Konverze pohlaví v České republice – legislativní rámec a medicínské aspekty

Súhrn

Souhrn: Genderová dysforie představuje v současné době významné medicínské, právní i společenské téma, které se dotýká základních lidských práv a svobod. V České republice je proces změny pohlaví zakotven v právním řádu, přičemž jeho podmínky a postupy jsou definovány především občanským zákoníkem, zákonem o specifických zdravotních službách a souvisejícími vyhláškami. Až donedávna byla z právního hlediska klíčovým momentem chirurgická tranzice (výkony směřující k ukončení plodnosti), bez níž nebylo možné provést úřední změnu pohlaví a zápis do matriky. Přestože se toto téma dostává do centra pozornosti, zůstává kontroverzní a zatížené předsudky, stereotypy i legislativními nejasnostmi. Z medicínského hlediska zahrnuje proces konverze pohlaví komplexní multidisciplinární péči, počínaje psychologickou a sexuologickou diagnostikou přes hormonální terapii až po chirurgické výkony měnící primární a sekundární pohlavní znaky. Péče je soustředěna do specializovaných center a vyžaduje dlouhodobou mezioborovou spolupráci. Cílem příspěvku je představit současný právní rámec konverze pohlaví v České republice, nastínit jeho problematické aspekty a zároveň poskytnout přehled medicínských postupů a standardů péče o osoby s poruchou genderové identity.

Klíčová slova:

genderová dysforie – konverze pohlaví – legislativa – transgender

Úvod

Konverze pohlaví představuje změnu pohlavní identity v souladu s genderovou identitou člověka. Transgender je označení zahrnující osoby, jejichž pohlaví, které jim bylo určeno při narození, se liší od jejich pohlavní neboli genderové identity. Tato skupina se dále dělí na osoby nebinární, které se ne identifikují výlučně jako žena či muž, a na transsexuální osoby, které zpravidla procházejí procesem tranzice. V urologické praxi se tak setkáváme především s transsexuálními pacienty před chirurgickou konverzí pohlaví nebo po ní, samozřejmě pouze pokud tento výkon vyžadují.

Transsexualizmus byl od roku 1992 v Mezinárodní klasifikaci nemocí (ICD-10 –⁠ International Classification of Disease) pod kódem F64.0 klasifikován jako duševní porucha. S cílem odstranit stigmatizaci trans osob Světová zdravotnická organizace (WHO –⁠ World Health Organisation) v roce 2019 vyřadila transsexualitu z oddílu duševních a behaviorálních poruch. Nově byla zavedena diagnóza nesoulad pohlavní identity v dospívání a v dospělosti (gender incongruence of adolescence and adulthood), která je zařazena v kapitole sexuálního zdraví. Tato změna vstoupila v platnost 1. ledna 2022 jako 11. revize ICD (ICD-11) [1]. Americká psychiatrická asociace (APA –⁠ American Psychiatric Association) označuje tento stav jako genderovou dysforii (gender dysphoria), přičemž důraz klade na psychickou nepohodu způsobenou nesouladem mezi genderovou identitou a přiřazeným pohlavím, nikoliv na identitu samotnou [2].

Přesná prevalence transgender osob není známá, může se lišit v závislosti na definici, metodologii výzkumu a kulturně-právním prostředí. Statistika Ústavu zdravotnických informací a statistiky ukazuje, že za období 2010–2022 se v České republice (ČR) počet pacientů vyhledávajících lékařskou péči spojenou s diagnózou F64.0 více než ztrojnásobil –⁠ z 861 na 3 368 osob [3]. Odhady ze zahraničí, které uvádějí výskyt genderové diverzity kolem 0,5 % populace, potvrzují i data z národního průzkumu CZECHSEX realizovaného Národním ústavem duševního zdraví ve spolupráci se Sexuologickým ústavem 1. LF UK. Studie uvádí širší rozpětí prevalence na základě různých dotazníků –⁠ genderová diverzita se podle nich vyskytuje u 0,3–4 % populace. Tyto odhady zahrnují i širší spektrum genderových identit, vč. osob nebinárních a genderfluidních [4].

