných FK, pričom žiadne nemalo abnormálny nález.

Záver: Štúdia konštatuje nadužívanie EEG vyšetrenia, ktoré v prípade jednoduchých FK nemá opodstatnenie. EEG a neuropediatrické vyšetrenie sa odporúča realizovať len v prípadoch komplikovaných a rekurentných jednoduchých FK. Dáta potvrdzujú benígny charakter FK a podčiarkujú význam nasledovania medicínskych postupov založených na dôkazoch s cieľom racionalizácie a optimalizácie zdravotnej starostlivosti. Hospitalizácia detí s nekomplikovanými FK je opodstatnená len v prípade potreby diagnostiky a liečby pridruženej komorbidity (signifikantná dehydratácia apod.), alebo ak neuroinfekciu nie je možné klinicky vylúčiť z dôvodu nízkeho veku.

Klíčová slova:

Diazepam – febrilné kŕče – elektroenecefalografia – defenzívna medicína

Úvod

Febrilné kŕče možno charakterizovať ako záchvat sprevádzaný horúčkou, ktorý nie je provokovaný infekciou centrálnej nervovej sústavy (CNS), metabolickým ochorením alebo epilepsiou.⁽¹⁾ Stav je častým dôvodom privolania rýchlej zdravotníckej pomoci (RZP) a následného vyšetrenia pediatrom v ústavnom zariadení. Prevalencia podľa literatúry dosahuje 2-5%.⁽²⁾ Ide o najčastejší typ kŕčových stavov u detí bez chronického neurologického ochorenia, charakteristiky prehľadne sumarizuje tabulka 1.

Typický vek výskytu predstavuje 6 mesiacov až 5-6 rokov. Z hľadiska manažmentu pacienta je dôležitým medzníkom vek 18 mesiacov. Dôvodom sú odporúčania viacerých medzinárodných spoločností navrhujúce zvážiť observáciu detí do 18 mesiacov veku minimálne 24 hodín z dôvodu potreby vylúčenia infekcie CNS, ktorá sa môže prvotne manifestovať práve kŕčovou aktivitou a môže mať obtiažne rozpoznateľné príznaky práve u najmladších detí.^(3-5)

Etiológia FK je multifaktoriálna, častá je pozitívna rodinná anamnéza. V etiopatogenéze sa uplatňujú genetické faktory ako varianty génov modulujúcich zápalovú odpoveď ako aj gény asociované s neuronálnou excitabilitou. Akútna infekcia sa považuje za trigger. Väčšina FK je benígneho charakteru. Odhadované riziko viacerých príhod pri tom istom horúčkovitom ochorení je 17%.⁽⁶⁾

Metódy

Realizovali sme retrospektívnu analýzu detí hospitalizovaných v období 12 mesiacov (1. 1. 2023 – 1. 1. 2024) na Klinike detí a dorastu UPJŠ LF a DFN Košice.

Celkovo bolo hospitalizovaných 68 prípadov (67 pacientov) s príjmovou diagnózou febrilných kŕčov (R56.0 podľa Medzinárodnej klasifikácie chorôb). V 2 prípadoch bola diagnóza v priebehu hospitalizácie zmenená (1× febrilný epileptický záchvat u pacienta s už poznanou epilepsiou, 1× diagnóza nespĺňala vekové klasifikačné kritérium pre stanovenie diagnózy). Súbor tak tvorilo 66 prípadov (65 detí) s priemerným vekom 24,6 mesiaca (rozmedzie 5,5 mesiaca – 5,9 roka). Obrázok 1 znázorňuje FK podľa poradia výskytu.

Pacientov sme rozdelili na podskupiny podľa podania benzodiazepínu (BZD) (tab. 2). V druhom kroku sme analyzovali klinický priebeh v snahe identifikovať prípady, ktoré po dôkladnom iniciálnom zhodnotení klinického stavu pediatrom mohli byť riešené ambulantne.

Na záver sme vyhodnotili recentnú dokumentáciu (do 31. 8. 2024) s cieľom získať informácie o prípadných skorých neurologických komplikáciách. Falošnú negativitu závažných prípadov možno považovať za zanedbateľnú, keďže pracovisko autorov má v regióne východného Slovenska centrálne postavenie bezprostredne naväzujúce na jednotku intenzívnej pediatrickej starostlivosti ako aj detskej neurológie.

Výsledky

Kŕčová aktivita najčastejšie odoznela spontánne bez nutnosti podania BZD (n = 45, vrátane podskupiny 11 prípadov, kde bol BZD napriek tomu podaný následne rodičom, n = 1, alebo RZP, n = 10). V 1 prípade šlo o dieťa s lateralizovanou kŕčovou aktivitou so spontánnou úpravou stavu.

V 21 prípadoch bolo ukončenie kŕčov asociované s podaním BZD, pričom údaj o trvaní kŕčov v tejto podskupine je dostupný len v 3 z 21 prípadov (1× kŕče do 5 minút a 2× kŕče viac ako 5 minút), preto nie je možné spoľahlivo určiť, či ukončenie nastalo spontánne, resp. medikamentózne. Počas hospitalizácie k recidíve kŕčov došlo v 1 prípade (komplikovaný typ FK s predčasným ukončením hospitalizácie na žiadosť rodičov).

