POUŽITÍ SKLÉRÁLNÍCH ŠTĚPŮ V OČNÍ CHIRURGII. PŘEHLED

Súhrn

Cíle: Shrnout historii i současné trendy ve využití sklérálních štěpů v oftalmologii.

Materiál a metody: Provedli jsme analýzu literatury prostřednictvím databází MEDLINE a Cochrane Library. Hledaná hesla byla “sclera”, “graft”, “surgery”. Výsledkem vyhledávání bylo 1596 článků, z nichž jsme 192 vyhodnotili jako relevantní. Relevantní články byly seřazeny chronologicky a dle způsobu využití sklerálních štěpu, což umožnilo vypracování přehledového článku.

Výsledky: Skléra se v oftalmologii rutinně používá od padesátých let dvacátého století, a to v mnoha různých indikacích. Některé z nich se časem staly prakticky obsoletními (například využití při operačním řešení amoce sítnice), ale velká část nachází uplatnění dodnes (zejména využití v glaukomové či okuloplastické chirurgii, případně jako záplata při defektu skléry nebo rohovky).

Závěr: I přesto, že je v současné době alogenní skléra oproti jiným produktům tkáňového bankovnictví v oftalmologii využívána spíše méně často a okruh jejích indikací se částečně zúžil, zůstává vzhledem ke své dostupnosti a vlastnostem užitečným a perspektivním materiálem.

ÚVOD

Skléra vzniká během embryologického vývoje z buněk neurální lišty a společně s rohovkou vytváří takzvanou tunica fibrosa oculi. Tvoří přibližně pět šestin povrchu očního bulbu a podobně jako rohovka je tvořená zejména vlákny kolagenu 1. typu, která ale nejsou v případě skléry tak pravidelně organizovaná, následkem čehož není naopak od rohovky transparentní. Dále obsahuje jen relativně velmi malé množství buněk a krevních cév. Skládá se ze čtyř vrstev – episkléra, stroma, lamina fusca a endotel. Tloušťka skléry je 0,3–1,0 mm, přičemž největších hodnot dosahuje v oblasti zadního pólu a nejmenších v okolí úponů okohybných svalů.

Vzhledem ke své stavbě, která jí dodává pevnost a zároveň díky malému množství krevních cév a buněk i relativně nízkou antigenicitu a malou náchylnost k rejekci, je skléra už dlouho považována za výhodný materiál. V oční chirurgii ji lze využít nejen při autologní, ale i při alogenní transplantaci.

 

MATERIÁL A METODY

Při vypracování přehledového článku jsme provedli analýzu literatury prostřednictvím databází MEDLINE a Cochrane Library. Hledaná hesla byla “sclera”, “graft”, “surgery”. Výsledkem vyhledávání bylo 1596 článků, z nichž jsme 192 vyhodnotili jako relevantní. Relevantní články byly seřazeny chronologicky a dle způsobu využití sklerálních štěpu, což umožnilo vypracování přehledového článku. Zdroje nalezených článků byly rovněž prohledány za účelem možného nalezení dalších relevantních literárních zdrojů, které nebyly při původním vyhledávání v databázi zachyceny.

 

PRVNÍ ZMÍNKY O VYUŽITÍ SKLÉRY

První zmínka o využití skléry v oční chirurgii pochází ze čtyřicátých let dvacátého století, kdy Costa publikoval článek na téma subkonjunktiválních sklerálních štěpů [1] a Larsson popsal řešení perforace rohovky pomocí záplaty z autologní skléry [2], náhradou defektu v rohovce sklerálním štěpem se v následujících letech zabývali i další autoři včetně Kurze [3,4]. Další možný způsob využití skléry popsal na začátku padesátých let Paufique, který využil sklerální záplatu při chirurgickém řešení skleromalácie [5].

Původně se používala výhradně autologní [2], nebo čerstvá alogenní tkáň [6,7]. V padesátých a šedesátých letech dvacátého století ale začalo období velkého rozvoje tkáňového bankovnictví, které díky novým metodám konzervace a uchování tkání umožnilo do té doby nemyslitelné rozšíření využití alogenních tkání v oční chirurgii, což se týkalo i skléry. Payrau v roce 1961 jako první publikoval využití lyofilizované skléry [8], Rodriguez-Vasquez v roce 1962 popsal využití skléry konzervované v xylolu [9], Wilson v roce 1964 publikoval využití skléry konzervované v glycerolu [10] a Knobloch v roce 1965 popsal využití skléry konzervované v etanolu [11]. Tyto nové postupy umožnily další výrazné rozšíření možností použití skléry v oční chirurgii.

