Věk nástupu menopauzy v závislosti na věku prvního porodu

Súhrn

Analýza dat reprezentativního šetření „GGP – Současná česká rodina“ (2020–2022) na populaci žen ve věku 40–69 let ukázala, že věk nástupu menopauzy souvisí s nízkým věkem při narození prvního dítěte. U žen, které přivedly na svět své první dítě před svými 20. narozeninami, což je model reprodukčního chování častý u generací, jež realizovaly své mateřské plány před rokem 1989, nastupuje menopauza dříve něž u starších prvorodiček. Nepodařilo se prokázat vliv vyššího věku při prvním porodu (≥ 35 let) na odklad menopauzy, nicméně tato otázka vyžaduje další zkoumání, neboť analyzovaný vzorek jisté tendence naznačuje. K průkaznému zjištění by bylo zapotřebí početně větší analyzovaný vzorek.

Klíčová slova:

menopauza, věk nástupu menopauzy, věk při narození 1. dítěte

ÚVOD

Menopauza je z klinického hlediska definována jako trvalé ukončení menstruace v důsledku ztráty ovariální folikulární aktivity (1). Menopauza nastává s poslední menstruací, která je s jistotou známa až zpětně (1 rok či déle po této události), přičemž jiný adekvátní nezávislý biologický marker pro tuto událost neexistuje (1).

Jak ukazuje řada studií, věk nástupu menopauzy se liší mezi jednotlivými populacemi (2), ale ještě více mezi ženami v rámci jedné populace (3). Vedle genetických faktorů (4–7) studie ukazují na to, že věk nástupu menopauzy souvisí s menstruační a reprodukční historií ženy, jako je například počet dětí, délka menstruačního cyklu nebo užívání perorální antikoncepce (8–13). Podrobně se také zkoumají proměnné charakterizující životní styl ženy, jako například kouření, body mass index, energetický příjem, fyzická aktivita (8, 14) nebo socioekonomické proměnné (13). Stepaniaková et al. (3) argumentují, že sociálně-ekonomické faktory a faktory životního stylu mohou hrát důležitou roli při časování nástupu menopauzy na individuální úrovni a modifikace některých rizikových faktorů (např. kouření) může nástup menstruace oddálit. Tyto faktory však nevysvětlují velké rozdíly ve věku nástupu menopauzy v různých populacích, v případě citované studie (3) konkrétně populací 3 středo- a východoevropských zemí včetně Česka.

Věk při poslední menstruaci je ze zdravotního hlediska velmi podstatný. Čas přirozené menopauzy může sloužit jako ukazatel procesu reprodukčního stárnutí, který má dopady na celkové zdraví žen, neboť dřívější věk menopauzy může naznačovat předčasné stárnutí (15) a nástup menopauzy indikuje zvýšené riziko výskytu některých chronických onemocnění (16). Bylo zároveň prokázáno, že předčasná a časná menopauza zvyšuje nejen riziko kardiovaskulárních chorob (17) a s nimi spojenou úmrtnost, ale také úmrtnost z ostatních příčin (18–21). Pozdější menopauza je sice spojená se zvýšeným rizikem rakoviny prsu, ovarií a endometria (22, 23), nicméně v konečném efektu i s delší nadějí dožití (22).

Nástupem menopauzy a jeho souvislostmi se celosvětově zabývá množství studií, pro střední Evropu nebo Česko je však jich výrazně méně (3, 24, 25) a v případě naší země se zaměřují především zdravotní symptomy spojené s klimakteriem (26–28), spíše než na otázky časování nástupu menopauzy a s nimi souvisejících faktorů (3). Země střední a východní Evropy jsou přitom z pohledu různých sledovaných faktorů souvisejících s nástupem menopauzy velmi zajímavé, neboť spolu se společenskou transformací 90. let 20. století zde začaly nejen významné změny ve zdravotním stavu obyvatelstva a snižování úmrtnosti (29), ale také dynamická transformace reprodukce směrem k nižší plodnosti realizované ve vyšším věku (30).