U žiadneho z pacientov sa nerozvinuli príznaky infekcie CNS. Príčiny hospitalizácie ako aj výsledky EEG vyšetrení uvádzajú obrázky 2 a 3. U pacientov s viacnásobnými recidívami (5 pacienti) boli indikované vyšetrenia na osobité epileptické syndrómy asociované s febrilitami (Dravetovej syndróm apod.), avšak ani v jednom prípade sa rodičia s dieťaťom na ambulantnú kontrolu nedostavili.

Diskusia

Naše dáta v súlade s publikovanou literatúrou potvrdzujú benígny charakter FK. V žiadnom z prípadov analyzovaného súboru (n = 66) nedošlo v priebehu hospitalizácie k rozvoju neuroinfekcie, status epilepticus či iného klinicky závažného stavu. V jedinom prípade došlo k opakovaniu FK v priebehu 24 hodín od začiatku hospitalizácie.

Charakter FK býva vo všeobecnosti rozdeľovaný na jednoduchý a komplikovaný, pričom štatisticky dominuje jednoduchý typ v udávanom výskyte 65-90%,⁽⁷⁾ čo je podobné i s našim súborom, kde simplexné kŕče tvorili 79% prípadov a simplexné rekurentné 14% prípadov.

Prehľadový článok o manažmente FK sumarizujúci dostupné guidelines bol recentne publikovaný v Pediatric Neurology.⁽⁸⁾ Napriek tomu, že v štandardných postupoch jednotlivých spoločností existuje určitá heterogenita, v názore na manažment jednoduchých FK panuje jednoznačná zhoda naprieč kontinentami.^(3-5) Žiadne ďalšie vyšetrenia za účelom identifikácie príčiny FK nie sú rutinne potrebné. U detí s komplikovaným priebehom FK je v úvodných krokoch odporúčané vylúčiť rozvrat vnútorného prostredia (dysbalanciu ionogramu, glykémie, metabolickú acidózu, urémiu) ako sekundárnu príčinu kŕčov. V klinickej praxi býva laboratórne vyšetrenie krvi často realizované v rámci diagnostiky origa febrilného stavu. Indikácia by mala byť u každého pacienta individuálna, s prihliadnutím na charakter ochorenia.

V roku 2017 bolo v časopise Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie vydané usmernenie vychádzajúce z odporúčaní Americkej akadémie pediatrov (AAP).⁽⁹⁾ V tom istom roku vyšla aj samostatná publikácia špeciálne venovaná edukácii rodičov.⁽¹⁰⁾ Ich celoplošnú akceptáciu v pediatrickej praxi je však (aj vzhľadom na zaužívané metódy defenzívnej medicíny) stále zložité dosiahnuť. Pretrvávajúcu, no neodôvodnenú opatrnosť potvrdzujú aj výsledky našej vlastnej analýzy, kde boli pacienti v rozpore s publikovanými odporúčaniami hospitalizovaní i výlučne z dôvodu FK ako takých, navyše s realizáciou EEG. Celkový priebeh hospitalizácie bol krátky a priaznivý, výsledky vyšetrení nemali vplyv na ďalší manažment pacienta. Mýty a fakty o FK v detskom veku sumarizuje tabuľka 3.

Z pohľadu akútneho manažmentu FK odporúčajú niektoré spoločnosti zohľadniť vekovú kategóriu dieťaťa.^(3-5) Najčastejšie udávaná pomyselná hranica indikujúca potrebu observačnej hospitalizácie v dĺžke minimálne 24 hodín je vek do 18 mesiacov, a to z dôvodu vylúčenia neuroinfekcie.⁽¹¹⁾ Podľa britských guidelines má byť v tomto veku veľmi dôsledne zvážená lumbálna punkcia (LP) bez ohľadu na ne/prítomnosť meningeálnych príznakov.⁽⁵⁾ Rozhodnutie má ideálne vykonať skúsený klinik, ktorý ak nemá pochybnosti o klinickom stave, môže odporučiť jej nevykonanie, v prípade pochybností je však indikácia jednoznačná. Indikáciou na vykonanie LP je tiež chýbajúca vakcinácia a recentná antibiotická liečba, ktorá môže prejavy neuroinfekcie maskovať. V rámci nami prezentovaného súboru vyšetrenie lumbálnou punkciou nebolo indikované u žiadneho dieťaťa. Klinický stav detí sa v danom čase nevyznačoval prítomnosťou varovných príznakov signalizujúcich rozvoj neuroinfekcie a postačovala jeho observácia.

