Praktické klinické doporučení pro perioperační péči v bariatrické chirurgii 2023

Súhrn

Bariatrická chirurgie je v současnosti nejúčinnější léčbou těžké obezity. Jejím výsledkem je dlouhodobý úbytek hmotnosti a prokázaný pozitivní vliv na komorbidity spojené s obezitou. V posledních 20 letech celosvětově prudce narůstá počet bariatrických operací, proto je v této oblasti chirurgie patrná snaha o konsenzus v perioperační péči na základě ověřených důkazů.

Pracovní skupina Společné sekce bariatricko-metabolické chirurgie České chirurgické společnosti ČLS JEP (ČCHS) a České obezitologické společnosti (ČOS) ČLS JEP zpracovala text praktického doporučení pro koncepci ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) pro perioperační péči v bariatrické chirurgii. Vycházela z doporučení společnosti ERAS aktualizovaných v roce 2021. Původní text doporučení pracovní skupina přijala, následně adaptovala pro české prostředí, případně připojila ke konkrétním položkám svůj komentář. Závěrečnou fází tvorby bylo elektronické hlasování všech členů pracovní skupiny, kterým byla vyjádřena míra konsenzu nad jednotlivými elementy doporučení.

Ve většině bodů se česká pracovní skupina shodla s doporučeními ERABS (Enhanced Recovery After Bariatric Surgery). Pro některé intervence z protokolu ERAS pro bariatrickou operativu neexistují kvalitní důkazy, proto je nutné pro praxi založenou na důkazech extrapolovat z jiných chirurgických výkonů a oblastí.

Klíčová slova:

bariatrická a metabolická chirurgie, Enhanced Recovery After Surgery – praktické klinické doporučení

 

ÚVOD

Bariatrická chirurgie je nejúčinnější léčbou závažné obezity. Jejím výsledkem je přetrvávající úbytek hmotnosti a prokázaný pozitivní vliv na komorbidity spojené s obezitou. Tyto výhody v kombinaci s neustálým snižováním počtu komplikací vedly na celém světě k výraznému nárůstu poptávky po bariatrických chirurgických výkonech. Počet provedených operací v letech 2003–2011 celosvětově stoupnul ze 146 000 na 340 000. V roce 2016 patřily mezi 3 nejčastěji prováděné primární chirurgické bariatrické/metabolické výkony celosvětově sleeve gastrektomie (SG, 54 %), Roux-en-Y gastrický bypass (RYGB, 30 %) a minigastrický bypass (OAGB – one anastomosis gastric bypass, 5 %) (2).

Použití multimodálního přístupu minimalizujícího stres v bariatrické chirurgii může snížit míru morbidity a zkrátit funkční zotavení i délku hospitalizace po velkých gastrointestinálních operacích (3, 4). První verze doporučení pro perioperační péči o pacienty podstupující bariatrickou operaci založených na důkazech byla publikována společností Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) v roce 2016 (5). Vzhledem k pokračujícímu nárůstu bariatrické chirurgie prováděné po celém světě stejně jako rostoucí popularitě nových chirurgických technik se důkazy, na nichž jsou doporučení založena, neustále vyvíjejí, proto je třeba klinická doporučení pravidelně přehodnocovat a aktualizovat.

Tento dokument je aktualizovaný a založený na v současnosti dostupných důkazech a koncensu o perioperační péči v bariatrické chirurgii.

 

METODIKA

Členové pracovní skupiny Společné sekce bariatricko-metabolické chirurgie České chirurgické společnosti ČLS JEP a České obezitologické společnosti ČLS JEP vycházeli z textu doporučení společnosti ERAS pro perioperační péči v bariatrické chirurgii (6). Tento dokument hodnotil hlavní literární zdroje v databázích PubMed, EMBASE, Cochrane a Clinical Trials publikované do prosince 2020 se zaměřením zvláště na metaanalýzy, randomizované kontrolované studie a rozsáhlé prospektivní kohortové studie. Vybrané studie byly posuzovány, shrnuty a ohodnoceny podle systému GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) (7). Úroveň důkazů byla kategorizována do 4 kategorií – vysoká, střední, nízká nebo velmi nízká – v souladu se systémem GRADE (8).

Pracovní skupina text přijala, poté ve vzájemné diskuzi text zkrátila a adaptovala. V tomto praktickém klinickém doporučení je kladen důraz na precizní formulace a závěry ze zdrojového dokumentu Stenbergovy autorské skupiny. Jsou tak uvedeny odkazy na literární zdroje zásadního významu. Pracovní skupina sekce pak ohledně dalších zdrojových dat odkazuje na literaturu uvedenou u originálního článku (6).

Závěrečnou fází tvorby bylo elektronické hlasování všech členů pracovní skupiny, kterým byla vyjádřena míra konsensu nad jednotlivými elementy doporučení. Hlasování bylo anonymní a zúčastnili se ho všichni členové pracovní skupiny. Hlasování bylo zpracováno výpočetní technikou a graficky – k procentuálním výsledkům hlasování byla přiřazena síla shody (silná shoda, shoda, většinový souhlas, bez souhlasu) (9) (tab. 1).

 

Tab. 1  Klasifikace síly shody 
Upraveno dle metodologie Německé asociace vědeckých lékařských společností (AWMF) (8)

Silná shoda	souhlas ˃ 90 % účastníků
Shoda	souhlas ˃ 75 až 90 % účastníků
Většinový souhlas	souhlas ˃ 50 až 75 % účastníků
Bez shody	souhlas ≤ 50 % účastníků

 

 

V textu bylo ponecháno i hodnocení Stenbergovy skupiny, kde kritéria pro hodnocení síly doporučení byla následující (6):

• Silné doporučení – panel je přesvědčen, že žádoucí účinky při dodržování doporučení převažují nad nežádoucími účinky.
• Slabé doporučení – žádoucí účinky při dodržování doporučení pravděpodobně převažují nad nežádoucími účinky, ale porota si je méně jista.

Důkazy a doporučení pro položky ERAS jsou uvedeny ve 4 různých tabulkách – před hospitalizací, před operací, v rámci operace (peroperační) a po operaci – a jsou očíslovány v pořadí, v jakém mají být použity v klinické praxi. Souhrnné tabulky (tab. 2–5) ukazují přehled kvality důkazů a stupeň doporučení ERABS (ERAS pro bariatrickou chirurgii) a sílu shody pracovní skupiny sekce bariatrické a metabolické chirurgie pro každou položku.

 

PŘEDHOSPITALIZAČNÍ POLOŽKY

Informace, edukace a poradenství

Pacient plánovaný k bariatrické operaci musí být dobře informován o dopadu rozsáhlých změn spojených s životem po bariatrickém výkonu. Pacienti musí být motivováni a ochotni podílet se na dlouhodobé péči, změně stravovacích návyků a přijmout upravený životní styl po operaci. Často se jim doporučuje absolvovat předoperační edukační program, aby se u nich zajistila realistická očekávání, snížila jejich úzkost, pooperační bolestivost, výskyt ranných komplikací a zkrátila se jejich doba hospitalizace. Výsledky však zůstávají rozporné. Ukazuje se, že edukační intervence se obtížně standardizuje a že je nedostatek studií hodnotících její přínos pro bariatrickou chirurgii.

I když stupeň důkazů v tomto ohledu zůstává nízký, před bariatrickou operací by mělo být ve shodě se současnými doporučeními Americké společnosti pro metabolickou a bariatrickou chirurgii (ASMGS) provedeno formální psychosociální zhodnocení zahrnující environmentální, rodinné, nutriční a behaviorální faktory (10).

Navzdory nízkému stupni důkazů se předoperační informace a edukace důrazně doporučují jako nezbytný krok informovaného souhlasu za účelem zlepšení znalostí, zajištění adekvátního vnímání rizik a umožnění aktivní účasti pacienta na přijímání dobře informovaných rozhodnutí (tab. 2).

Indikace a kontraindikace k operaci

Mezi současná indikační kritéria pro bariatrickou chirurgii patří BMI (body mass index) ≥ 40 kg/m² nebo BMI ≥ 35 kg/m² a komorbidita související s obezitou, u které lze očekávat zlepšení/vyléčení udržováním úbytku hmotnosti po operaci. Tato kritéria byla stanovena na konsenzuálním setkání v roce 1991 a následně potvrzena novějšími doporučeními (11, 12). Zásadní doplněk k indikacím pro bariatrickou či spíše metabolickou chirurgii přinesla mezinárodní konsenzuální konference Diabetes Surgery Summit v roce 2007, která doporučila použití bariatrické a metabolické chirurgie k léčbě diabetu mellitu 2. typu (DM2) včetně jedinců s obezitou I. stupně. Společné prohlášení mezinárodních diabetologických organizací z roku 2016 doporučuje zvážit metabolickou chirurgii jako možnost léčby DM2 u pacientů s obezitou 1. stupně (BMI 30–34,9 kg/m²) a s nedostatečně kontrolovanou hyperglykémií navzdory optimální medikamentózní léčbě (13) (tab. 2).