 

DEFEKTY ROHOVKY

Jak je zmíněno již v úvodu, jednou z nejstarších dostupných publikací popisujících využití skléry v oftalmologii je Larssonův článek z roku 1948, popisující její úspěšné využití k uzavření defektu rohovky při rohovkovém vředu [2]. Na jeho práci v padesátých letech dvacátého století navázali další autoři včetně Kurze [3,4]. I přesto, že se jedná spíše o raritní metodu, má stále své uplatnění a ve velmi komplikovaných případech nebo při nedostatku jiných možností se k uzavření perforací rohovky různé etiologie používá dodnes [12–22]. Zajímavé je, že skléra má po implantaci do rohovky tendenci k projasnění [3,13,15]. Dále oproti rohovkovým štěpům stačí k utěsnění defektu jen tenká sklerální záplata, díky čemuž dle Prydala při použití na periferii rohovky dochází k rychlejší zrakové rehabilitaci a zároveň menšímu indukovanému pooperačnímu astigmatismu [15].

 

DEFEKTY A ZTENČENÍ SKLÉRY VČETNĚ SKLEROMALÁCIE

Chirurgické řešení skleromalácie za pomocí sklérální záplaty popsal už Paufique v roce 1953 [5] a postupně na něj navázali i další autoři [7,23], během následujících let byly úspěšně popsány metody řešení imunitně podmíněného [24–30], chirurgicky indukovaného – nejčastěji jako následek operace pterygia [8,28,31–40], infekčního [41–46], posttraumatického [40,47] i postradiačního [35,37,48–50] ztenčení skléry.

Kanagasundaram publikoval v roce 1959 možnost využití sklerálního štěpu při řešení traumatické ruptury bulbu [6]. I v této indikaci byla skléra nadále často používaná [51,52]. Karaca popsal dobré výsledky při řešení penetrujícího poranění oka s použitím pouze lamelárního autologního štěpu skléry [22]. Turaga zase popsal úspěšné využití sklerální záplaty u pacienta s Marfanovým syndromem trpícím rekurentními spontánními rupturami bulbu [53].

Další častou indikací k využití sklerálních nebo sklerokorneálních štěpů se staly rekonstrukce oční stěny po rozsáhlých resekčních výkonech, nejčastěji pro melanom uvey. Jako první tuto techniku popsal Tarkkanen v roce 1967 při operaci melanomu na limbu [54], poté další autoři popsali možnost rekonstrukce například po korneoskleroiridocyklektomii pro melanom řasnatého tělesa [55,56] nebo po sklerochorioretinektomii pro melanom choroidey [57]. Obdobným způsobem lze řešit i spinocelulární karcinom [58] nebo benigní tumory – například limbální dermoid [59,60]. Z raritních indikací byla popsána i rekonstrukce oka po resekci Kaposiho sarkomu předního segmentu oka u dítěte po transplantaci kostní dřeně pro akutní lymfoblastovou leukémii [61].

V současné době je použití sklerálního štěpu k řešení defektu nebo ztenčení skléry stále velmi aktuální technika, alternativně lze použít fascii lata femoris [27,62], periost [45], perichondrium [63,64], perikard [65–67], temporální fascii [68], bukální sliznici [49,69], tarzokonjunktivální lalok [70], amnion [71,72] nebo rohovku [71,73–75].

 

SKLEROPLASTIKA

Možnost řešení progresivní myopie u dětí za pomocí skleroplastiky s využitím sklerálního štěpu publikoval jako první Borley v roce 1958 a postupně na něj navázali i další autoři [76–80]. V roce 2018 publikoval Xue dobré výsledky při použití alogenní skléry ošetřené metodou crosslinkingu [81].

Jako alternativa se při skleroplastice používají i jiné biologické materiály, například preparáty z porcinní (prasečí) kůže [82], dura mater [83] nebo lyofilizovaná fascia lata femoris [84], případně i syntetické materiály (Gore-Tex) [80].

 

VITREORETINÁLNÍ CHIRURGIE

Na základě práce Rodrigueze-Vasqueze z roku 1962 [9] se skléra dlouho používala jako alternativní materiál při operaci amoce sítnice zevním přístupem a v následujících letech ji v této indikaci s různými modifikacemi úspěšně používali i další autoři [10,11,85–89].

Vzhledem k tomu, že v dnešní době je za zlatý standard při řešení amoce sítnice považována pars plana vitrektomie [90] a v případě operace zevním přístupem se v naprosté většině případů používají syntetické materiály – mj. silikon, hydrogel, Gore-Tex [91,92], je v dnešní době využití skléry v této indikaci již prakticky obsoletní.

Další inovativní využití skléry ve vitreoretinální chirurgii publikoval v roce 2017 Shah. Popisuje možnost řešení makulárního edému způsobeného jamkou zrakového nervu implantací sklerálního štěpu za účelem uzavření jamky [93].