Ačkoliv nejrůznější faktory (biologické, sociální, faktory životního stylu a reprodukční historie), které stojí za načasováním menopauzy, dosud nejsou plně popsány a pochopeny, stále platí předpoklad, že čím více dětí žena má, tím později se zastaví menstruace, což je koncept založený na teorii, že těhotenství potlačuje zhoršování stavu folikulů tím, že přeruší ovulaci (31). Nejnovější studie poukazují na omezenou platnost tohoto předpokladu a dokládají, že tento vzorec platí v případě žen, které porodí nejvýš třikrát, další porody již věk menopauzy dále nezvyšují (9). V současném reprodukčním režimu vyspělých evropských zemí se však plodnost přesahující 3 děti vyskytuje u malého podílu žen, pro většinu tak tento vzorec může platit. Z hlediska transformace reprodukčního modelu je pak důležité, že se začátek reprodukce posunul do výrazně vyššího věku (30, 32), a zužuje se tedy reálné reprodukční okno, ve kterém ženy mohou realizovat své reprodukční plány.

Proto se zaměřujeme na to, zda a jak se čas menopauzy liší v závislosti na věku, kdy se žena poprvé stala matkou. Využíváme nejnovější data šetření „GGP – Současná česká rodina“ (33), která umožňují sledovat vedle věku nástupu menopauzy také další vybrané informace o reprodukční historii ženy. Následující analýza pracuje s podsouborem dotázaných žen ve věku 40–69 let, jež mohou dobře reprezentovat dva výrazně odlišné reprodukční režimy, které se v posledním půlstoletí v české populaci vystřídaly – režim vyšší plodnosti koncentrované do nízkého věku žen a režim nízké plodnosti posunuté do výrazně vyššího věku (32). Při sledování věku nástupu menopauzy v souvislosti s časováním 1. porodu dále zohledňujeme vliv počtu dětí, menarche, ale také kohortu, ke které žena patří.

DATA A METODY

Data využitá v následující analýze vycházejí z demografického šetření „GGP – Současná česká rodina“ (více informací na webu: https://ggp-cz.fss.muni.cz), které je českou částí mezinárodního projektu Generations and Gender Programme sbírajícího a zpracovávajícího data v oblasti rodinného a reprodukčního chování (34). Český datový soubor obsahuje informace o reprezentativním vzorku českých mužů a žen ve věku 18–69 let (n = 5583) sbírané v letech 2020–2022.

Pro zkoumání možné souvislosti věku při narození 1. dítěte s nástupem menopauzy pracujeme s podsouborem žen ve věku 40–69 let v době dotazování (n = 1999). Volba tohoto věkového intervalu je dána skutečností, že chceme zachytit také výskyt předčasné menopauzy (před 45. rokem věku). Zároveň však nezahrnujeme do analýzy mladší ženy z šetření „GGP – Současná česká rodina“, tedy ve věku 18–39 let – nejen proto, že v této věkové kategorii je menopauza málo častá, ale také protože s klesajícím věkem narůstá počet i podíl těch, u nichž ještě nedošlo k realizaci reprodukčních plánů (s klesajícím věkem narůstá podíl dosud bezdětných žen).

Nástup menopauzy byl ve výzkumu zjišťován otázkou: „Kolik vám bylo let, když u Vás došlo k nástupu menopauzy?“ Jedná se tedy o sebedeklaraci respondentek a čas menopauzy je možné měřit v dokončených letech. U 137 žen (6,9 %) nebylo možné zjistit, zda a kdy nastala menopauza, protože v dotazu na věk při menopauze byla udána odpověď „nevím“ nebo „odmítla odpovědět“, v ojedinělých případech byl věk menopauzy vyplněn zřejmě chybně a shodoval se s věkem menarche (tab. 1). Tyto ženy tedy do další analýzy nevstupují. Ze zbývajícího počtu žen (n = 1862) nastoupila menopauza u 48 %; 52 % respondentek uvedlo, že u nich dosud k nástupu menopauzy nedošlo (tab. 1). Vzhledem k tomu, že využíváme analytický přístup zahrnující nejen výskyt studovaného jevu, ale také jeho časování, ženy dosud bez menopauzy vstupují do analýzy svým aktuálním věkem jako cenzorovaná pozorování v okamžiku šetření (viz dále).