Komentář pracovní skupiny (PS): Koncem roku 2022 vydaly 2 společnosti (ASMBS a IFSO) nová doporučení pro indikace k bariatrických operacích. Indikováni jsou pacienti s obezitou II. stupně (BMI > 35 kg/m²) bez ohledu na přítomnost, nepřítomnost nebo závažnost přidružených onemocnění. Dále jsou indikovaní pacienti s obezitou 1. stupně (BMI 30–34,9 kg/m ²) s metabolickým onemocněním (DM2). Indikace k operaci by měla být zvažována u jedinců s BMI 30–34,9 kg/m², kteří nedosahují podstatného nebo trvalého úbytku hmotnosti nebo zlepšení komorbidity pomocí nechirurgických metod (14). Nové indikace tak posouvají hranice BMI níže o 1 stupeň obezity.

 

PŘEDOPERAČNÍ OPTIMALIZACE

Odvykání kouření a alkoholu

Pooperační komplikace, zejména ranné a kardiovaskulární, po nebariatrických operacích snižuje ukončení kouření alespoň 4–8 týdnů před operací. U bariatrické chirurgie bylo kouření spojeno se zvýšeným rizikem vředů v anastomóze, se zvýšením infekčních a respiračních komplikací. Optimální načasování přerušení kouření zůstává nejasné. Intervence, která začíná minimálně 4 týdny před operací a zahrnuje 1× týdně pohovor a používání přípravků na snížení závislosti na nikotinu, je pravděpodobně nejvíce úspěšným přístupem, jak ovlivnit komplikace a dlouhodobě přerušit kouření. Navzdory nejlepší snaze se jeví dosažení odvykání jako obtížné, zvláště z dlouhodobého pohledu (tab. 2).

Riziko pooperačních komplikací, především infekčních a souvisejících s hojením ran, může zvýšit také vysoká konzumace alkoholu. Účinek předoperačního odvykání alkoholu byl řešen v Cochraneově přehledu zahrnujícím 3 randomizované kontrolované studie (RCT) s celkovým počtem 140 pacientů, kteří podstoupili kolorektální nebo ortopedickou operaci. Souhrnný odhad z těchto studií naznačil významné snížení rizika (RR 0,62; 95% CI 0,40–0,96) pooperačních komplikací po předoperačním poradenství a krátké, ale intenzivní intervenci u pacientů se zvýšenou konzumací. Komplexní povaha povinných změn chování v kombinaci se zvýšeným rizikem pooperační nadměrné konzumace alkoholu a závislosti, zejména u pacientů s předchozím abusem návykových látek, je základem pro současná doporučení 1–2letého období dokumentované alkoholové abstinence pro pacienty s dřívější závislostí. Úroveň důkazů pro toto doporučení zůstává nízká (tab. 2).

Komentář PS: Pracovní skupina si plně uvědomuje negativní vliv nikotinu ve všech jeho formách na celkový zdravotní stav pacienta i na hojení střevních anastomóz. Zároveň si je ale vědoma omezených možností kontroly lékařem týkajícího se přerušení užívání tabákových výrobků pacientem. Skupina se tak shoduje na důrazném předoperační doporučení přerušení kouření minimálně 4 týdny před operací a na edukaci pacienta o negativních vlivech nikotinismu na případné pooperační komplikace.

 

Předoperační hubnutí

Na rozdíl od předoperačního programu povinného hubnutí je před bariatrickou operací obvykle doporučována nízkokalorická dieta (1000–1200 kcal/den = 4200–5000 kJ/den) nebo výrazně nízkokalorická dieta (800 kcal/den = 3300 kJ/den). Při dodržování tohoto režimu se ukázalo snížení objemu jater a následné usnadnění chirurgického přístupu. Nízkokalorická dieta je navíc je spojena s výrazným celkovým zvýšením inzulinové senzitivity. Efekt může být výraznější u pacientů s vyšším BMI. Výsledky studií ale zůstávají rozporné.

Z observačních studií je patrné výraznější pooperační snížení hmotnosti u pacientů, kteří předoperačně zhubli. Účinek předoperačního úbytku hmotnosti byl také hodnocen v nastavení ERAS, které prokázalo zkrácení operačního času a také zlepšený pooperační úbytek hmotnosti. Zdá se také, že dochází k výraznějšímu pooperačnímu snížení hmotnosti u pacientů, kteří dosáhnou předoperační snížení hmotnosti >10 %.

Obecně se dá konstatovat, že existuje vysoká úroveň důkazů, že 2–4 týdny nízkokalorické nebo výrazně nízkokalorické diety vedou k snížení objemu jater. Dále existuje střední úroveň důkazů o snížení pooperačních komplikací a nízká kvalita důkazů ohledně vlivu na pooperační ztrátu hmotnosti (tab. 2).

Komentář PS: Doporučení předoperační diety nízkokalorické (LCD – low caloric diet) nebo výrazně nízkokalorické (VLCD – very low caloric diet) by mělo být součástí optimalizace v předoperačním období. Přes nízkou compliance by mělo být pacientům doporučení zvláště zdůrazněno v případech zjištění hepatomegalie nebo u pacientů s BMI > 40. Vhodná je i kombinace nízkokalorických diet s užíváním antiobezitik. Snížení hmotnosti před plánovanou bariatrickou operací a také nápodobu pooperačních změn v pocitech hladu a chutí lze navodit použitím zejména analog GLP-1. Nástup účinku antiobezitik trvá 3–5 týdnů, vlastní efekt, tedy redukce alespoň 5 % hmotnosti, se dostavuje okolo 12. týdne od zahájení léčby. Vlastní operační výkon předchází od rozhodnutí k bariatrické operaci obvykle 2–4 měsíce přípravy, takže zahájení léčby antiobezitikem na vstupním vyšetření u chirurga či obezitologa zajistí k redukci hmotnosti dostatek času. Z antiobezitik jsou v Česku dostupná kombinace naltrexon + bupropion a liraglutid. Dále je EMA schválen semaglutid a FDA tirzepatid, které zatím u nás nejsou k dispozici (15).

 

Prehabilitace a cvičení

Koncept prehabilitace zahrnuje intervence s cílem zvýšit před operací fyzickou zdatnost, která pak vede k urychlení zotavování a snižuje pooperační morbiditu. V nedávné metaanalýze, zahrnující všechny randomizované klinické studie pacientů podstupující různé typy břišních operací v letech 1966–2017, byl všeobecně prokázán pokles pooperační morbidity ve skupině s prehabilitací (OR 0,63; 95% CI 0,46–0,87), pokles plicních komplikací (OR 0,40; 95% CI 0,23–0,68) a hraničně významný pokles doby hospitalizace (16). mezi jednotlivými protokoly existuje heterogenita, která zahrnují intervence v období 2–4 týdnů před výkonem. Nebyl nalezen žádný rozdíl v testu 6minutové chůze. Přesto předcházející metaanalýzy ukázaly, že u pacientů s prehabilitací došlo ke snížení komplikací a zkrácení doby hospitalizace.

Relativně málo studií zaměřených na vliv prehabilitace bylo provedeno u pacientů s bariatrickými výkony. 12týdenní cvičební program zahrnující vytrvalostní trénink byl spojen s redukcí hmotnosti, snížením kardiometabolických rizikových faktorů a se zlepšením všeobecné fyzické zdatnosti. 6týdenní předoperační trénink byl také spojen s udržením zlepšené fyzické zdatnosti 6 měsíců po výkonu. Žádná z těchto studií se nezmiňuje o výsledcích v zotavení a v komplikacích.

Ačkoliv prehabilitace je slibnou intervencí, která může mít potenciál snížit morbiditu u různých chirurgických diagnóz, extrapolace výsledků směrem k bariatrické chirurgii zůstává diskutabilní (tab. 2).

