Prevalence žen s hyperaktivním močovým měchýřem v České republice

Súhrn

Úvod:
Termín OAB (overactive bladder – hyperaktivní močový měchýř) byl zaveden do praxe Abramsem v roce 2002. Tento syndrom v sobě zahrnuje symptomy – urgenci, s urgentní inkontinencí moči nebo bez urgentní inkontinence moči, často je doprovázený frekvencí a nykturií. Syndrom OAB je široce rozšířen mezi naší populací žen. Udává se, že tímto problémem trpí přibližně 20 % žen, ale přesné stanovení prevalence tohoto symptomového komplexu pomocí vyhodnocení standardizovaných dotazníků dosud nebylo provedeno. Cílem naší studie bylo určit výskyt OAB syndromu mezi pacientkami, které navštíví svého gynekologa v prvé linii, na základě u něj vyplněného sebehodnotícího dotazníku „Bladder Control Self Assessment Questionnaire (BCSAQ)“.

Materiál a metodika:
Pět gynekologů v prvé linii oslovilo 492 po sobě jdoucích pacientek s otázkami, zda trpí urgencí, frekvencí, nykturií a urgentní inkontinencí; odpovědi byly následně vyhodnoceny. Před návštěvou ordinace lékaře si ženy vzaly v čekárně a vyplnily BCSA dotazník, který byl též následně vyhodnocen.

Výsledky:
Z dotazů gynekologa vyplynulo, že si v čekárně vzalo 320 pacientek BCSA dotazník před návštěvou ordinace lékaře a vyplnilo jej 314 pacientek, 14 pacientek vyplnilo dotazník po návštěvě lékaře, který se jich dotazoval na problémy s urgencí. Dotazníky poté odevzdaly sestře. Vyhodnoceno tedy bylo 328 dotazníků. Celkem 159 pacientek trpělo urgencí a 35 % z nich mělo problém s urgentním únikem moči. Z vyhodnocených dotazníků vyplynulo, že na otázku „Je pro Vás těžké udržet moč, když máte urgenci?“ 22 % pacientek z celé skupiny pacientek (n=492) odpovědělo ano, 24 % pacientek mělo problém s frekvencí, 32 % s nykturií a 14 % s urgentní inkontinencí moči.

Závěr:
Prevalence syndromu OAB je v naší populaci vysoká. Znalosti o tomto syndromu jsou nyní lepší, pacientky se přestávají stydět o tomto problému hovořit a chtějí být léčeny. Gynekologové si zlepšují své znalosti o diagnostice a léčbě tohoto syndromu.

Klíčová slova:
hyperaktivní močový měchýř, prevalence, Česká republika.

ÚVOD

Termín hyperaktivního močového měchýře (OAB - overactive bladder) byl zaveden do praxe v roce 2002 Mezinárodní společností pro kontinenci (ICS – International Continence Society) a zahrnuje soubor symptomů – urgenci, s urgentní inkontinencí moči nebo bez urgentní inkontinence moči, často doprovázený frekvencí a nykturií po vyloučení infekce či jiné patologie [1]. Jde o soubor příznaků dysfunkce močových cest, kde je základním příznakem urgence. Urgence je definována jako stížnost na náhle vzniklý pocit silného nucení na močení, který je velmi obtížné potlačit. Jde o patologický příznak (vnímání), který se objeví v plnící fázi močového měchýře, bez závislosti na jeho náplni. V anglosaské literatuře se od termínu „urgency“ – urgence ještě odlišuje termín „urge“, silné nucení na močení – touhu vymočit se, ale jde o fyziologický pocit nucení na močení (vnímání). Nastupuje pozvolna v závislosti na náplni močového měchýře a lze jej vědomě na určitou dobu potlačit. Dalším příznakem, který může být součástí tohoto syndromu, je frekvence, o které hovoříme, pokud je močení častější než osmkrát v průběhu 24 hod. Dále to může být nykturie – přerušení spánku z důvodu nutnosti se vymočit a urgentní inkontinence, pokud je mimovolný únik moči spojený s náhlým a neodolatelným pocitem nucení na močení.