Historické souvislosti

Jedním z prvních zdokumentovaných případů konverze pohlaví byla Dánka Lili Elbe, která v letech 1930–1931 v Německu podstoupila sérii chirurgických výkonů ke konverzi pohlaví „male to female“, tedy konverzi na ženské pohlaví. Výkony zahrnovaly orchiektomii, penektomii a tehdy ještě experimentální výkon vaginoplastiku a transplantaci dělohy. Právě posledně jmenovaný zákrok, spolu s pooperačními komplikacemi, pravděpodobně vedl k jejímu úmrtí. První zaznamenané případy chirurgické konverze pohlaví v Československu se datují do 50. let 20. století do Prahy, ovšem dostupné zdroje jsou nepřesné. V 60. a 70. letech minulého století dochází k prvním mezioborovým spolupracím mezi sexuology, psychiatry, psychology a chirurgy. V 80. letech minulého století již byla právní změna pohlaví možná, avšak pouze za podmínky doložení sterilizace. V 90. letech vznikají první LGBT (lesbian, gay, bisexual and transgender) komunity. Legislativa týkající se změny pohlaví však nebyla jasně upravena –⁠ operace se sice prováděly, ale úřední změny pohlaví byly posuzovány individuálně [5–7].

Současné postupy péče o transgender osoby v ČR

V ČR se péče o transgender osoby řídí doporučeními České sexuologické společnosti ČLS JEP, pokyny uvedenými ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví (MZ) ČR (č. 8/2012) a příslušnou legislativou. Mezinárodně uznávaným dokumentem pro péči o transgender osoby je doporučený postup Světové asociace pro transgender zdraví (WPATH –⁠ Standard of Care, World Professional Association for Transgender Health), aktuálně je platná osmá verze z roku 2022 [8]. Cílem doporučených po stupů je zajistit co nejkvalitnější zdravotní péči osobám s genderovou dysforií, s důrazem na individuální a multidisciplinární přístup, který respektuje autonomii pacienta.

Diagnostický přístup

Klíčovou roli v diagnostice a péči o transgender osoby se hrává sexuolog. Stanovení diagnózy vyžaduje komplexní a dlouhodobý vyšetřovací proces. V první řadě prochází pacienti sexuologickým vyšetřením, které zahrnuje mapování vývoje genderové identity, vztahu pacienta k sobě, jeho sexuální orientaci, vývoj od dětství, vztahy, sociální začlenění, školní a pracovní historii, identifikaci, fantazie, první projevy dysforie, případné sebepoškozování a souběžné duševní po tíže. V rámci diagnostiky lze uplatnit i standardizované dotazníky a testy –⁠ např. testy osobnosti, sebehodnoticí dotazníky, IQ testy. Součástí vyšetřovacího procesu je doplnění komplexního klinicko-psychologického vyšetření a v případě potřeby i vyžádání komplexního psychiatrického vyšetření. Určení diagnózy je vždy výsledkem dlouhodobé péče o pacienta, délka závisí od věku a pacienta samotného, min. 6–12 měsíců. Během doby sledování se určuje stabilita identity pacienta a úspěšnost života v roli opačného pohlaví –⁠ Real Life Test (RLT) či Real Life Experience.

V případě zájmu o fyzické změny (např. hormonální či chirurgickou terapii) poskytuje sexuolog pacientovi podrobné informace o dostupných možnostech. Sexuolog indikuje a vede hormonální terapii a vydává též doporučení k odborné komisi MZ ČR schvalující chirurgické výkony (viz dále). Hormonální léčba může mít negativní vliv na fertilitu, po chirurgických výkonech dochází k nevratnému ukončení plodnosti. Před zahájením hormonální terapie je proto podstatné probrat možnosti zachování plodnosti s pacientem (kryoprezervace oocytů, spermií, případně embryí, event. kryoprezervace testikulární či ovariální tkáně). Ošetřující sexuolog rovněž vy dává potvrzení o diagnóze [9,10].