 

Tab. 2  Doporučení ERAS v bariatrické chirurgii před hospitalizací

Element	Doporučení	Úroveň důkazů	Stupeň doporučení ERAS	Síla shody SSBMCH
1. Informace, edukace a poradenství	Předoperační informace a edukace přizpůsobené individuálním požadavkům by měly být poskytnuty všem pacientům.	nízká	silný	silná shoda
2. Indikace a kontraindikace k operaci	Indikace k bariatrickým operacím by se měly řídit aktualizovanými globálními a národními doporučeními.	střední	silný	silná shoda
3a. Odvykání kouření a alkoholu	Všichni pacienti by měli být dotázáni na užívání alkoholu a tabáku. Kouření tabáku by mělo být ukončeno nejméně 4 týdny před operací.	kouření: střední	silný	silná shoda
	U pacientů s abúzem alkoholu by měla být striktně dodržena abstinence po dobu 1–2 let. Je nutné počítat s rizikem relapsu abúzu či závislosti po bariatrické operaci.	alkohol: nízká	silný	silná shoda
3b. Předoperační hubnutí	Před bariatrickou operací by mělo být doporučeno předoperační snížení hmotnosti pomocí výrazně nízkokalorické nebo nízkokalorické diety.	pooperační komplikace: střední	silný	silná shoda
	Pacienti s diabetem léčení léky snižujícími glykémii by měli pečlivě monitorovat účinky léčby a měli by si být vědomi rizika hypoglykémie. Výrazně nízkokalorická dieta zlepšuje citlivost na inzulin u pacientů s diabetem.	pooperační úbytek hmotnosti: nízká	silný	silná shoda
		diabetes: nízká	silný	silná shoda
4. Prehabilitace a cvičení	Přestože prehabilitace může zlepšit celkovou kondici a dechovou kapacitu, nejsou k dispozici dostatečné údaje pro doporučení prehabilitace před bariatrickou operací.	nízká	slabý	silná shoda

Pozn.: ERAS – Enhanced Recovery After Surgery; SSBMCH – Společná sekce bariatricko-metabolické chirurgie České chirurgické společnosti ČLS JEP (ČCHS) a České obezitologické společnosti ČLS JEP (ČOS).

 

 

PŘEDOPERAČNÍ POLOŽKY

Podpůrná farmakologická intervence

Aby se snížila stresová reakce během operace a po ni, bylo navrženo několik farmakologických intervencí, jak je uvedeno níže.

Glukokortikoidy

Jsou známé pro své protizánětlivé vlastnosti, čímž potenciálně snižují perioperační stresovou reakci. U pacientů podstupujících chirurgický zákrok pro karcinom trávicího traktu byly kortikosteroidy podávané před operací nebo po úvodu do anestezie spojeny s menším počtem komplikací a mírnější systémovou zánětlivou odpovědí. Při elektivní operaci pro zánětlivé onemocnění střev snížila jednorázová dávka 8 mg dexamethasonu po úvodu do anestezie pooperační ileus, intenzitu pooperační bolesti a zkrátila dobu hospitalizace.

Jediná dávka dexamethasonu se zdá být bezpečná, protože vedlejší účinky byly omezeny na fyziologický vzestup hladiny glukózy v krvi. Navíc předcházející systémové přehledy a metaanalýzy ukázaly, že předoperační podání dexamethasonu nezvýšilo výskyt pooperačních infekcí (ranných ani systémových) a ani netěsnosti v anastomóze. Nadále je nedostatek studií o perioperačním podávání dexamethasonu u bariatrických operací.

Statiny

V systematickém přehledu je perioperační podávání statinů u pacientů s různými typy břišních operací spojeno se snížením mortality, systémové infekce a netěsnosti v anastomóze (17). Další studie přesto přinesly rozporné závěry. Literatura o užívání statinů konkrétně v bariatrické chirurgii chybí, proto nejsou u pacientů postupujících bariatrickou chirurgii k dispozici doporučení ohledně rutinního perioperačního podávání statinů k prevenci komplikací.

Betablokátory

Byla vyslovena hypotéza, že betablokátory mohou potlačením účinku chirurgického stresu na srdce snížit výskyt komplikací výkonu, jako např. infarktu myokardu, cévní mozkové příhody a srdeční arytmie. Ve studiích byly jak bradykardie, tak hypotenze zvýrazněny s nízkou, respektive se střední úrovní důkazů. Důkazy pro časnou úmrtnost ze všech příčin byly nejisté. Některé studie, jež hodnotily kontinuální podávání betablokátorů v chirurgii trávicího traktu, ukázaly snížení rizika pooperačních kardiovaskulárních komplikací, snížení výskytu sepse a prosakování v anastomóze a snížení počtu úmrtí v období 90 dnů a 1 roku po operaci.

Rutinní podávání betablokátorů není v současnosti u bariatrických operací doporučeno, avšak u pacientů s vysokým rizikem kardiovaskulárních příhod a s již nastavenou medikací betablokátory může léčba během perioperačního období bezpečně pokračovat.

Předoperační hladovění

Předcházející srovnávací studie mezi pacienty s obezitou a pacienty s normální hmotností neprokázaly žádný rozdíl v reziduálním gastrickém tekutinovém objemu, v pH nebo ve vyprazdňování žaludku po příjmu kašovité stravy nebo tekutin. V randomizovaných klinických studiích nebyl zaznamenán žádný rozdíl v GRFV (gastric residual fluid volume) ani v pH u pacientů s těžkou obezitou, kteří pili 300 ml čirých tekutin 2 hodiny před úvodem do anestezie, ve srovnání s pacienty, kteří lačnili od půlnoci. Podobné výsledky s GRFV a s pH po hladovění od půlnoci byly u pacientů s obezitou a diabetem (s autonomní neuropatií nebo bez ní) ve srovnání s pacienty bez diabetu.

I když úroveň důkazů zůstává nízká, je doporučeno předoperační hladovění bez tuhých jídel (srovnatelné s lehkou stravou) minimálně po dobu 6 hodin a možnost pití čirých tekutin až 2 hodiny před úvodem do anestezie, pokud tedy k ní nejsou kontraindikace (tab. 3).

Příjem sacharidů

Riziko rozvoje pooperační inzulinové rezistence, pooperační ztráty dusíku a bílkovin pomáhá snížit a svalovou hmotu udržet předoperační příjem sacharidů formou izoosmolárních nápojů požitých 2–3 hodiny před úvodem do anestezie (18).

2 metaanalýzy prokázaly, že podávání sacharidů je spojeno se zkrácením doby hospitalizace po velké břišní operaci přibližně o den. Když byly sacharidy podávány pacientům s DM2 (průměrný BMI 28,6 kg/m²), ve srovnání se zdravými subjekty nebyly zaznamenány žádné rozdíly v dobách vyprazdňování žaludku. Postprandiální koncentrace glukózy však dosáhly vyššího vrcholu a byly zvýšeny po delší dobu u pacientů s diabetem. Navíc popíjení sacharidových roztoků nezvýšilo komplikace spojené s aspirací u pacientů s gastrickým bypassem, dokonce ani u pacientů s diabetem a zpomaleným vyprazdňováním žaludku.

V randomizované klinické studii srovnávající zrychlenou rehabilitaci a standardní péči (včetně předoperačního podávání sacharidů) u bariatrických pacientů nebyly zaznamenány žádné rozdíly v míře komplikací. Navíc compliance s podáváním sacharidových roztoků byla pouze 15 %.

V současnosti je nedostatek důkazů podporujících rutinní předoperační podávání sacharidů v bariatrické chirurgii (tab. 3).

Prevence nevolnosti a zvracení

Pacienti podstupující bariatrickou operaci jsou často ženy a nekuřáci, kteří podstupují laparoskopické nebo robotické výkony trvající déle než hodinu a dostávají perioperační opioidní analgezii, a to vše představuje zároveň rizikové faktory pro pooperační nauzeu a zvracení. K PONV (postoperative nausea and vomiting) může dále přispívat operace žaludku, anamnéza žaludečního refluxu a zmenšení velikosti žaludku, zejména po sleeve gastrektomii.

Nedávná guidelines v tomto směru doporučují multimodální přístup zahrnující celkovou intravenózní anestezii propofolem, vyhýbání se inhalačním anestetikům a přetížení tekutinami a minimalizuje používání intra a pooperačních opioidů (19).

Pro prevenci nauzey a zvracení se navíc doporučuje 1 antiemetikum ze 3 z následujících 6 tříd: antagonisté 5-hydroxytryptaminového receptoru, dlouhodobě působící kortikosteroidy, jako např. dexamethason, butyrofenony, antagonisté receptoru neurokininu 1, antihistaminika a anticholinergika. Kromě toho se jako opioidy šetřící strategie k dalšímu snížení rizika PONV doporučují multimodální analgezie a techniky regionální anestezie (20).

Důkazy pro multimodální režim PONV jsou na základě současných RCT silné, ale existují omezené údaje o použití celkové intravenózní anestezie (tab. 3).