Z hlediska etiopatogeneze může být OAB primární (idiopatický), kdy je příčina vzniku neznámá. Některé teorie se snaží o vysvětlení etiopatogeneze idiopatického OAB. Např. neurogenní teorie se snaží vysvětlit vznik OAB na základě inadekvátní aktivace mikčního reflexu, myogenní teorie aktivací kontrakce detruzoru generovanou reakcí samotných svalových buněk. Sekundární OAB vzniká na podkladě infekce, nádorového onemocnění, přítomnosti cizího tělesa v měchýři, na podkladě postradiačních či pooperačních změn aj.

Vzhledem ke skutečnosti, že byla jednotka OAB definována teprve nedávno, je zatím jeho prevalence prostudována nedostatečně. Populační studie se navzájem liší. Mnohé dřívější práce udávají prevalenci detruzorové hyperaktivity s inkontinencí a nezahrnují prevalenci symptomů urgence a frekvence.

Podle Milsomovy studie alespoň jedním symptomem OAB trpí 16,6 % evropské dospělé populace starší 40 let. Výskyt urgence byl u 9,2 % respondentů [3].

Ze studie EPIC prováděné metodou telefonického dotazování z roku 2006 vyplývá, že u respondentů starších 18 let se OAB podle nové definice vyskytuje u 11,8 % respondentů [4]. Z McGrotherovy studie prováděné ve dvou britských hrabstvích a zahrnujících pro určení prevalence 162 533 respondentů starších 40 let vyplynulo, že ve sledované skupině byla prevalence OAB 28,5 % [2].

Z výsledků studií vyplývá, že OAB řadíme mezi nejčastější zdravotní problémy dospělé populace.

Cílem naší práce bylo určit, jaká je prevalence výskytu OAB u žen starších 18 let, zjištěná v ambulancích gynekologů v prvé linii na základě cílených dotazů lékaře a podle vyhodnocení sebeposuzovacího dotazníku „Bladder Control Self Assessment Questionnaire (BCSAQ)“ (obr. 1).

MATERIÁL A METODIKA

Pět gynekologů v prvé linii oslovilo ve dnech 19.-28. dubna 2010 celkem 492 po sobě jdoucích pacientek s otázkami, zda trpí urgencí, frekvencí, nykturií a urgentní inkontinencí a odpovědi byly následně vyhodnoceny.

Dále byly ženy upozorněny na to, že v čekárně je umístěn na viditelném místě sebeposuzovací dotazník, který pomáhá při vyhodnocení stupně obtíží pacientek, pokud těmito problémy trpí. Před návštěvou ordinace lékaře si ženy vzaly a ihned v čekárně vyplnily BCSA dotazník, který byl též následně vyhodnocen. Část pa­cientek, které si dotazníku v čekárně nevšimly, jej vyplnila dodatečně po návštěvě lékaře a též jej ihned odevzdala k vyhodnocení. Ženy, které netrpěly žádnými symptomy, OAB dotazník ani po upozornění nevyplňovaly. Výsledky získané dotazy lékařů a vyhodnocením dotazníků byly zpracovány metodami deskriptivní statistiky.

VÝSLEDKY

Z dotazů gynekologa vyplynulo, že si v čekárně vzalo a vyplnilo 320 pacientek BCSA dotazník před návštěvou ordinace lékaře a vyplnilo jej 314 pacientek, 14 pacientek vyplnilo dotazník po návštěvě lékaře, který se jich dotazoval na problémy s urgencí a urgentním únikem moči. Celkem tedy bylo vyhodnoceno 328 do­taz­níků.

Z dotazů gynekologa vyplynulo, že 159 pacientek trpělo urgencí, což bylo 32 % z celkově vyšetřované skupiny žen (n = 492). Ve skupině žen s urgencí (n = 159), 55 žen (35 %) mělo problém s urgentní inkontinencí (obr. 2).

Z vyhodnocených dotazníků vyplynulo, že na otázku „Je pro Vás těžké udržet moč, když máte urgenci?“ 22 % pacientek z celé skupiny pacientek (n=492) odpovědělo kladně, přičemž 21 % pacientkám z celé skupiny tento problém vadil. Jedenácti procentům žen vadil tento problém jen mírně a 10 % středně až hodně (obr. 3).

Na otázku „Máte problém s příliš častým chozením na záchod během dne?“ 24 % pacientek z celé skupiny pa­cientek (n=492) odpovědělo „ano“, přičemž 20 % pa­cientkám z celé skupiny tento problém vadil. Deseti procentům žen vadil tento problém jen mírně a 10 % středně až hodně (obr. 4).