Léčba

Hormonální terapie

Cílem hormonální terapie GAHT (gender-affirming hormone therapy) je především potlačení vlastních pohlavních hormonů, dosažení a udržení hladin hormonů v rozmezí odpovídajícím cílovému pohlaví a zlepšení genderové dysforie i celkové kvality života, přičemž je nutné minimalizovat možná rizika [8].

V ČR typicky tento typ terapie indikuje a vede sexuolog, který dává doporučení k odborným vyšetřením před jejím zahájením (vyšetření internistou, endokrinologem, případně i vyšetření gynekologické či opakovaně psychologické). Hormonální terapie by měla být vždy přizpůsobena tělesnému, emocionálnímu a duševnímu vývoji konkrétního jedince. Klíčový je multidisciplinární přístup a zajištění kontinuity péče. Hormonální léčba je vždy dlouhodobá, pokračuje i po případném chirurgickém výkonu po celý život pacienta [8,10].

Hormonální léčbu je v ČR možné zahájit i u osob mladších 18 let. Blokádní terapie (blokátory puberty) může být indikována u dospívajícího, který alespoň 6 měsíců trpí pohlavní dysforií, která se objevila nebo zesílila s nástupem puberty, obvykle po 15. roce věku. Léčba je možná za předpokladu, že ji psychický, zdravotní a sociální stav pacienta umožňuje a po udělení informovaného souhlasu mladistvého i jeho zákonného zástupce. Podmínkou je odborné vyšetření dětským endokrinologem, psychologem a psychiatrem [11].

Hormonální terapie dělíme do dvou hlavních skupin:

• feminizující terapie –⁠ pro osoby s přiřazeným mužským pohlavím při narození (AMAB –⁠ assigned male at birth), transfeminní a některé nebinární osoby;
• maskulinizující terapie –⁠ pro osoby s přiřazeným ženským pohlavím při narození (AFAB –⁠ assigned female at birth), transmaskulinní a některé nebinární osoby.

Feminizující terapie spočívá v substituci ženských pohlavních hormonů (zejména estradiolu) a potlačení mužských hormonů (zejména antiandrogeny). Estradiol lze podávat perorálně, transdermálně či intramuskulárně. Progesteron nebývá standardní součástí hormonální léčby, ale ve vybraných případech může být indikován. Z antiandrogenů se v ČR nejčastěji používá cyproteron acetát (kompetitivní inhibice a centrální potlačení syntézy testosteronu). Alternativně lze užít spironolakton jako antagonistu androgenních receptorů a inhibitor syntézy testosteronu, který je využíván např. ve Spojených státech amerických. Zejména u mladistvých lze použít k blokaci puberty analoga gonadoliberinů (GnRH), která snižují aktivitu hypotalmo-hypofyzární-gonadální osy. Po oboustranném odstranění varlat lze antiandrogen vysadit. Cílová hladina testosteronu je  < 50 ng/dl (~1,7 nmol/l), což odpovídá běžnému rozmezí ženských fyziologických hladin. Očekávané změny feminizující terapie zahrnují vývoj prsní tkáně, přesun tuku do oblasti boků, stehen a hýždí, úbytek svalové hmoty a síly, zjemnění pokožky, snížení tělesného ochlupení (často neúplné, mnohdy vyžaduje epilaci), zpomalení růstu vousů (většinou nedostatečné –⁠ obvykle nutná laserová epilace), snížení erekcí a libida, atrofii varlat, snížení objemu ejakulátu a produkce spermií a mnoho dalších změn v různé míře [8,12–14].