 

Tab. 3  Doporučení ERAS pro předoperační péči v bariatrické chirurgii

Element	Doporučení	Úroveň důkazů	Stupeň doporučení ERAS	Síla shody SSBMCH
5. Podpůrná farmakologická intervence	Nejlépe 90 minut před navozením anestezie by se mělo podat 8 mg intravenózního dexamethasonu pro snížení PONV a zánětlivé odpovědi.	glukokortikoidy: nízká	slabý	shoda
	Neexistují dostatečné důkazy na podporu perioperačního podávání statinů u pacientů bez předchozí léčby statiny v bariatrické chirurgii. Pacienti užívající statiny mohou bezpečně pokračovat v léčbě během perioperační fáze.	statiny: velmi nízká	slabý	silná shoda
	Beta-adrenergní blokáda neovlivňuje riziko nežádoucích výsledků v bariatrické chirurgii, ale u pacientů s vysokým rizikem kardiovaskulárních příhod v ní lze bezpečně pokračovat během perioperační fáze.	beta-adrenergní blokáda: nízká	slabý	silná shoda
6. Předoperační hladovění	Tuhá strava do 6 hodin před anestezií a čiré tekutiny do 2 hodin před anestezií u elektivní bariatrické operace za předpokladu, že nejsou kontraindikované (například z důvodu gastroparézy či střevní obstrukce).	nízká	silný	silná shoda
	Pacienti s diabetem by se měli těmito doporučeními řídit, ale u nemocných s dalšími rizikovými faktory, jako je gastroparéza, jsou zapotřebí další studie.	nízká	silný	silná shoda
7. Sacharidová zátěž	Neexistují dostatečné důkazy pro doporučení ohledně předoperační příjmu sacharidů v bariatrické chirurgii.	nízká	slabý	silná shoda
8. PONV	U všech pacientů by měl být přijat multimodální přístup k profylaxi PONV.	vysoká	silný	silná shoda

Pozn.: ERAS – Enhanced Recovery After Surgery; SSBMCH – Společná sekce bariatricko-metabolické chirurgie České chirurgické společnosti ČLS JEP (ČCHS) a České obezitologické společnosti ČLS JEP (ČOS); PONV – pooperační nauzea a zvracení.

 

 

PEROPERAČNÍ POLOŽKY

Perioperační tekutinová strategie

Obezita může způsobit změny v různých tekutinových kompartmentech a dokáže změnit složení těla vedoucí k navýšení absolutního objemu tekutin a následně i ke zvýšení srdečního výdeje. Proto v perioperačním období stále zůstává výzvou, jak určit tekutinové požadavky nutné k zajištění normovolémie a tak optimálně zajistit tkáňovou perfuzi a oxygenaci.

Peroperační hypervolémie i hypovolémie jsou spojeny s horšími výsledky. Existují data, která naznačují, že restriktivní tekutinový přívod jak u nebariatrických, tak u bariatrických operací může zvýšit výskyt komplikací stejně jako mortalitu a prodloužit délku hospitalizace. Na druhé straně vysoký příjem tekutin v den operace je rovněž spojen s prodlouženou hospitalizací.

V současnosti je nejúčinnějším způsobem, jak optimalizovat srdeční výkon a zlepšit dodávku kyslíku v perioperační období, individualizovaná cílená tekutinová terapie (GDFT – goal-directed fluid therapy) (21). GDFT může pokračovat na chirurgickém oddělení a může být vedena neinvazivním měřením.

Pokud jde o typ tekutiny, krystaloidy opouštějí cirkulaci rychleji než koloidy, a proto mohou zvýšit riziko edému tkání a poruchy okysličení tkání. Intravaskulární účinky koloidů jsou závislé na kontextu, a tak jsou ovlivněny stavem tekutin. Během hypovolémie zůstávají koloidy déle intravaskulárně a mohly by následně lépe udržovat hemodynamickou stabilitu, což by následně mohlo vést ke zlepšení tkáňové perfuze a oxygenace. Existuje však nedostatek studií srovnávajících krystaloidní a koloidní roztoky v bariatrické chirurgii. Údaje z některých RCT uvádějí prospěch z podání balancovaných krystaloidů a z omezení užívání 0,9% fyziologického roztoku.

K dispozici jsou také středně kvalitní důkazy podporující individuální cílenou tekutinovou terapii, která se vyhýbá jak restriktivním, tak liberálním strategiím (tab. 3).

Standardizovaný anestetický protokol

Krátkodobě působící látky a minimální použití opioidů během operace jsou důležité pro zlepšení zotavení. Indukce anestezie by měla být přednostně založena na hmotnosti netukové tkáně, aby se zabránilo hypotenzi, zatímco použití celkové tělesné hmotnosti může být vhodnější pro udržovací infuzi. Klasické modely řízené infuze (TCI – target-controlled infusion) mají při použití u pacientů s obezitou špatnou prediktivní schopnost. Nejčastěji používanou indukční látkou je propofol, u něhož nebylo prokázáno, že by během standardní bariatrické chirurgie u pacientů s těžkou obezitou zvyšoval výskyt rhabdomyolýzy související se syndromem propofolu. Pokud se k udržení anestezie použijí inhalační anestetika, může u pacientů s BMI >30 kg/m² desfluran nabídnout rychlejší dobu probouzení ve srovnání se sevofluranem nebo izofluranem. Na rozdíl od sevofluranu s bronchodilatačními účinky však může desfluran vyvolat zvýšenou rezistenci dýchacích cest a také hypertenzi a tachykardii. Rozhodnutí o tom, kterou inhalační látku použít, by proto mělo být stanoveno na základě existujících komorbidit a dalších souvisejících faktorů.

Bispektrální index (BIS) představuje jeden z několika způsobů monitorování hloubky anestezie s cílem snížit peroperační stav vědomí a množství podaného anestetika. Pro monitorování peroperačního stavu vědomí lze použít BIS nebo anestetického plynu na konci výdechu (ETAG – end-tidal anaesthetic gas). U obou bylo prokázáno, že podobně snižují míru informovanosti o stavu vědomí během operace ve srovnání s použitím pouze klinických příznaků.

Pacienti s obezitou obecně vykazují zvýšenou citlivost vůči sedativním účinkům opioidů a následně vyšší náchylnost k respirační depresi. Ve snaze snížit výskyt a závažnost pooperační bolesti je obhajována multimodální analgezie s použitím omezených dávek opioidů. Lidokain, dexmedetomidin, ketamin a hořčík, pokud se používají jako součást anestezie bez opioidů, mohou mít lepší protizánětlivé účinky než klasická anestezie na bázi opioidů, proto mohou být výhodnější. Navíc vhodné užívání nesteroidních protizánětlivých léků (NSAIDs) snižuje spotřebu opioidů. Jedním z omezení většiny NSAIDs je, že se jedná o analgetika s „nízkým stropem“ (low-ceiling analgesics). Paracetamol je bez krvácivých, žaludečních a renálních nežádoucích účinků, které omezují použití NSAIDs.

Bylo prokázáno, že regionální anestetické techniky jsou vysoce účinné při snižování potřeby opioidů. Epidurální analgezie je na pooperační bolest účinná, ale není vhodná u laparoskopické chirurgie. Ultrazvukem naváděná regionální analgezie TAP blok (transversus abdominis plane block) může snížit skóre bolesti a potřebu opioidů a tím uspíšit pohyb a chůzi po bariatrické operaci. Infiltrace 0,5% bupivakainu před incizí vede ke snížení spotřeby opioidů a pooperační bolesti. Dalšími slibnými strategiemi jsou intraperitoneální instilace bupivakainu a regionální analgezie oblasti m. erector spinae.

Ačkoliv současné důkazy nedovolují doporučovat konkrétní anestetika nebo techniky, existuje vysoká úroveň důkazů na podporu použití multimodálních analgetik šetřících opioidy ke zlepšení pooperační rekonvalescence (tab. 4).

Zajištění dýchacích cest

Některé studie uvádějí souvislost mezi těžkou obezitou a obtížnou intubací. Faktory spojené s obtížnou intubací představují věk > 46 let, mužské pohlaví, skóre 3–4 podle Mallampattiho hodnocení, thyromentální vzdálenost (vzdálenost od zářezu štítné žlázy ke špičce čelisti s nataženou hlavou) < 6 cm a přítomnost intaktního chrupu. Muži s těžkou obezitou, zejména s BMI > 50 a se syndromem spánkové apnoe (OSA – obstructive sleep apnoa) a také pacienti s obvodem krku > 42 cm měli vyšší riziko obtížné ventilace maskou a intubace. Použití jednoduché nosní nebo vysokoprůtokové nosní kanyly by mělo být zváženo jako doplněk během ventilace maskou u pacientů s obtížnou intubací či podezřením na ni. Bylo prokázáno, že to pomáhá udržovat oxygenaci prodloužením doby apnoe až o 40 % a může snížit periintubační desaturaci během úvodu do anestezie.

Použití videolaryngoskopu může zlepšit vizualizaci hlasivkové štěrbiny a zvýšit úspěšnost prvního pokusu o intubaci ve srovnání s běžnými lžícemi laryngoskopu, zejména při nálezu obtížných dýchacích cest. Výsledky však zůstávají heterogenní, pokud jde o jeho účinnost. Pokud je u pacienta s významnou obezitou třeba provést tracheostomii, může to trvat mnohem déle, než by tomu bylo u pacienta bez obezity, a tracheostomie je spojena s vyšší mírou komplikací.