Elektroencefalografia sa u detí s prvou atakou nekomplikovaných FK v medicínsky vyspelých krajinách štandardne nerealizuje. U komplikovaných FK chýbajú randomizované štúdie o potrebe a správnom načasovaní EEG.⁽¹²⁾ Udáva sa možnosť nešpecifických abnormalít s nejasným prediktívnym významom. Naopak, je potrebné zdôrazniť, že ani fyziologické EEG nevylučuje vývoj epilepsie. Švédsky autori analyzovali 183 detí s komplikovanými FK (1. atak). EEG vyšetrenie podstúpilo 57% pacientov, no výsledok viedol k zmene liečby len u 1 %. To znamená, že vplyv EEG na akútny manažment prvých epizód komplikovaných FK je nevýznamný.⁽¹³⁾

Naproti jasným záverom medicíny založenej na dôkazoch je na Slovensku naďalej bežne zaužívaná paušálna indikácia EEG vyšetrenia bez ohľadu na klinický charakter FK a vek pacienta.

V nami prezentovanom súbore sa EEG vyšetrenia realizovali celkovo u 52 zo 66 prípadov. Abnormálny nález na EEG bol zachytený z celého súboru len 1-krát u pacienta s druhou recidívou simplexných FK (pri kontrole konštatovaná úprava). Len v 11 prípadoch detí s prvou atakou simplexných FK neurológ (v súlade s aktuálnymi odporúčaniami) EEG neindikoval.

Raritná, no niekedy v štádiu diagnostiky zvažovaná je indikácia neurozobrazovacieho vyšetrenia. Môže sa javiť ako potrebná v určitých prípadoch komplikovaných FK, ako napríklad pri protrahovaných fokálnych FK. Kimia et al. však na súbore 526 detí preukázali intrakraniálnu patológiu iba v 4 prípadoch (0,8%), pričom 3 zo 4 detí s identifikovanými intrakraniálnymi abnormalitami vykazovali aj iné neurologické nálezy predikujúce patologický výsledok počítačovej tomografie, čo dokazuje že indikácia sa má opierať o neuropediatrické vyšetrenie.⁽¹¹⁾ Febrilné kŕče per se nemajú byť (ani v prípade ich komplikovaného charakteru) dôvodom na rutinné neurozobrazovacie vyšetrenie.⁽¹⁴⁾
Z nášho súboru neurozobrazovacie vyšetrenie podstúpil 1 pacient s podozrivými grafoelementami na EEG, druhou recidívou simplexných FK a klinickým obrazom enterovírusovej faryngitídy.

Z hľadiska nesprávne zaužívaných postupov je potrebné spomenúť aj preventívne podávanie antikonvuIzív, ktoré sa podľa odporúčaní Medzinárodnej ligy proti epilepsii vzhľadom na vedľajšie účinky neodporúčajú, môžu maskovať skutočný stav vedomia dieťaťa.⁽⁴⁾ Intermitentná profylaxia (t. j. podanie diazepamu rektálne, resp. perorálne na začiatku horúčky, resp. pri stúpaní teploty) môže byť indikovaná v prípade komplikovaných kŕčov, v prípadoch častých recidív (3 epizódy za 6 mesiacov, resp. 4 epizódy za rok).⁽⁸⁾

V klinickej praxi sa stretávame aj s opatrnosťou pri očkovaní. Opatrní nie sú len rodičia, ale stále častejšie aj pediatri. Hoci v raritných prípadoch môžu mať geneticky predisponované deti aj závažnejšie neurologické komplikácie, medzi odborníkmi je jednoznačná zhoda, že závažnosť následkov vyplývajúca z infekcií neočkovaných detí ich výrazne prevyšuje. Z hľadiska aktuálnych odporúčaní vychádzajúcich z dlhoročných štúdií FK nie sú dôvodom ku kontraindikáciám ani odkladu očkovania.⁽¹⁵⁾

Pri zvažovaní potreby ďalšieho neurologického sledovania je nutné určiť rizikových kandidátov. Z diagnostického hľadiska je viac ako opakované EEG vyšetrenia dôležitejšie zameranie sa na skupinu detí s komplikovanou a recidivujúcou formou FK a za predpokladu podporných nálezov, najmä porúch psychomotorického vývoja, zvážiť možnosť niektorých osobitých epileptických syndrómov, najmä GEFS+ (generalizovaná epilepsia s febrilným záchvatom plus) a Dravetovej syndróm, u ktorého je dostupná genetická analýza.

Záver

Nasledovanie odporučených štandardov vedie nielen k optimalizácii starostlivosti o pacienta, ale môže aj znížiť nároky na finančné i ľudské zdroje redukciou nadbytočných vyšetrení a hospitalizácií. Odborné spoločnosti sa zhodujú, že v prípade nekomplikovaných FK nie je hospitalizácia ani špecializované vyšetrenia indikované (EEG, krvné testy alebo neurozobrazovacie metódy). Napriek tomuto všeobecne akceptovanému názoru o benígnom charaktere FK preukázali výsledky našej analýzy časté prvky defenzívneho medicínskeho prístupu. Hospitalizovať je v prípade jednoduchých FK potrebné len deti s pridruženou pediatrickou komorbiditou, eventuelne pre diferenciálnu diagnostiku febrilného stavu. Indikáciou k podrobnejšiemu diagnostickému procesu sú naopak komplikované a recidivujúce FK. Z hľadiska diferenciálnej diagnostiky príčiny kŕčov je nevyhnutné včas rozpoznať predovšetkým príznaky neuroinfekcie.