 

OKULOPLASTICKÁ CHIRURGIE

V rámci okuloplastické chirurgie našla skléra první využití v roce 1968, kdy Helveston publikoval výsledky řešení extruze orbitálního implantátu u pacientů po enukleaci překrytím sklerální záplatou [94]. Na toto téma bylo postupně publikováno velké množství prací [95–103] a dodnes se v této indikaci v různých modifikacích používá. Vzhledem k velmi dobrým výsledkům těchto operací a relativně častým extruzím hlavně u některých typů orbitálních implantátů (zejména implantáty z hydroxyapatitu) Soll v roce 1974 publikoval svou práci, ve které popisuje velmi dobré výsledky při krytí orbitálních implantátů sklerální záplatou už při primární operaci [104]. I tato technika se uchytila a v následujících letech publikovali své výsledky mnozí další autoři [105–110]. Vzácnější možnost využití skléry u pacientů po enukleaci popsal v roce 1983 Smith, které ji využil jako výplňový materiál při atrofii tkání očnice [111].

Jako alternativní materiál pro krytí implantátů se využívá fascia lata femoris [101], bovinní perikard [107,112], labiální sliznice [113] nebo Vicrylová síťka [114].

Další možnost využití skléry v okuloplastické chirurgii popsal Bodian v roce 1968 [115]. Při tarzofrontálním závěsu za účelem korekce ptózy používal čerstvou nebo konzervovanou skléru jako alternativu k fascia lata femoris. Na jeho práci navázal v roce 1975 Helveston, který doporučoval skléru zpevnit nevstřebatelným stehem [116].

V současné době výrazně častěji využívané materiály při tarzofrontálním závěsu jsou ale zejména již zmíněná autogenní nebo alogenní fascia lata femoris [117–119] a syntetické materiály jako silikon, Gore-Tex nebo polypropylen [119–121].

Další indikací využití skléry je náhrada zadní lamely očního víčka při řešení jizevnatého entropia, což publikovali jako první Tenzel a Rubenzik v roce 1975 [122,123] a v následujících letech i mnozí další autoři [124–126]. Obdobným způsobem, tedy náhradou zadní lamely očního víčka sklérou, lze řešit i retrakci víček různé etiologie (mj. endokrinní orbitopatie), což prvně publikoval Crawford v roce 1976 [127] a po něm mnoho dalších autorů [124,128–136], nebo rozsáhlejší defekty po resekčních výkonech, například v rámci modifikace plastiky dle Cutlera a Bearda [137,138], případně po resekci pro těžkou keratoconjunctivitis lignea [139].

Obecně mezi autory panuje konsenzus, že v případě náhrady části víčka sklérou je zapotřebí použít implantát větších rozměrů, než je konkrétní defekt, protože postupem času dochází ke kontrakci sklerálního štěpu [123,129].

Zejména využití skléry při řešení retrakce víček při endokrinní orbitopatii je i nadále velmi aktuální a často používaná metoda. Jako alternativní materiál lze k náhradě zadní lamely očního víčka úspěšně využít i syntetické materiály jako je porózní polyethylen (Medpor) [136], dále například volný tarzokojunktivální lalok [135], sliznici tvrdého patra [135,136], tragální chrupavku (odebranou z ušního tragu obvykle jako autotransplantát) [136,138] nebo bezbuněčnou tkáňovou matrix (AloDerm) [136]. U pacientů po resekcích víček se často využívá i autologní štěp z periostu okraje očnice, který zároveň poskytuje fixaci ke kosti a tím pádem je výhodný k rekonstrukci zejména laterálního koutku [140].

 

CHIRURGIE GLAUKOMU

První, kdo využil skléru při chirurgickém řešení glaukomu, byl Nesterov. Ve své práci z roku 1978 popsal metodu implantace sklerálních proužků do supraciliárního prostoru, případně v kombinaci s provedením cyklodialýzy [141].

V roce 1987 publikoval Fredman možnost prevence extruze Moltenovy chlopně za pomoci překrytí sklérou [142], což je dodnes v případě krytí glaukomových implantátů běžně používaná metoda, kterou v různých variacích publikovali i další autoři [143–154]. Lam obdobným způsobem popsal krytí Ahmedovy chlopně [143], Aslanides navrhl v této indikaci využití autologní skléry z důvodu lepší dostupnosti [144] a Zeppa publikoval modifikaci s fixací skléry za pomocí tkáňového lepidla [155].