Pokud nelze ihned po extubaci udržet adekvátní hladinu kyslíku, doporučuje se použití kontinuální terapie pozitivním tlakem v dýchacích cestách (CPAP – continuous positive airway pressure). Pozitivní tlak v dýchacích cestách by měl pokračovat, dokud se pacientova dechová frekvence a úsilí nevrátí k normálu a po dobu alespoň 1 hodiny nedojde k epizodám hypopnoe a apnoe (tab. 4).

Strategie ventilace

Zatímco u protektivní ventilace mohou hrát roli různé strategie, navrhovaná opatření k ochraně plic před ventilovaným poškozením zahrnují nízké dechové objemy (V_T) a nízkou hladinu pozitivního end-exspiračního tlaku (PEEP) bez recruitment manévrů.

U pacientů s obezitou se objem plic nezvyšuje proporcionálně s tělesnou hmotností. Při odhadování V_T může být preferováno použití predikované tělesné hmotnosti (PBW – predicted body weight), která bere v úvahu výšku a pohlaví pacienta, spíše než skutečná tělesná hmotnost. Nízký fyziologický V_T může být ochranou plic u pacientů se syndromem akutní respirační tísně (ARDS) stejně jako u pacientů se zdravými plícemi v celkové anestezii. Současné důkazy naznačují, že dechový objem v rozmezí 6–8 mg/kg tělesné hmotnosti může snížit plicní komplikace a měl by být použit u všech pacientů se zdravými plícemi bez ohledu na obezitu.

Pacienti s obezitou jsou predisponováni k rozvoji atelektázy hlavně v dependentních plicních oblastech, což z kombinace recruitment manévrů (RM) a PEEP činí strategii ke zlepšení výměny plynů a mechaniky plic. Existuje mnoho nejasného ohledně optimální úrovně PEEP pro pacienty s obezitou a zdravými plícemi. Požadavky PEEP se mezi pacienty značně liší. Příjem nízkého V_T během anestezie a individuální nastavení PEEP mohou snížit pooperační atelektázu a zároveň zlepšit peroperační výměnu plynů a driving pressure (rozdíl mezi tlakem v plateau a PEEP), což naznačuje, že k ochraně plic by mohly být použity individualizované úrovně PEEP zaměřené na fyziologické cíle.

Rozdíl mezi tlakem v plató a PEEP může být spojen se zvýšeným rizikem závažných nežádoucích následků u pacientů se syndromem akutní respirační tísně a také u pacientů podstupujících elektivní operaci. Pacienti s obezitou mohou vyžadovat vyšší mezní hodnoty protektivního driving pressure než pacienti bez obezity kvůli nízké kapacitě plic nebo fyziologickým změnám vyskytujícím se během chirurgického výkonu.

Tlakově řízená ventilace (PCV – pressure-controlled ventilation) může podporovat homogennější ventilaci v různých plicních kompartmentech, což zase zmírňuje nadměrné alveolární roztažení a zlepšuje oxygenaci. Na druhé straně objemově řízená ventilace (VCV – volume-controlled ventilation) umožňuje lepší kontrolu V_T během výkonů intermitentně ovlivňujících poddajnost hrudní stěny a může být spojena s nižší incidencí pooperačních plicních komplikací.

Existují středně silné důkazy na podporu použití projektivní plicní ventilace s vyvarováním se vysokým hodnotám PEEP. PCV nebo VCV lze použít s obráceným respiračním poměrem, v ideálním případě se vyhnout zvýšení hnacího tlaku v důsledku úprav PEEP, ale úroveň důkazů zůstává nízká (tab. 4).

Neuromuskulární blokáda

Neuromuskulární blokáda (NMB) je nezbytná pro laparoskopickou nebo roboticky asistovanou operaci pro redukci hmotnosti. I když existují kontroverzní studie, současné údaje naznačují u pacientů podstupujících bariatrické výkony přínos hluboké NMB.

Hluboká NMB vyžaduje rychlé a úplné zrušení na konci operace. Zatímco účinky reziduálního NMB nebyly v bariatrické chirurgii specificky studovány, mnoho fyziologických nálezů spojených s tímto stavem může mít zvýšený význam pro populaci bariatrické chirurgie. To vystavuje pacienty s těžkou obezitou zvýšenému riziku pooperačních plicních komplikací, jako je plicní atelektáza, pneumonie, nebo dokonce respirační selhání. NMB by měla být u pacientů úplně ukončena. Pacienti by měli být pečlivě sledováni objektivními metodami hodnocení reziduální neuromuskulární blokády během operace a po reverzi na konci operace.

Hodnota TOF ≥ 0,9 se promítá do přínosu pro zotavení tím, že po jejím dosažení se lze vyhnout rekurarizaci a reintubacím souvisejícím s přetrvávající blokádou. Sugammadex ruší středně závažnou blokádu 6,5× rychleji než neostigmin a hlubokou neuromuskulární blokádu 16,8× rychleji než neostigmin a ve srovnání s tradičními reverzními přípravky je spojován s menším počtem nežádoucích účinků.

Dávka sugammadexu by měla být upravena podle hloubky NMB a tělesné hmotnosti, aby byla umožněna úplná a rychlá reverze. Zdá se, že dávka 2 mg/kg tělesné hmotnosti + 40 % poskytuje rovnováhu mezi rychlým a úplným zotavením a příznivým profilem vedlejších účinků. Incidence potvrzené hypersenzitivity se pohybuje kolem 5 % a anafylaxe 0,3 %, přičemž k anafylaxi dochází pouze při dávce 16 mg/kg. Ve skutečnosti se zdá, že výskyt hypersenzitivních reakcí je hlášen mnohem méně a dávka 2 mg/kg tělesné hmotnosti + 40 % se zdá být pro populaci v bariatrické chirurgii nejvhodnější.

Obecně by se měla používat hluboká NMB s tím, že s tradičními reverzními přípravky nemusí být reverzibilní, dokud TOF není ≥ 3, zatímco reverze se sugammadexem by umožnila rychlejší zotavení a optimální dobu na operačním sále (tab. 4).

Operační technika, objem a trénink

Laparoskopická metoda je dnes samozřejmým zlatým standardem bariatrické chirurgie. Většina studií srovnávajících laparoskopickou a otevřenou techniku v bariatrické chirurgii tak byla provedena na počátku laparoskopické éry. Současná úroveň důkazů o srovnání mezi laparoskopickou a otevřenou operací tak stěží odpovídá současné klinické praxi. Ve srovnání s otevřenou operací existují středně kvalitní důkazy o tom, že laparoskopický přístup je v bariatrické chirurgii spojen s kratší hospitalizací a časnější rekonvalescencí. Existují vysoce kvalitní důkazy o jeho souvislosti se sníženým výskytem ranných infekcí a kýl. Pro komplikace obecně, pro dobu trvání operace a pro riziko reoperace jsou omezené důkazy ve prospěch laparoskopie.

V roce 2016 byly 3 nejčastěji prováděnými primárními chirurgickými bariatrickými/metabolickými výkony celosvětově sleeve gastrektomie (SG, 54 %), Roux-en-Y gastrický bypass (RYGB, 30 %) a minigastrický bypass (OAGB – one anastomosis gastric bypass, 5 %) (2).

Neexistují žádné studie, které by mezi různými bariatrickými postupy porovnávaly proveditelnost zrychleného zotavení. Výhody a bezpečnost při použití protokolu ERAS byly prokázány po všech nejběžnějších bariatrických operacích.

K dispozici jsou omezené údaje o vlivu objemu výkonů v nemocnici na perioperační bezpečnost v prostředí ERAS. Nicméně vliv počtu operací v tradiční perioperační péči byl aktivně studován pro bariatrickou chirurgii. Nedávná studie hodnotila téměř 40 000 bariatrických chirurgických výkonů provedených v 19 velkoobjemových centrech a uváděla standardní míru komplikací 7,2 % pro RYGB a 6,2 % pro SG (22). Systematický přehled prokázal zlepšené výsledky pacientů u „velkoobjemových“ chirurgů a institucí (23). Existují tedy důkazy nízké kvality na podporu lepších výsledků ve velkoobjemových centrech.

Mnoho center uznává metodu fast track a současně se podílí také na školení nových bariatrických chirurgů. V rámci křivky učení lze očekávat delší dobu operace, a dokonce vyšší míru komplikací. Předchozí zkušenosti s laparoskopickou operací stejně jako přijetí individualizovaného a komplexního tréninkového programu mohou zlepšit chirurgickou dovednost. Kromě toho může aktivní koučování a mentoring od zkušených bariatrických chirurgů vést ke kratší operační době a nižší míře komplikací během chirurgického tréninku (tab. 4).