Z žen, které uvedly věk nástupu menopauzy, žádná neuvedla věk vyšší než 63 let. V souboru je naopak možné nalézt ženy, které jsou starší 65 let a deklarují, že u nich menopauza ještě nenastala. Tyto případy jsou ojedinělé, nelze však zjistit, zda vznikly chybou dotazování nebo se jedná o pozdní nástup menopauzy. Tyto případy jsou v analýze ponechány, neboť svým nízkým absolutním zastoupením (n = 9) nemohou ovlivnit prezentované výsledky.

K analýze časování nástupu menopauzy byla využita analýza přežívání, která umožňuje sledovat nejen výskyt studované události, ale také její časování. Sledovanou událostí je zde menopauza, její časování je měřeno v letech od narození, tedy věkem ženy. Pozorování jsou cenzorována okamžikem šetření u těch žen, u kterých dle deklarace menopauza dosud nenastala. Funkce přežití byly konstruovány metodou tabulek života, která ukazuje rozložení událostí v čase v intervalech stejné délky, v tomto případě 1 rok.

Sledovaná vysvětlující proměnná je věk ženy při narození 1. dítěte. Z tohoto důvodu je výsledný analyzovaný soubor zredukován o bezdětné ženy, a do analýzy tak vstupuje 1645 žen ve věku 40–69 let, kterým se narodilo alespoň 1 dítě a máme informaci o jejich věku při narození dítěte (tab. 2). Proměnná vstupuje do analýzy jako kategoriální a nabývá hodnot: 13–19 let, 20–24 let, 25–29 let, 30–34 let, ≥ 35 let.

Dále je aplikován Coxův model proporcionálních rizik, který vyčísluje riziko nástupu menopauzy v závislosti na hodnotách, kterých nabývá sledovaná proměnná věk při narození 1. dítěte. Teto model umožňuje zahrnout také další kontrolní proměnné, mezi něž byly postupně zařazovány následující proměnné.

Tab. 1  Složení datového souboru dle informace o nástupu menopauzy, ženy ve věku 40–69 let (33)

Tab. 2  Struktura analyzovaného vzorku, ženy ve věku 40–69 let (33)

Pozn.: *vážená data

Parita (počet porozených dětí)

Vliv počtu porodů na časování menopauzy je předmětem opakovaného zkoumání, několik studií dospělo k závěru, že ženy se dvěma porody dosáhly menopauzy později než ženy bez porodu nebo s jedním porodem (12). Výsledky velké retrospektivní populační studie v Norsku ukázaly, že věk nástupu menopauzy se zvyšuje spolu s rostoucím počtem porodů, ovšem pouze do počtu 3 porodů (9). Ženy se 3 porody měly v průměru nejvyšší věk při nástupu menopauzy (51,36 roku) oproti bezdětným ženám (50,55 roku). Další porody vyššího pořadí (≥ 4) věk nástupu menopauzy již dále nezvyšovaly (9).

V datovém souboru „GGP – Současná česká rodina“ je počet vlastních (biologických) dětí konstruován ze sady podrobných otázek zaměřených na reprodukční historii žen. V analyzovaném souboru 1645 žen starších 40 let, u kterých máme dostupné informace o nástupu menopauzy, má 18 % 1 biologické dítě, 59 % 2 biologické děti a 23 % ≥ 3 biologické děti (tab. 2).

Věk menarche

Souvislost věku menarche a věku menopauzy je v odborné literatuře diskutována s nejednoznačnými výsledky. Některé studie dokládají, že ženy s časnou menarche mají také časnou menopauzu (11,35). Jiné, především starší studie naopak ukazují, že ženy s časnou menarche mají pozdní menopauzu (36). Další pak nalézají pouze velmi slabou (10) nebo žádnou souvislost (25, 37). Ačkoli ve výsledcích studií sledujících souvislost věku menarche a věku nástupu menopauzy panuje nejednoznačnost, novější výzkumy analyzující robustní populační data dokládají, že věk při menarche souvisí s celkovou délkou reprodukčního období u žen (10). Ženy s menarche ve věku ≥ 16 let mají sice v průměru o rok pozdější nástup menopauzy než ženy s menarche ve 13 letech, celková délka reprodukčního období měřená od menarche do nástupu menopauzy se však s rostoucím věkem menarche zkracuje (10).

