Správná odpověď na kvíz

Adenokarcinom rekta

Správná diagnóza je adenokarcinom rekta, špatně diferencovaný, masivní metastatické postižení pánevních uzlin. Komplikací pokročilého nádoru rekta je ischemická kolitida postihující proximální rektum a esovitou kličku tlustého střeva do vzdálenosti 40 cm od análního okraje. Nádor byl potvrzen histologickým vyšetřením, změny na sliznici proximálně nad nádorem měly při endoskopickém vyšetření difuzní charakter a v bioptických vzorcích byla pouze minimální zánětlivá infiltrace, avšak byly prokazatelné početné hyalinní tromby v drobných slizničních cévách. Ischemická kolitida vznikla pravděpodobně jako důsledek mechanické komprese cév nádorovými masami v malé pánvi nebo přímou nádorovou invazí do větších cév. Jmenovaná se nejprve podrobila vytvoření kolostomie a následné aktinoterapii a chemoterapii. Dojde-li ke zmenšení nádorového procesu v malé pánvi, bude v další etapě po předchozím „restagingu“ proveden radikální chirurgický výkon. Ačkoli prevalence celiakie, gluten-senzitivní enteropatie, je relativně velmi vysoká, s odhadem, že postihuje 0,5–2,5 % populace západní polokoule, je její diagnostika opožděná a u některých osob není stanovena správně nikdy. U naší pacientky bylo trvání symptomatologie do stanovení diagnózy minimálně sedm let. Imunopatologický proces je zpuštěn glutenem, zásobní bílkovinou obsaženou v zrnu obilovin (pšenice, ječmene a žita) u predisponovaných jedinců, kteří vykazují přítomnost antigenů HLA-DQ2 a HLA-DQ8. Většina postižených je v dospělosti oligosymptomatických či vykazuje jen atypické projevy nebo někteří z nich mohou být zcela asymptomatičtí. Typické projevy plně vyjádřeného malabsorpčního syndromu s průjmy se prakticky v dospělé populaci nevyskytují vůbec. Nejčastějšími oligosymptomatickými projevy v dospělosti jsou sideropenní anémie, osteoporóza nebo únavový syndrom. Mezi atypické projevy celiakie se počítá periferní neuropatie, ataxie, recidivující aftózní stomatitidy, neplodnost nebo hypertransaminasemie. Velmi často se celiakie spojuje s jinými autoimunitními chorobami, jako jsou diabetes mellitus 1. typu, autoimunitní tyreoditida a autoimunitní hepatitida. Pacienti s neléčenou nebo nerozpoznanou celiakií jsou vystaveni riziku refrakterní celiakie asociované s T buněčným lymfomem tenkého střeva nebo vzniku adenokarcinomu tenkého střeva. V literatuře jsou zprávy o vyšší frekvenci zhoubných novotvarů i v jiných částech trávicí trubice u celiaků. Do jaké míry se u naší nemocné jednalo o koincidující chorobu, která se manifestovalo zcela mimořádně v jejích 33 letech, nebo zda jde o příčinný vliv celiakie, zůstává otevřenou otázkou. V rodinné anamnéze nejsou žádné signály podporující představu hereditárních faktorů pro vznik malignomu u této pacientky. Navíc celiakie byla u nemocné zcela pod kontrolou přísně dodržovanou dietou, což retrospektivně podporuje normální histologický nález z aborálního duodena v roce 2010 a recentní vyšetření s normálním titrem protilátek anti-tTG IgA, které mají vysokou spolehlivost s ohledem na dodržování bezlepkové diety.

prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc.

Klinické a výzkumné centrum

pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s.

Jankovcova 1569/2c, 170 00 Praha 7

milan.lukas@email.cz