Na otázku „Budíte se v noci, protože musíte jít močit?“ 33 % pacientek z celé skupiny pacientek (n=492) odpovědělo ano, přičemž 22 % pacientkám z celé skupiny tento problém vadil. Dvanácti procentům žen vadil tento problém jen mírně a 10 % středně až hodně (obr. 5).

Na otázku „Dochází u Vás k úniku moči?“ 14 % pa­cientek z celé skupiny pacientek (n=492) odpovědělo ano, přičemž 13 % pacientek z celé skupiny tento problém vadil. Pět procent žen hodnotilo tento stav jako mírný problém a 8 % žen jako středně až hodně závažný (obr. 6).

Pokud se zaměříme na skupinu žen (n=159), které sdělily svému lékaři, že trpí urgencí, pak z jejich vyhodnocených dotazníků vyplynulo, že na otázku „Je pro Vás těžké udržet moč, když máte urgenci?“ 67 % pacientek (n=107) odpovědělo „ano“, přičemž 64 % (n=102) pa­cientkám s urgencí problém vadil. Třiceti třem procentům žen vadil tento problém jen mírně a 31 % středně až hodně (obr. 7).

Na otázku „Máte problém s příliš častým chozením na záchod během dne?“ 74 % pacientek (n=117) odpovědělo kladně, přičemž 60 % (n=96) pacientkám s urgencí problém vadil. Celkem 30 % žen vadil tento problém jen mírně a 30 % středně až hodně (obr. 8).

Na otázku „Budíte se v noci, protože musíte jít močit?“ 100 % pacientek (n=159) odpovědělo „ano“, přičemž 69 % (n=109) pacientkám s urgencí problém vadil. Třiceti devíti procentům žen vadil tento problém jen mírně a 30 % středně až hodně (obr. 9).

Na otázku „Dochází u Vás k úniku moči?“ 43 % pa­cientek (n=69) odpovědělo ano, přičemž 42 % (n=66) pacientkám s urgencí problém vadil. Sedmnácti procentům žen vadil tento problém jen mírně a 25 % středně až hodně (obr. 10).

DISKUSE

Syndrom hyperaktivního močového měchýře je v naší populaci široce rozšířen, jak vyplynulo z našich výsledků, a je tedy i velkým problémem, který se musí léčit. Informovanost o tomto syndromu je nyní lepší, než tomu bylo dříve, pacientky se přestávají stydět o tomto problému hovořit a chtějí být léčeny. Gynekologové si zlepšují znalosti o diagnostice a léčbě tohoto syndromu a často začínají s jeho léčbou. Tzn., že se kvalita života u žen s OAB se lepší, hlavně díky tomu, že lékaři v prvé linii mohou nasadit léčbu již po provedení základních diagnostických vyšetření. Mezi tato obligatorní vyšetření řadíme anamnézu, mikční deník, fyzikální vyšetření, vyšetření moči a stanovení postmikčního rezidua.

V anamnéze pátráme po přítomnosti jednotlivých symptomů OAB, zjišťujeme délku jejich trvání, vyvolávací faktory, případnou předchozí léčbu, přidružené choroby, aktuální medikaci atd. Anamnézu lze doplnit za použití některého ze standardizovaných dotazníků, které hodnotí stupeň jejich obtíží např. „ Patient perception of intensity of urgency scale“ (PPIUS), který užívá hodnocení na stupně: 0 – pacientka nemá obtíže, 1 – mírné obtíže, je možné oddálit močení tak dlouho, jak žena potřebuje; 2 – střední obtíže, nemožnost oddálit močení tak dlouho, jak žena chce, bez obavy, že moč unikne; 3 – kruté obtíže, nemožnost oddálit močení tak dlouho, jak žena chce, a musí nutně spěchat na záchod, aby nenastal únik moči; 4 – urgentní inkontinence – únik moči spojený s urgencí před dosažením toalety [5].

Pacientka může též určit stupeň obtíží pomocí vizuální škály „Patient assessment of urgency bother“ (UB – VAS), označením stupně obtíží na horizontální stupnici při odpovědi na otázku: „Jak Vás obtěžovala urgence v posledním týdnu?“

Léčebný efekt léků je možno též hodnotit pomocí vizuální škály „Patient assessment of treatment satisfaction“ (TV – VAS)] s vyznačením stupně obtíží při odpovědi na otázku „Jak jste spokojena s Vaší léčbou?“.