V datovém souboru „GGP – Současná česká rodina“ je věk menarche měřen v letech sebedeklarací v odpovědi na otázku: „V kolika letech jste začala menstruovat?“ Z celkového počtu 1645 žen starších 40 let vstupujících do analýzy není věk menarche udán u 8 % respondentek. Průměrný udávaný věk při menarche je 13,12 roku (95% interval spolehlivosti [CI] 13,08–13,16), nejčastější je menarche ve 13 letech, 12 % žen však deklarovalo menarche ve věku ≤ 11 let, 5 % pak ve věku ≥ 16 let (tab. 2). Věk menarche vstupuje do analýzy po jednotkách věku s širšími věkovými skupinami na začátku (≤ 11 let) a na konci (≥ 16 let) sledovaného věkového rozhraní.

Kohorta

Z důvodu transformace reprodukčního režimu směrem k pozdější a nižší plodnosti, která je jasně patrná právě z generačního pohledu (30), je model kontrolován také na rok narození respondentky. Rozlišujeme generace dle toho, jak se u nich projevil posun reprodukce do vyššího věku. Kohorty narozené v letech 1951–1964 reprezentují časný reprodukční režim (30), ve kterém se české ženy stávaly matkami krátce po 20. narozeninách a mateřství žen mladších 20 let nebylo ničím výjimečné (např. ještě u žen narozených v roce 1964 byla čtvrtina z úhrnné plodnosti 1. pořadí realizována před dosažením 20. narozenin) (38). Režimu časné reprodukce odpovídá také průměrný věk při narození prvního dítěte uvedený v šetření „GGP – Současná česká rodina“, který u těchto kohort činí 22,5 roku.

U žen z kohorty 1965–1970 proces odkladu reprodukce započal, ač většina z nich stále časovala své mateřství do nízkého věku (průměrný věk při narození 1. dítěte v analyzovaných datech je 23,4 roku), v kohortě 1971–1976 probíhal proces odkladu reprodukce nejintenzivněji (průměrný věk při narození 1. dítěte 25,8 roku) a o kohortě 1977–1982 lze již hovořit jako o ženách, u kterých se model pozdní reprodukce začal stávat normou (průměrný věk při narození 1. dítěte v datech je 28,2 roku) a proces odkladu reprodukce začal zpomalovat (30).

Složení analyzovaného vzorku z hlediska uvedených proměnných sumarizuje tab. 2. Do Coxova modelu vedle nezávisle proměnné (věk při narození 1. dítěte) postupně přidáváme kontrolní proměnné a sledujeme, zda a jak se identifikovaná závislost věku při narození 1. dítěte a věku nástupu menopauzy mění.

VÝSLEDKY

Časování menopauzy a věk při narození 1. dítěte

Průměrný deklarovaný věk nástupu menopauzy u sledovaného souboru žen, které již menopauzou prošly, činí 49,77 roku (95% CI 49,59–49,95), věkový medián nástupu menopauzy je 50 let. U každé 10. ženy se setkáváme s předčasnou menopauzou nastupující před dosažením 45 let věku.

Výhodou zvoleného přístupu založeného na analýze přežívání je však možnost zahrnout také cenzorovaná pozorování, tedy ženy, u kterých dosud menopauza nenastala. Nástup menopauzy v závislosti na věku při narození 1. dítěte je graficky zachycen na obr. 1 a 2. Analyzovaný čas je sledován od narození respondentky, z důvodu přehlednosti je však věk na ose x zobrazen až od 20 let věku. První z grafů ukazuje křivky přežití pro každou ze sledovaných věkových skupin prvorodiček. Výsledky ukazují, že v případě žen, které se staly matkami před 20. rokem věku, nastupuje menopauza dříve, naopak nejpozdější nástup menopauzy pozorujeme u žen, které se poprvé staly matkou až po 25. roce věku, kde mají ve všech sledovaných věkových skupinách křivky podobný průběh (obr. 1).