Komentář PS: V otázce operační techniky při staplerových resekcích pracovní skupina navrhuje užít pro kontrolu krvácení po provedení samotné resekce přechodnou farmakologicky vyvolanou elevaci krevního tlaku. Jako bezpečnou považuje hodnoty systolického tlaku do 140 mmHg. Pro indikaci ke konverzi, se skupina shodla, je rozhodující zkušenost operatéra a zvyklost daného pracoviště.

Břišní drenáž a nazogastrická dekomprese

Senzitivita drenáže břišní dutiny (0–94 %) pro detekci pooperačního leaku po RYGB byla již dříve hodnocena v systematickém přehledu zahrnujícím 18 kohortových studií. Následná observační studie zahrnující více než 140 tisíc pacientů neprokázala žádné příznivé účinky rutinní abdominální drenáže po bariatrické operaci, ale spíše zvýšenou morbiditu (24). Existují jen velmi malá data, která u pacientů podstupujících bariatrickou operaci nepotvrzují snížení anastomotického prosakování s nazogastrickou dekompresí. Neexistují žádné důkazy podporující rutinní drenáž břišní dutiny nebo nazogastrickou dekompresi po bariatrické operaci (tab. 4).

Komentář PS: Navzdory své velikosti observační studie neprokázala žádné příznivé účinky rutinní abdominální drenáže po bariatrické operaci. Na některých českých bariatrických pracovištích se stále ještě drény rutinně zavádějí. Důvodem toho je snaha o co nejrychlejší detekci případného časného leaku s rychlou adekvátní reakcí. Pracovní skupina proto při hlasování nedošla k silné shodě s doporučením ERABS, ale jen ke shodě (souhlas 75–90 % hlasujících). Nezbývá tak než konstatovat, že drenáž břišní dutiny po bariatrické operaci by měla být konkrétně zdůvodněna (ošetření většího peroperačního krvácení nebo jeho nedostatečná kontrola, technicky obtížný výkon apod). Rutinní drenáž zůstává na některých pracovištích jejich lokální zvyklostí.

 

Tab. 4  Doporučení ERAS pro peroperační péči v bariatrické chirurgii

Element	Doporučení	Úroveň důkazů	Stupeň doporučení ERAS	Síla shody SSBMCH
9. Perioperační tekutinový management	Cílem perioperačního hospodaření s tekutinami je udržení normovolemie a optimalizace tkáňové perfuze a oxygenace. Individuální cílená tekutinová terapie je nejúčinnější strategií, vyhýbá se jak restriktivním, tak liberálním strategiím.	střední	silný	silná shoda
	Koloidní tekutiny nezlepšují intra- a pooperační tkáňové sycení kyslíkem ve srovnání s krystaloidními tekutinami a nesnižují pooperační komplikace.	nízká	slabý	silná shoda
10. Standardizovaný anestetický protokol	Současné poznatky neumožňují doporučení konkrétních anestetik nebo technik.	nízká	slabý	shoda
	Ke zlepšení pooperační rekonvalescence by měla být použita anestezie šetřící opioidy a využívající multimodální přístup včetně lokálních anestetik.	vysoká	silný	shoda
	Kdykoliv je to možné, měly by být prováděny regionální anestetické techniky ke snížení potřeby opioidů. Při laparotomii je třeba zvážit hrudní epidurální analgezii.	nízká	slabý	shoda
	Monitorování hloubky anestezie pomocí BIS by mělo být zváženo tam, kde se nepoužívá monitorování ETAG.	nízká	silný	silná shoda
11 Zajištění dýchacích cest	Anesteziologové by měli rozpoznat a být připraveni zvládnout specifické problémy v dýchacích cestách u pacientů s obezitou.	střední	silný	silná shoda
	Endotracheální intubace zůstává hlavní technikou pro intraoperační zajištění dýchacích cest.	střední	silný	silná shoda
12. Ventilační strategie	U všech pacientů podstupujících elektivní bariatrickou operaci by měla být zavedena protektivní plicní ventilace s vyloučením vysokých hodnot PEEP.	střední	silný	silná shoda
	Je žádoucí vyhnout se zvýšení driving pressure (rozdíl mezi tlakem v plateau a PEEP) při změně PEEP.	nízká	silný	silná shoda
	PCV nebo VCV může být použita u obézních pacientů s inverzním respiračním poměrem (1,5 : 1).	nízká	silný	silná shoda
	Obrácená Trendelenburgova poloha a flexe v kyčlích, zvláště při pneumoperitoneu, zlepšuje plicní mechaniku a výměnu plynů.	nízká	slabý	silná shoda
13. Neuromuskulární blokáda	Hluboká neuromuskulární blokáda usnadňuje chirurgický výkon.	nízká	silný	silná shoda
	Zajištění plné reverze neuromuskulární blokády zlepšuje pacientovo zotavení.	střední	silný	silná shoda
	Objektivní kvalitativní sledování neuromuskulární blokády zlepšuje pacientovo zotavení.	střední	silný	silná shoda
14. Chirurgická technika, počet operací a trénink	Laparoskopický přístup, kdykoliv je možný.	vysoká	silný	silná shoda
	Během získávání zkušeností by měl u každé operace dohlížet atestovaný chirurg s dostatečnou zkušeností v bariatrické chirurgii.	trénink: nízká	silný	silná shoda
	Existuje silná souvislost mezi počtem výkonů a chirurgickými výsledky alespoň do dosažení určitého minimálního počtu výkonů.	počet výkonů: nízká	silný	silná shoda
15. Abdominální drenáž a nazogastrická dekomprese	Nazogastrické sondy a břišní drény by se v bariatrické chirurgii neměly běžně používat.	nízká	silný	shoda

Pozn.: ERAS – Enhanced Recovery After Surgery; SSBMCH – Společná sekce bariatricko-metabolické chirurgie České chirurgické společnosti ČLS JEP (ČCHS) a České obezitologické společnosti ČLS JEP (ČOS); PONV – pooperační nauzea a zvracení; PEEP – pozitivní tlak na konci výdechu; PCV – tlakově řízená ventilace; VCV – objemově řízená ventilace; BIS – bispektrální index; ETAG – koncentrace anestetického plynu na konci výdechu.

 

 

POOPERAČNÍ POLOŽKY

Pooperační oxygenace

Obezita je spojena se zvýšenou dechovou námahou a ve srovnání s pacienty s normální hmotností také s vyšším rizikem déle přetrvávající perioperační atelektázy. Častým nálezem u pacientů s těžkou obezitou je navíc syndrom spánkové apnoe (OSA), který spojen se zvýšeným rizikem kardiopulmonálních příhod a s významnou mortalitou, zejména v případech s vysokým indexem apnoe-hypopnoe. Dotazník STOP-BANG (chrápání, únava během dne, pozorovaná apnoe, vysoký krevní tlak, BMI, věk, obvod krku, pohlaví) může být použit v předoperačním hodnocení k identifikaci pacientů s vysokým rizikem výskytu této komorbidity. Pacienti s OSA byli historicky považováni za osoby s vysokým rizikem perioperačních komplikací, zejména respiračního charakteru. Pacienti s hypoventilačním syndromem obézních mohou ve srovnání s pacienty se samotnou OSA vykazovat ještě vyšší riziko kardiopulmonálních komplikací a vyžadovat delší pobyt v nemocnici.

Moderní minimálně invazivní chirurgické techniky v kombinaci s důrazem na opioidy šetřící analgetické přístupy a použití léčby pomocí CPAP/BiPAP v případě potřeby mohou u pacientů s OSA, kteří podstoupí bariatrickou operaci, snížit riziko kardiopulmonálních komplikací. Jelikož k většině potenciálně nebezpečných hypoxických příhod dochází těsně po přerušení anestezie nebo po podání opioidů, bude pro většinu pacientů postačovat standardní nebo mírně prodloužené pozorování na dospávacím pokoji. Pooperační polohování v polosedě brání dalšímu rozvoji atelektázy a může zlepšit oxygenaci. Suplementace kyslíkem zlepšuje saturaci kyslíkem, ale může prodloužit dobu a čas do detekce apnoe/hypopnoe stejně jako rozpoznání retence oxidu uhličitého, proto by měla být používána s opatrností. Léčba pozitivním tlakem v dýchacích cestách může být použita k prevenci hypoxických příhod v pooperační fázi a měla by pokračovat u pacientů užívajících léčbu CPAP/BiPAP před operací, aby se snížilo riziko apnoe a dalších komplikací.