Dále do základního vyšetření pacientky zahrnujeme vyšetření moči kultivačně a fyzikální vyšetření pacientky. Při vyšetření moči se zaměřujeme zejména na vyloučení hematurie a pyurie, při fyzikálním vyšetření pacientky zjišťujeme zejména, zda žena nevykazuje defekt předního kompartmentu, který by mohl být příčinou vyššího rezidua moči po domočení a následně i opakovaných zánětů a rozvoje symptomů OAB.

Velkou pozornost věnujeme stanovení postmikčního rezidua, zvláště pak u žen s údajem antiinkontinentního výkonu v anamnéze. Mírná forma subvezikální obstrukce vzniklá v návaznosti na výkon může být důvodem rozvojů symptomů OAB.

Lékem první volby jsou většinou anticholinergika. Pokud je efekt léčby dobrý při hodnocení stavu pacientky po 2 měsících, tzn. že frekvence počtu epizod inkontinence moči event. urgencí poklesla o více než 50 % a počet mikcí o více než 20 %, může lékař v prvé linii s léčbou pokračovat. Pokud je však efekt léčby nedostatečný, je nutno pacientku odeslat do specializovaného centra, kde jsou zkontrolovány předchozí výsledky vyšetření a jsou doplněna další vyšetření. Jedná se o ultrazvukové vyšetření, např. hodnocení tloušťky stěny močového měchýře a dalších UZ parametrů, dále pak o urodynamické vyšetření a uretrocystoskopii.

Urodynamické vyšetření má několik částí. Jde o cystometrii, která měří vztah mezi tlakem a objemem v močovém měchýři. Užívá se k určení detruzorové aktivity, pocitů, kapacity močového měchýře a compliance. Při hodnocení uretrálního tlakového profilu měříme intra­luminální tlak po celé délce uretry za současného snímání intravezikálního tlaku. Častěji je hodnocen dynamický – stresový profil, kdy během zpětného pohybu katétru pacientka opakovaně kašle nebo provádí jiný stresový manévr. Pokud tlak v močovém měchýři převýší intra­uretrální tlak, je potvrzena inkompetence uretry, která vede ke stresové inkontinenci. Dále je sledována uroflowmetrie (průtok moči uretrou za jednotku času), která přináší další informace o průběhu mikce.

Endoskopické vyšetření považujeme za velmi důležité v diagnostice výskytu tumoru měchýře, změn na hrdle po endoskopických zákrocích, případných následků iatrogenního poškození hrdla měchýře či nálezu divertiklů, trabekulizace stěny měchýře aj.

Pacientka může být též odeslána k event. konzultaci dalším specialistům (urologovi, neurologovi aj.).

Z naší studie vyplývá, že na dotaz gynekologa, zda žena trpí urgencí, odpovědělo kladně 32 % žen z celé vyšetřované skupiny žen (n=492), což je poněkud více než ve studii Irwina či Mc Grothera. Mc Grother udával prevalenci OAB ve Velké Británii 28,5 %. Celkem 24 % žen celé naší skupiny vyšetřovaných trpělo frekvencí a 32 % nykturií. Z těchto výsledků vyplývá, jak je syndrom OAB častý a jakým je problémem pro naše pacientky. Pokud si uvědomíme, že je spojen s problémy pracovními, sexuálními, společenskými, rodinnými aj., dojdeme k závěru, že je nutné se aktivně na problémy spojené s OAB ptát a započít co nejdříve s léčbou, nejčastěji pak parasympatolytiky.

ZÁVĚR

OAB syndrom je v naší populaci široce rozšířen a představuje závažný zdravotní problém, který je nutno léčit. Znalosti laické veřejnosti o tomto syndromu jsou nyní lepší, pacientky se přestávají stydět o tomto problému hovořit a chtějí být léčeny. Gynekologové si zlepšují své znalosti o diagnostice a léčbě tohoto syndromu, což vede k časnějšímu nasazení příslušné léčby, nejčastěji parasympatolytiky a tím ke zlepšení kvality života velkého procenta žen s OAB.

Prof. MUDr. Alois Martan, DrSc.
Gynekologicko-porodnická klinika
1. LF UK a VFN
Apolinářská 18
128 00 Praha 2