Posun menopauzy do mladšího věku pro nejmladší prvorodičky dokládají také věkové mediány nástupu menopauzy vypočítané z křivek přežití (tab. 3). Zatímco mediánový věk, tedy věk, do kdy nastoupila menopauza u poloviny žen, je u nejmladších prvorodiček 50,9 roku, u žen, které měly první dítě až po 20. roce věku, je o > 1 rok vyšší (52,1 roku u prvorodiček ve věku 20–24 let) a dále stoupá spolu s rostoucím věkem prvního porodu na 52,3–52,4 roku u prvorodiček ve věku 25–34 let (což je v současné době dominantní věková skupina, ve které je realizována plodnost 1. pořadí) a na 53,5 roku u žen, jež měly své první dítě až po 35. roce věku (zde je však namístě upozornit, že tato skupina žen je ve sledovaných kohortách zastoupena pouze málo a z tohoto důvodu není možné prokázat statistickou významnost pozdějšího nástupu menopauzy).

Podrobněji jsou vyneseny křivky přežívání včetně 95% intervalu spolehlivosti na obr. 2, kde jsou vybrány 3 věkové skupiny prvorodiček – výsledky opět jasně ukazují na rozdíly v nástupu menopauzy v souvislost s věkem při narození 1. dítěte. Nejčasněji nastupuje menopauza u prvorodiček mladších 20 let, později u prvorodiček 20–24letých a ještě později u prvorodiček ve věku 30–34 let, což je reprodukční model častější v nejmladších sledovaných generacích. Z obr. 2 je také patrné, že hlavní odlišnosti v nástupu menopauzy spatřujeme mezi věkem 45 a 51 let, po tomto věku je již podíl žen, které menopauzou ještě neprošly, u všech sledovaných skupin obdobný.

Tab. 3  Mediánový věk nástupu menopauzy, Life-table metoda, ženy ve věku 40–69 let (33)

Nástup menopauzy ve vícerozměrném modelu

Tab. 4 zobrazuje výsledky Coxova modelu proporcionálních rizik sledujícího věk nástupu menopauzy v závislosti na věku při 1. porodu a při kontrole dalších proměnných (počet dětí, věk menarche, kohorta). Výsledky potvrzují, že u žen, které porodily své 1. dítě před 20. rokem věku, nastupuje menopauza dříve. Ve statistickém vyjádření je výsledné riziko u žen, které poprvé porodily před věkem 20 let, v závislosti na specifikaci modelu 1,24× (95% CI 1,03–1,50) až 1,28× (95% CI 1,06–1,55) vyšší v porovnání se ženami, které poprvé porodily ve věku 20–24 let (referenční skupina v modelu). Výsledky dále indikují, že signifikantní odlišnost nejmladších rodiček zůstává stabilní bez ohledu na kontrolu dalších proměnných, tedy i pokud zohledňujeme různý celkový počet dětí, různý věk při menarche i různou kohortu narození žen (Model 2 – Model 4 v tab. 4). Znamená to tedy, že u žen, kterým se 1. dítě narodilo před 20. narozeninami, nastupuje menopauza dříve a nemá na to vliv ani případný kompoziční efekt, například počet dětí, ani to, že více velmi mladých prvorodiček nalézáme v nejstarších sledovaných generacích.

Naopak ženy, které porodily své první dítě ve věku ≥ 25 let, se z hlediska věku nástupu menopauzy nijak statisticky neodlišují od prvorodiček ve věku 20–24 let (tab. 4). Hodnoty modelovaných koeficientů sice naznačují možnou odlišnost a posun menopauzy do vyššího věku pro nejstarší skupinu prvorodiček, které podtrhuje v Modelu 2 hodnota Exp(B) = 0,62 na hranici statistické významnosti (p = 0,057), sledovaný vzorek je nicméně početně nedostatečný pro statistické potvrzení identifikované odlišnosti na zvolené hladině významnosti (α = 0,05).

Tab. 4  Nástup menopauzy (Exp(B)) v závislosti na věku prvního porodu, Coxův model proporcionálních rizik, ženy ve věku 40–69 let (33)

Pozn.: Model 1 – model efektu věku při narození 1. dítěte bez dalších kontrolních proměnných. Model 2 – kontrolován počet dětí. Model 3 – kontrolován počet dětí a věk menarche. Model 4 – kontrolován počet dětí, věk menarche a kohorta.