Kromě toho by u pacientů s hypoxémií (definovanou jako saturace kyslíkem < 90 %) během bezprostředního pooperačního období měla být široce používána neinvazivní léčba pozitivním tlakem, jako je CPAP či NIPPV (neinvazivní intermitentní ventilace s pozitivním tlakem) s doplňkovým kyslíkem nebo bez něj. Standardizovaná kritéria pro propuštění mohou být kromě uspokojivého klinického hodnocení, které zajistí, že pacient má stabilní vitální funkce včetně adekvátní dechové frekvence a hloubky, použita pro rozhodování, kdy je pacient připraven k propuštění z dospávacího pokoje. Konečně jak již bylo uvedeno dříve, doporučuje se minimalizovat systémové užívání opioidů, aby se snížily epizody apnoe/hypopnoe (tab. 5).

Tromboprofylaxe

Tromboembolické komplikace nadále představují hlavní příčinu morbidity a mortality po bariatrické operaci. Mezi jejich rizikové faktory kromě obezity samotné patří anamnéza žilního tromboembolismu, zvýšený věk, kouření, křečové žíly, srdeční nebo respirační selhání, OSA, trombofilie a estrogenní perorální antikoncepce.

V praxi bariatrické chirurgie existují velké rozdíly, zejména pokud jde o délku léčby a výši dávky léčby. V literatuře je nedostatek vysoce kvalitních studií, které by informovaly o klinické praxi.

Cochraneův přehled z roku 2018 dospěl k závěru se středně kvalitními důkazy, že kombinace intermitentní pneumatické komprese dolních končetin a farmakologické profylaxe snižuje výskyt hluboké žilní trombózy (DVT – deep venous thrombosis) a plicní embolie (25). Jiný Cochraneův přehled s vysoce kvalitními důkazy dospěl k závěru, že stupňované kompresní punčochy jsou u hospitalizovaných pacientů, kteří podstoupili obecný chirurgický zákrok, při snižování rizika hluboké žilní trombózy samy o sobě účinné.

Doporučení Americké společnosti metabolické a bariatrické chirurgie (ASMBS) navrhuje tromboprofylaxi včetně nefrakcionovaného heparinu nebo nízkomolekulárního heparinu (LMWH), podávaných do 24 hodin po operaci, u všech pacientů po bariatrické operaci (10).

Systematický přehled zahrnující 20 studií naznačil, že pro tromboprofylaxi s LMWH by se u pacientů s BMI ≥ 40 kg/m² měl zvážit enoxaparin 40 mg 2× denně, dalteparin 5000 IE 2× denně nebo tinzaparin 75 IU/kg 1× denně.

Studie se 105 pacienty s použitím stanovení hladiny anti-Xa prokázala, že tromboprofylaktické dávkování enoxaparinu na základě BMI po bariatrické operaci může být suboptimální u 15 % pacientů a předávkování je častější než poddávkování. Pro optimalizaci dávkování bylo navrženo, že u vysoce rizikových pacientů s bariatrickým chirurgickým zákrokem je třeba zvážit vyšetření hladiny anti-Xa.

Ve velké studii bylo hlášeno 28násobné zvýšení rizika mortality u pacientů s žilními tromboembolickými příhodami a k více než 80 % došlo po propuštění. U vysoce rizikových pacientů by proto měla být po propuštění zvážena rutinní farmakoprofylaxe, která přesahuje standardní léčbu.

Pokud jde o použití vyjímatelných filtrů dolní duté žíly v kontextu bariatrické chirurgie, systematický přehled naznačil, že neexistují žádné důkazy, které by naznačovaly, že potenciální přínosy převažují nad významnými riziky.

Novou tromboembolickou komplikací je portomezentrická trombóza a trombóza slezinné žíly. Systematický přehled naznačil, že je nejčastější po SG a že portální žíla je nejčastěji postiženou cévou s incidencí 0,37–1 %. Jsou zapotřebí další studie o dopadu strategií profylaxe ke snížení této specifické komplikace (tab. 5).

Časná pooperační nutriční péče

V rámci posouzení a přípravy na bariatrickou operaci by měli být pacienti komplexně vyšetřeni nutričním terapeutem. Režim čirých tekutin lze obvykle zahájit několik hodin po operaci před přechodem na výživné tekutiny (sipping). Dietetické konzultace by měly zahrnovat rady ohledně postupného zahušťování stravy specifické pro daný chirurgický zákrok a obvyklou praxi bariatrického centra.

Pacienti budou doma pokračovat v navyšování stravy o různé hustotě. Jsou povzbuzováni, aby jedli pomalu, dobře žvýkali jídlo a vyhýbali se pití současně s jídlem. V prvních pooperačních týdnech jsou kvůli relativně malým zásobám v kombinaci s rychlým úbytkem hmotnosti a nedostatečným nutričním příjmem pacienti ohroženi rozvojem deficitu tiaminu. Toto riziko se dále zvyšuje v přítomnosti zvracení, průjmu nebo nedodržování vitaminových a minerálních doplňků. Pokud je podezření na riziko nedostatku tiaminu, musí být okamžitě substituován.

S příjmem bílkovin poradí pacientům dietolog. Po bandáži žaludku, SG a RYGB, se obecně doporučuje alespoň 60–80 g/den celkového příjmu bílkovin nebo 1,0–1,5 g/kg ideální tělesné hmotnosti (IBW). Nicméně malabsorpční postupy, jako je biliopankreatická diverze s duodenálním switchem, minigastrický bypass a single anastomosis duodeno-ileální bypass (SADIS), zvyšují riziko protein-energetické malnutrice. V důsledku toho se pak doporučuje příjem bílkovin alespoň 90 g/den nebo až 2,1 g/kg ideální tělesné hmotnosti (tab. 5).

Komentář PS: Všichni pacienti by měli podstoupit komplexní vyšetření svého nutričního stavu a diety s následným doporučením obsahu makro- a mikronutrientů v dietě na základě typu chirurgického výkonu a nutričního stavu pacienta. V českých podmínkách při stravě bohaté na obiloviny je nedostatek tiaminu raritní.

Suplementace vitaminů a minerálů

Pooperační dietetické sledování je nezbytné. Po bariatrické operaci je totiž zvýšené riziko nedostatku železa, kyseliny listové, vitaminu B₁₂, vitaminu D a stopových prvků zinku, mědi a selenu. Malabsorpční výkony mohou dále zvýšit riziko nedostatku vitaminů A, E a K. V důsledku toho jsou pacienti povinni dodržovat režim celoživotního doplňování vitaminů a minerálů a nutriční biochemické monitorování. Doplňky a biochemické monitorování se liší podle chirurgického postupu a úplné podrobnosti lze nalézt v doporučených výživových doporučeních pro bariatrickou chirurgii (26, 27) (tab. 5).

Komentář PS: Pracovní skupina ve shodě s adaptovaným doporučením ERABS zdůrazňuje nezbytné celoživotní pooperační sledování pacienta s trvalou suplementací vitaminů a minerálů po kombinovaných a malabsorpčních výkonech na podkladě pravidelného laboratorního a nutričního sledování. U restriktivních výkonů není suplementace nezbytná. Pacient by měl být o tomto aspektu předoperačně podrobně informován.

Pooperační profylaxe

Inhibitory protonové pumpy

Celkový výskyt vředů v anastomóze se dostavuje v 0,6–25 % případů (28). Několik studií uvádí významné snížení těchto vředů, pokud jsou v perioperační fázi inhibitory protonové pumpy (PPI) používány profylakticky, zejména pokud jsou používány déle než 3 měsíce. Při použití standardizované chirurgické techniky s malým žaludečním pouchem však byla potřeba profylaxe PPI zpochybněna. I když se uznávají slabé důkazy o podpoře, profylaktické použití PPI je bezpečné a bez významných nákladů. Tyto léky lze tedy zvážit pro pooperační profylaxi po RYGB. Pokud jsou použity, měly by být kvůli snížené absorpci po operaci bypassu žaludku podávány vyšší dávky než standardní. Kromě toho by otevření kapslí mohlo zlepšit pooperační vstřebávání a mělo by být tedy zváženo.

Neexistují žádné studie zabývající se přínosy použití PPI po sleeve gastrektomii. Zatímco v některých studiích se uvádí vysoká míra refluxu a komplikací souvisejících s refluxem, neexistuje dostatek důkazů, které by daly nějaká silná doporučení ohledně použití PPI po sleeve gastrektomii (tab. 5).