Maskulinizující terapie je založena na podávání testosteronu, a to v různých lékových formách. Nejčastěji se používají injekční přípravky s estery testosteronu –⁠ Sustanon –⁠ kombinace čtyř různých esterů, která zajišťuje rychlý nástup i prodloužený účinek (obvykle se aplikuje každé 3 týdny), nebo Nebido –⁠ depotní forma testosteron-undekanoátu s účinkem trvajícím přibližně 12 týdnů (aplikace každé 3 měsíce). Alternativou jsou transdermální formy testosteronu, které se aplikují denně na kůži. Transdermální aplikace může být výhodná při zahájení léčby pro možnost jejího rychlého přerušení např. při výskytu nežádoucích účinků. Hladina testosteronu bývá relativně stabilní, bez větších výkyvů. Nevýhodou je nutnost každodenní aplikace, riziko přenosu účinné látky na jiné osoby při kontaktu kůže a celkově nižší efekt ve srovnání s injekčními formami. Cílem léčby je dosažení fyziologikého mužského rozmezí sérové koncentrace testosteronu, tj. přibližně 400–700 ng/dl (≈13,9–24,3 nmol/l). Úspěšná androgenní substituce vede k postupnému rozvoji typických mužských sekundárních pohlavních znaků, mezi něž patří pro hloubení hlasu, růst ochlupení (hrudník, břicho, končetiny, vousy), zvětšení klitoridy, zvýšení svalové hmoty a síly, přesun tuku z gynoidních do androidních oblastí, amenorea a zvýšení tvorby červených krvinek [8,12–14].

Během hormonální terapie je nutné pravidelně sledovat hladiny hormonů –⁠ v prvním roce každé 3 měsíce, poté v inter valu 6–12 měsíců. Mezi možné nežádoucí účinky testostero nové terapie patří např. změny lipidového profilu, hypertenze, akné, alopecie, zhoršení spánkové apnoe, zvýšený hematokrit a erytropoeza. U antiandrogenů a estradiolu je třeba sledovat riziko tromboembolických příhod, hyperkalemii, hyperprolak tinemii (vzácně vznik prolaktinomu) a rovněž změny v lipidovém spektru. Tabulka 1 přehledně ukazuje jednotlivé indikace k ukončení nebo přerušení hormonální terapie [8,12–14].

Chirurgické výkony

Chirurgická konverze a gender-afirmativní výkony mají za cíl zvýšení spokojenosti s celkovým tělesným vzhledem a vzhledem genitálu. U všech operačních výkonů je nesmírně důležitý pohovor s pacientem/pacientkou. Nutné je podrobně vy světlit výkon, zjistit, jaká mají pacienti od výkonu očekávání, a následně na základě jejich očekávání vysvětlit rizika, limitace výkonu, pooperační komplikace a postupy další léčby. Tím lze předcházet nedorozuměním v očekáváních pacientů a našich možnostech a zároveň na základě jejich představ určit rozsah výkonu [8]. Přehled operačních výkonů nabízí tab. 2.

Legislativa

Legislativní proces změny pohlaví v ČR

Po roce 2000 postupně dochází k zásadním legislativním změnám v oblasti úředního uznání změny pohlaví. Předem je třeba upozornit na nesoulad v terminologii nacházející se v příslušných zákonech a Věstníku MZ ČR, který dosud vychází z původního pojetí transsexualizmu jako duševní poruchy a neodpovídá revidované terminologii dle ICD-11. Jedním z nich byl zákon č. 301/2000 Sb., o matrikách, jméně, příjmení a o změně některých souvisejících zákonů, který v § 17a umožnil úřední změnu pohlaví a s tím související změnu rodného čísla. Tato změna byla podmíněna doložením potvrzení od poskytovatele zdravotních služeb o provedení chirurgické změny pohlaví (tedy operačního výkonu ke změně pohlavních orgánů spojeného s trvalou ztrátou reprodukčních funkcí –⁠ sterilizací) [15].

Provádění chirurgických výkonů směřujících ke změně pohlaví upravuje zákon č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, konkrétně § 21 a 22 [16]. Metodické doporučení k realizaci těchto chirurgických výkonů je popsáno ve Věstníku MZ ČR č. 8/2012 [17].

V souladu s ustanoveními zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, lze chirurgické zákroky směřující ke změně pohlaví pacientovi v ČR provést na základě jeho žádosti a jejího schválení odbornou komisí MZ ČR. Tato komise je složena z odborníků v oboru sexuologie, psychiatrie, psychologie, endokrinologie, gynekologie/urologie, dále z právníka a zástupce MZ ČR. Žadatel musí splňovat následující podmínky:

• jednoznačně potvrzená diagnóza poruchy sexuální identifikace –⁠ transsexualita;

• prokázaná schopnost žít v opačné pohlavní roli po dobu alespoň 12 měsíců (RLT);

• užívání příslušné hormonální léčby po dobu poslednich min. 12 měsiců;

• nesmí být v manželství nebo v registrovaném partnerství;

• dosažení věku ≥ 18 let;

• prokazatelné povědomí o povaze chirurgického zákroku, možnostech chirurga, délce hospitalizace a možných komplikacích.