Další materiály, které byly úspěšně použity při krytí glaukomových implantátů, jsou perikard [145,148,150,156–159], dura mater [145,146], rohovka [152,154,156,157,160,161], tragální perichondrium [162], kolagenový implantát Ologen [163], fascia lata femoris [157] nebo amniová membrána [157,158]. Případně lze implantát zavést do sklerálního tunelu, kdy není potřeba žádný další krycí implantát [151,157,164,165]. Zejména rohovka se v poslední době v této indikaci jeví jako výhodná alternativa vzhledem k dobré dostupnosti (jako odpadní produkt refrakčních operací) a dobrému kosmetickému efektu [152].

Další velmi častou indikací k využití skléry v chirurgii glaukomu je řešení pooperačních komplikací. Melamed v roce 1991 publikoval metodu řešení perzistentního sáknutí z filtračního polštáře za pomocí sklerální záplaty [166], což je při sáknutí nebo nadměrné filtraci dodnes používaná technika, kterou poté popsali i mnozí další autoři [167–179]. King v roce 2009 navrhl modifikovanou techniku s pouze drobnou sklerální záplatou fixovanou tkáňovým lepidlem [176]. Sklerální záplatou se dá efektivně řešit i extruze glaukomového implantátu [180,181], případně ji lze využít při revizi pro pooperační blebitidu s endoftalmitidou [182].

Při řešení komplikací s filtračním polštářem byla jako alternativa ke skléře v minulosti úspěšně využita i fascia lata femoris [183], rohovka [183,184], dura mater [183], perikard [183], acelulární dermální štěp [183], bukální sliznice [183], tragální perichondrium [183], amniová membrána [183], polytetrafluorethylen [183] nebo Ologen [183].

Jako další možnost využití skléry v chirurgii glaukomu byla navrhována i její implantace při hluboké sklerektomii, což v minulosti popsala Devloo a následně Mousa [185,186].

 

DALŠÍ INDIKACE

Sklerální nebo sklerokorneální štěpy lze využít i při řešení pooperační nebo poúrazové epitelové invaze do přední komory oka, což jako první publikoval Naumann v roce 1992 [187] a následně Forster a Rummelt, kteří tuto techniku také úspěšně využívali [188,189].

Relativní novinkou je metoda operace strabismu, kterou v roce 2018 publikovala Thorisdottir. V komplikovaných případech úspěšně využívá k nastavení délky okohybného svalu proužek skléry [190,191].

 

STATISTICKÁ DATA

Abychom demonstrovali četnost využití skléry v různých indikacích v reálných podmínkách moderní oční chirurgie, prezentujeme zde data z Katalánska, které ve svém přehledovém článku z roku 2020 publikovala Sabater-Cruz a její tým [192]. Ta nám říkají, že z celkového počtu 874 sklerálních štěpů bylo 77,5 % využito při chirurgii glaukomu, 5,2 % při okuloplastické chirurgii, 5 % při řešení defektů rohovky a skléry, 3,8 % při rekonstrukcích očního bulbu a 2,9 % při krytí orbitálních implantátů. Autoři popisují narůstající trend ve využití skléry při rekonstrukcích víček, a naopak klesající trend v jejím využití při řešení defektů rohovky a skléry.

 

ZÁVĚR

Jak vyplývá z výše prezentovaných prací, skléra se v oftalmologii během posledních cca 80 let využívala v mnoha různých indikacích. Některé jsou již prakticky obsoletní (například využití při operaci amoce sítnice zevním přístupem), některé spíše raritní (uzávěr perforace rohovky), ale v mnoha dalších případech je skléra i nadále buď jednoznačnou metodou volby (zejména využití v chirurgii glaukomu, případně řešení retrakce očních víček, extruze orbitálních implantátů nebo defektů skléry), nebo alespoň relevantní variantou v případě nedostupnosti jinak častěji používaného materiálu (například řešení rozsáhlých defektů víček nebo skleroplastiky). Její hlavní výhodou jsou dobré mechanické vlastnosti a nízká imunogenicita díky vysokému obsahu kolagenu a jen minimálnímu obsahu krevních cév a buněk. Proto i přesto, že se oproti jiným produktům tkáňového bankovnictví používá relativně méně často, zůstává zajímavým a perspektivním materiálem pro použití v oční chirurgii.

 

Autoři práce prohlašují, že vznik i téma odborného sdělení a jeho zveřejnění není ve střetu zájmů a není podpořeno žádnou farmaceutickou firmou. Práce nebyla zadána jinému časopisu ani jinde otištěna.

Do redakce doručeno dne: 29. 8. 2023
Přijato k publikaci dne: 20. 12. 2023

MUDr. Jakub Dítě
Oftalmologická klinika 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady
Šrobárova 1150/50
Praha 10
E-mail: jakub.dite@gmail.com