'NEFROPATOLOGIE

… nemoc minimálních změn je autoimunní onemocnění s protilátkami proti nefrinu

Podocyty představují velmi důležitou strukturu filtrační bariery. Jejich poškození vede k proteinurii (často nefrotické) a k progresivnímu selhání ledvin. V současnosti se onemocnění s významnou proteinurií dělí do 2 kategorií. Jednou z nich jsou genetické příčiny (v posledních desetiletích došlo k objevení několika mutací, které vedou k rozvoji proteinurie v různých věkových kategoriích). U dětí představuje jednu ze známých genetických příčin mutace pro nefrin, což je protein filtrační štěrbiny. Druhou kategorii představuje získaný nefrotický syndrom. Pro obě skupiny genetických i získaných onemocnění se používá termín tzv. nemoc minimálních změn (minimal change nephrotic syndrome, MCNS).

Jde o onemocnění, které je charakterizované náhlým vznikem s rozvojem edémů. Typickým pacientem je dítě, častěji chlapec ve věku 3-4 roky. Onemocnění se při klasickém průběhu nebioptuje, protože často dobře zareaguje na léčbu steroidy. Po dlouhou dobu je podezírán nějaký „nefrotoxický faktor“, který poškozuje podocyty, což vede ke kolapsu jejich cytoskeletu s významnou obvykle nefrotickou proteinurií. Předpoklad o faktoru poškozujícím podocyty podporují případy po transplantaci ledviny, kde dochází občas k velmi rychlé rekurenci proteinurie, kterou se obvykle podaří zvrátit plazmaferézou. Onemocnět mohou i dospělí, někdy s neznámým vyvolávajícím faktorem, někdy se obviňuje předchozí léčba nesteroidními antirevmatiky nebo choroba může doprovázet hematologická onemocnění.

MCNS nemá klasická depozita v imunofluorescenci ani v ultrastruktuře. Existuje řada faktorů, které se během let staly podezřelými z poškození podocytů. Žádný z nich se ale nedal spolehlivě detekovat u pacientů v klinické praxi. U některých pacientů proteinurie relabuje a z praxe známo, že část relabujících případů MCNS reaguje na léčbu anti-CD20 protilátkami. Doložená reakce na steroidy a anti-CD20 protilátky vedly autory k intenzivnímu pátrání po autoimunním původu choroby.

V uvedené studii se podařilo prokázat IgG protilátky proti extracelulární doméně nefrinu v imunofluorescenční detekci včetně konfokálního mikroskopu, což verifikovalo prostorovou asociaci s nefrinem a ne s jinými molekulami (synaptopodin). Současně byly prokázány protilátky proti nefrinu v séru pacientů s akutním onemocněním a jejich pokles, který odpovídal léčbě. Dále autoři doložili, že není zkřížená reakce s PLA2R, což je extracelulární doména antigenu, proti kterému se tvoří protilátky u 70% autoimunních membranózních GN (jde o další autoimunní onemocnění ledvin projevující se nefrotickou proteinurií).

Objev autoimunní etiologie u negenetických MCNS je dalším významným průlomem v diagnostice a v léčbě ledvinných onemocnění. Vysvětluje a obhajuje současné empirické znalosti o léčbě steroidy a anti-CD20 preparáty. Jistě povede v krátké době k testům, které umožní detekovat rutinně protilátky ze séra, což zlepší diagnostiku nejen v oblasti pediatrické nefropatologie ale i u dospělých. V dospělém věku je často diagnostika nefrotické proteinurie velmi komplikovaná, protože jde o pacienty, u kterých existují různé další důvody (především DM nefropatie) pro významnou proteinurii a komerčně dostupný test by dokázal rychle volit odpovídající terapii.

Zdroj:

Watts A et al. Discovery of Autoantibodies Targeting Nephrin in Minimal Change Disease Supports a Novel Autoimmune Etiology. J Am Soc Nephrol 2022; 33(1): 238-252.