 

Absolutní kontraindikace chirurgického výkonu představují:

• akutní fáze psychotického onemocnění;

• obecné somatické kontraindikace chirurgických výkonů;

• právní překážky (např. trvající manželství nebo registrované partnerství, věk 

 

Relativní kontraindikace chirurgického výkonu jsou:

• komorbidita transsexuality a psychotického onemocnění či závažné poruchy osobnosti (zejména disociativní či histriónské);

• závislosti na alkoholu a drogách;

• recentní kriminální anamnéza [16,17].

Počty žadatelů o chirurgické výkony směřující ke změně pohlaví projednávané odbornou komisí MZ ČR od roku 2012 do roku 2024 ukazuje tab. 3 [18].

Legislativní změny v procesu úřední změny pohlaví

Legislativní úprava, která až do května 2024 stanovovala jako podmínku pro úřední změnu pohlaví ukončení plodnosti (sterilizaci), byla dlouhodobě kritizována nejen veřejným ochráncem práv a nevládními organizacemi, ale i Evropským výborem pro sociální práva či Evropským soudem pro lidská práva jako diskriminační a porušující základní lidská práva. Opakované pokusy o novelizaci zákona, a tím zrušení sterilizace jako podmínky pro úřední změnu pohlaví, do roku 2024 neprošly parlamentem.

Ústavní soud dne 7. května 2024 zrušil ustanovení občanského zákoníku a zákona o specifických zdravotních službách, která vyžadovala sterilizaci, tedy chirurgickou přeměnu pohlavních orgánů, jako podmínku pro úřední změnu pohlaví. Tato změna nabyla účinnosti 1. července 2025, což znamená, že od tohoto data již není chirurgický zákrok podmínkou úřední změny pohlaví [19]. V návaznosti na toto rozhodnutí vydalo MZ ČR novou metodiku upravující postupy pro úřední změnu pohlaví (tab. 4). Dle nové metodiky je pro úřední změnu pohlaví postačující:

• diagnóza genderového nesouladu od sexuologa;

• informovaný souhlas;

• žádost na matriční úřad [20].

 

Sledování

Pacienti po chirurgické a/nebo hormonální tranzici vyžadují dlouhodobé multidisciplinární sledování zahrnující sexuologii, endokrinologii, urologii/gynekologii, plastickou chirurgii, psychiatrii/psychologii ve spolupráci s praktickým lékařem. Péče zahrnuje kontrolu účinnosti a bezpečnosti hormonální terapie, prevenci a včasný záchyt komplikací chirurgických výkonů, psychologickou podporu a screening onemocnění „dle orgánů, které pacient má“ [8].

Dlouhodobé sledování hormonální terapie

Hormonální léčba je dlouhodobá, typicky celoživotní. Ne zbytné jsou pravidelné kontroly její účinnosti i bezpečnosti, většinou v intervalu 6–12 měsíců. Rozsah a frekvence sledování jsou do značné míry ovlivněny přítomností případných komplikací a mírou adherence k léčbě. Monitoring nezahrnuje pouze stanovení hladin pohlavních hormonů, ale také komplexní biochemické vyšetření vč. lipidového profilu, jaterních enzymů, iontogramu, glukózového a kostního metabolizmu a dalších parametrů. Nedílnou součástí je rovněž prevence a včasné rozpoznání rizikových faktorů spojených s dlouhodobým podáváním hormonů [8,12–14].

Onkologický screening

Screening se řídí přítomností příslušných orgánů a individuálními rizikovými faktory, nikoliv pouze genderovou identitou uvedenou v dokladech. Ovšem úřední změna pohlaví u transgender osob může vést k situaci, kdy screeningová vyšetření odpovídající zachovaným orgánům (např. mamografie u trans mužů či vyšetření prostaty u trans žen) nejsou automaticky hrazena ze systému veřejného zdravotního pojištění [21].