DISKUSE

Silné stránky a limitace studie

Podle našich informací je tato studie zatím první, která pro českou populaci žen hodnotí vztah mezi věkem při porodu 1. dítěte a věkem menopauzy. Silnou stránkou této studie je také to, že vychází z reprezentativních dat pro českou dospělou populaci, nejedná se tedy o dílčí studii založenou na klinických datech. Data šetření navíc umožňují zohledňovat některé proměnné, jež dle zahraničních výzkumů mohou ovlivňovat nástup menopauzy.

Charakter dat, která vycházejí ze sociodemografického dotazníkového šetření, však s sebou nese také limitace, především možnost zahrnutí pouze omezeného množství kontrolních proměnných a nemožnost zahrnout proměnné blíže vypovídající o zdravotním stavu žen nebo rizikovém zdravotním chování. Vzhledem k retrospektivnímu charakteru dat nezahrnujeme BMI ani užívání hormonální antikoncepce, což jsou indikátory v datech sice dostupné, ovšem platné k období dotazování, nikoliv k období předcházejícímu nástupu menopauzy. Další proměnné, jejichž vliv na časování menopauzy byl některými studiemi prokázán, jako například kouření a vybrané faktory životního stylu, nemohou být v analýze zohledněny, protože nebyly v šetření zjišťovány.

Studie zároveň vychází z toho, že informace o časování důležitých událostí, jako je menarche, narození prvního dítěte a nástup menopauzy, vycházejí z retrospektivního dotazování a sebedeklarace respondentek. Zejména v případě věku při menarche mohl dlouhý časový interval mezi událostí a dotazováním způsobit nepřesnosti v uváděném věku. Horní věková hranice analyzovaného souboru – 69 let – však není natolik vysoká, aby podobným způsobem výrazně zkreslovala udávaný věk nástupu menopauzy. Zároveň nepředpokládáme, že by případné nepřesnosti v udávaném věku nástupu menopauzy nějak souvisely s věkem prvního porodu, a tím mohly zkreslit zde prezentované výsledky. Navíc zahraniční longitudinální studie (39) prokázala vysokou shodu mezi skutečným a deklarovaným věkem nástupu menopauzy.

ZÁVĚR

Předkládaná studie ukazuje, že věk nástupu menopauzy částečně souvisí s věkem při narození 1. dítěte. U žen, které se staly poprvé matkami velmi mladé, tj. před dosažením 20 let věku, nastupuje menopauza dříve, a to při zohlednění počtu dětí, věku menarche a generace, tedy převažujícího reprodukčního režimu. Stejně tak jako jiné studie naše výsledky naznačují souvislosti časování nástupu menopauzy a reprodukční historie. V rámci zkoumání reprodukční historie žen jsou však v zahraničních studiích častěji zkoumány vlivy parity, užívání hormonální antikoncepce, věku menarche nebo délky menstruačního cyklu (24).

Souvislost s časováním 1. porodu je zkoumána méně často a výsledky přinášejí protichůdná zjištění – na příkladu dat z Polska autoři ukazují, že věk při narození 1. dítěte nemá na časování menopauzy vliv, avšak jiné události, které můžeme řadit k reprodukční historii ženy, jako je časná menarche (< 14 let) a krátký menstruační cyklus (< 28 dní), vedou k nižšímu věku nástupu menopauzy, oproti tomu užívání perorální antikoncepce a vyšší počet dětí nástup menopauzy oddalují (24).

Naopak tomu výsledky studie čínských žen dokládají vliv věku při narození 1. dítěte na délku reprodukčního období ženy, nicméně docházejí k odlišným výsledkům v porovnání s naší studií, neboť nízký věk při narození 1. dítěte je asociován s mírně pozdějším nástupem menopauzy, stejně tak jako pozdější věk při narození posledního dítěte (14).

Čestné prohlášení

Autorky prohlašují, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku nejsou v žádném střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou.

Poděkování

Tento text vznikl v rámci projektu „Obohacení datové báze pro tvorbu a evaluaci rodinné politiky“ (reg. č. TL03000338), který je spolufinancován se státní podporou Technologické agentury ČR v rámci Programu ÉTA.

Adresa pro korespondenci:

PhDr. Mgr. Anna Šťastná, Ph.D.
Katedra demografie a geodemografie PřF UK
Albertov 6, 128 00  Praha 2
e-mail: anna.stastna@natur.cuni.cz