Karcinom prsu

U trans mužů, kteří nepodstoupili mastektomii, je indikován standardní screening jako u žen. Po mastektomii se volí přístup individuálně dle jejího rozsahu. U trans žen, které jsou dlouhodobě (po dobu delší než 5–10 let) vystaveny účinkům estradiolu, je vhodné zvážit mammografické vyšetření na základě individuálního rizikového profilu [21].

Karcinom cervixu

U osob se ženskými reprodukčními orgány je doporučena pravidelná gynekologická dispenzarizace vč. sonografických kontrol a cytologických (Pap) a/nebo HPV testů dle běžných doporučení [21,22].

Karcinom prostaty

U trans žen se prostata při chirurgickém výkonu ponechává, nicméně vzhledem k nízké hladině testosteronu je riziko růstu prostaty, jejího maligního zvratu či symptomů s nimi spojenými velmi nízké [8,21].

Pacientky po vaginoplastice v péči urologa/plastického chirurga

K udržení hloubky a šířky neovaginy je nezbytné provádění autodilatací, iniciálně 3–4× denně, postupně lze frekvenci individuálně upravovat dle stavu. Po vaginoplastice provádí ošetřující chirurg následné kontroly neovaginy, pooperačních ran, hygienu genitálu, případné ošetření ran a indikuje případné korekce. Alternativou jsou pravidelné gynekologické kontroly. Časté komplikace zahrnují stenózu neovaginy, přítomnost granulační tkáně, poruchy močení při stenózách meatu uretry, dyspareunie či prolaps neovaginy. Významnou roli může v případě bolestí a mikčních obtíží hrát rehabilitace pánevního dna [23].

Pacienti po metoidioplastice/faloplastice v péči urologa/plastického chirurga

Časná pooperační péče zahrnuje monitoring a převazy laloku, pečlivé kontroly jeho perfuze a ošetřování ran. Ke komplikacím patří shodně striktury uretry, vznik píštěle či jiné obtíže spojené s lalokem [8].

Sledování v péči internisty nebo praktického lékaře

Jedná se o preventivní a běžné prohlídky pacientů, ovšem vzhledem k hormonální terapii je nutné pečlivě dbát na prevenci rizik z ní vyplývajících. Namístě je taktéž koordinace mezi jednotlivými specialisty, prevence pohlavně přenosných onemocnění či pravidelné testy na pohlavní choroby dle individuálních rizik.

Duševní zdraví a sociální faktory

Cestou sexuologa, případně psychiatra nebo psychologa probíhá pravidelný screening na deprese, úzkosti, suicidality a užívání návykových látek s jejich následným řešením. Důležitá je kontinuita péče a její individualizace [8].

Závěr

Konverze pohlaví v ČR představuje komplexní proces, který propojuje právní, medicínské i psychosociální aspekty péče o transgender osoby. Legislativně je od července 2025 pro úřední změnu pohlaví dostatečná pouze diagnóza genderového nesouladu od sexuologa a informovaný souhlas, bez nutnosti hormonální terapie či chirurgického zá kroku (sterilizace). Proces péče zahrnuje multidisciplinární přístup –⁠ od komplexní psychologicko-sexuologické diagnostiky přes hormonální terapii až po chirurgické výkony měnící primární či sekundární pohlavní znaky. Hormonální terapie a chirurgické výkony vyžadují dlouhodobé sledování, kontrolu zdravotních parametrů, onkologický screening a péči o duševní zdraví, přičemž cílem je bezpečná, respektující a individuálně přizpůsobená péče, která umožňuje pacientům plně žít ve zvolené genderové identitě. Současná legislativa a stan dardy péče tak představují významný krok k ochraně práv transgender osob a minimalizaci zdravotních rizik spojených s tranzicí.

 

Střet zájmů: Autoři prohlašují, že v souvislosti s příspěvkem nemají žádný konflikt zájmů.

Prohlášení o podpoře: Zpracování tohoto článku nebylo podpořeno žádnou společností.