Prevence vzniku žlučníkových kamenů

5 RCT (4 zaměřené na RYGB a 1 na SG), zahrnující celkem 616 pacientů, uvádělo u pacientů bez žlučových kamenů v době operace významné snížení pooperační tvorby žlučových kamenů po užívání kyseliny ursodeoxycholové. Zatímco její optimální dávka zůstává kontroverzní, tyto studie naznačují, že 500–600 mg může být dostačující. Výsledky jsou dále posíleny metaanalýzou zaměřenou na 3 studie pro RYGB a 3 pro SG různých designů studií ukazující přínos pro pacienty, kterým byla k pooperační profylaxi předepsána kyselina ursodeoxycholová. Placebem kontrolovaná RCT s 985 pacienty 24 měsíců sledovala vliv profylaktického podávání kyseliny ursodeoxycholové v dávce 900 mg po dobu 6 měsíců po operaci (29). Studie sice nepotvrdila profylaktický účinek na pooperační výskyt symptomatických žlučníkových kamenů všeobecně po bariatrických operacích, ale u RYGB k redukci výskytu kamenů došlo. Výsledky této studie nebyly známy do ukončení doporučení Stenbergovy skupiny (studie byla publikována v prosinci 2021).

Nejsou k dispozici žádné údaje o potenciálním účinku kyseliny ursodeoxycholové na prevenci zvýšeného výskytu žlučníkových kamenů obecně, ale u RYGB k redukci pooperačního výskytu symptomatických žlučníkových kamenů dochází (tab. 5).

Systematický přehled observačních studií dospěl k závěru, že současnou cholecystektomii u pacientů se symptomatickým onemocněním žlučových kamenů lze považovat za bezpečnou. Sekvenční přístup s cholecystektomií před bariatrickou operací však může být stejně bezpečný a účinný. I když stupeň důkazů zůstává nízký, důrazně se doporučuje zvážit cholecystektomii před bariatrickou operací nebo během ní u pacientů se symptomatickým onemocněním žlučníkových kamenů.

 

Tab. 5  Doporučení ERAS pro pooperační péči v bariatrické chirurgii

Element	Doporučení	Úroveň důkazů	Stupeň doporučení ERAS	Síla shody SSBMCH
16. Pooperační oxygenace	Pacienti bez OSA nebo s nekomplikovanou OSA by měli dostávat profylakticky kyslík v poloze se zvýšenou hlavou nebo v polosedě. Obě skupiny mohou být po úvodním pobytu na dospávacím pokoji bezpečně sledovány na chirurgickém oddělení. Nízký práh pro neinvazivní ventilaci pozitivním tlakem by měl být udržován za přítomnosti známek respirační tísně.	doplňování kyslíku: nízká	silný	silná shoda
		poloha v pooperačním období: vysoká
	Pacienti s OSA na domácí terapii CPAP by měli používat své vybavení v bezprostředním pooperačním období.	střední	silný	silná shoda
	Pacienti s OHS jsou vystaveni vyššímu riziku nežádoucích respiračních příhod. Pooperační BiPAP/NIV by měl být liberálně zvažován v bezprostředním pooperačním období, zejména v případě hypoxémie.	nízká	silný	silná shoda
17. Tromboprofylaxe	Tromboprofylaxe by měla zahrnovat mechanická a farmakologická opatření. Dávky a délka podávání by měly být stanoveny individuálně.	vysoká	silný	silná shoda
18. Časná pooperační nutriční péče	Několik hodin po operaci mohou být nabízeny čiré tekutiny.	střední	silný	silná shoda
	Všichni pacienti by měli být komplexně nutričně a dieteticky zhodnoceni podle chirurgického výkonu a podle pacientova nutričního stavu s doporučením podávání makronutrientů a mikronutrientů v dietě.	střední	silný	silná shoda
	Pacienti a zdravotníci by si měli být vědomi rizika nedostatku tiaminu, zvláště v časném pooperačním období.	nízká	silný	silná shoda
19. Suplementace vitaminů a minerálů	Je nezbytná dlouhodobá suplementace vitaminů a minerálů a nutriční biochemické sledování.	vysoká	silný	silná shoda
20a. PPI profylaxe	Profylaxe PPI by měla být zvážena po dobu nejméně 30 dnů po operaci Roux-en-Y bypassu žaludku.	RYGB: střední	silný	silná shoda
	Neexistuje dostatek důkazů, které by poskytly doporučení PPI profylaxe pro sleeve gastrektomii, ale vzhledem k vysokému počtu pacientů s gastroezofageálním refluxem po tomto výkonu o ní lze uvažovat alespoň 30 dní po operaci.	SG: velmi nízká	slabý	silná shoda
20b. Prevence žlučových kamenů	Kyselina ursodeoxycholová by měla být zvážena po dobu 6 měsíců po bariatrické operaci u pacientů bez žlučníkových kamenů v době operace.	střední	silný	shoda

Pozn.: ERAS – Enhanced Recovery After Surgery; SSBMCH – Společná sekce bariatricko-metabolické chirurgie České chirurgické společnosti ČLS JEP (ČCHS) a České obezitologické společnosti ČLS JEP (ČOS); OSA – obstrukční spánková apnoe; OHS – hypoventilační syndrom u obézních; CPAP – kontinuální pozitivní tlak v dýchacích cestách; BiPAP – dvouúrovňový pozitivní tlak v dýchacích cestách; NIV – neinvazivní ventilace; LMWH – nízkomolekulární heparin; PPI – inhibitor protonové pumpy; RYGB – Roux-en-Y bypass žaludku; SG – rukávová (sleeve) gastrektomie.

 

 

SPECIFICKÉ ÚVAHY U PACIENTŮ S DIABETEM

Úvaha o diabetu je dodatkem k těmto doporučením.

Ve většině zpráv o pacientech podstupujících bariatrickou operaci má 15–20 % pacientů diabetes mellitus 2. typu. U pacientů s diabetem je sacharidová zátěž spojena s výraznou hyperglykémií. V několika studiích u pacientů podstupujících nebariatrické operace se také uznává, že hyperglykémie je spojena s horšími výsledky včetně zvýšených komplikací a mortality v těžkých případech diabetu. Potřeba zaměřit se na péči o tyto pacienty je proto zásadní a potřeba doporučení je naléhavá.

Na rozdíl od jiných typů operací zlepšuje u pacientů s DM2 bariatrická chirurgie glukózovou homeostázu díky různým mechanismům již v bezprostředním pooperačním období. Proto je často potřeba upravit dávku předepsaných léků snižujících hladinu glukózy. To by mělo být zváženo co nejdříve, protože vhodné plánování může usnadnit časné propuštění a snížit dobu hospitalizace. Pacienti s diabetem, kterým je předepsána předoperační LCD/VLCD dieta, by si také měli být vědomi rizika hypoglykémie během tohoto období, a proto mohou potřebovat také úpravy dávek antidiabetik.

Je třeba také poznamenat, že některé poznatky získané z péče ERAS u pacientů s diabetem podstupujících bariatrickou operaci mohou být relevantní pro jiné typy operací trávicího traktu, zejména pro resekci jícnu pro karcinom.

 

ZÁVĚREČNÁ ZHODNOCENÍ

Proces ERAS zahrnují položky založené na důkazech navržené ke snížení perioperačního stresu a udržení pooperačních fyziologických funkcí. Tyto cesty byly poprvé přijaty pro kolorektální chirurgii v roce 2005, dnes jsou k dispozici pokyny ERAS pro celou řadu oblastí chirurgie. Dodržování aktualizovaného protokolu ERAS bylo spojeno se sníženou krátkodobou a dlouhodobou morbiditou stejně jako se zlepšenou rekonvalescencí, zkrácením doby hospitalizace v nemocnici a sníženými náklady na léčbu po velké břišní operaci (30, 31).

V moderní bariatrické chirurgii bylo široce akceptováno použití několika položek protokolu ERAS a ukázalo se, že je spojeno s nízkou mírou perioperačních komplikací a rychlejší rekonvalescencí. Kvalita důkazů pro mnoho intervencí ERAS je však v bariatrickém prostředí relativně nízká a pro praxi založenou na důkazech bude možná nezbytné extrapolovat z jiných operací. Vyšší kvalita důkazů by vyžadovala další potvrzení ze strany RCT nebo velkých registrů. Protože některé důkazy často nemusejí být odůvodněné z etického hlediska nebo nemusí být jinak proveditelné, lze předpokládat, že kvalita důkazů zůstane nízká. Chybějí také studie, které by se zabývaly ukazateli výsledků hlášenými pacienty a také nákladovou efektivitou některých intervencí. Ačkoliv takové studie nemusí zlepšit kvalitu důkazů na podporu konkrétních položek, mohou rozšířit znalosti a poskytnout více komplexní pochopení vlivu specifických intervencí stejně jako vlivu klinických protokolů. Výhody dodržování protokolu ERAS v bariatrické chirurgii bylo tedy možné prokázat vysokou kvalitou důkazů pouze pro funkční zotavení a nemocniční délky hospitalizace (3, 4).

Od zveřejnění první verze pokynů ERAS pro bariatrickou chirurgii v roce 2016 (5) ovlivnily výsledky nových studií úroveň důkazů pro určitá doporučení, zatímco jiná zůstávají stejná. Další pozornost si zaslouží ERAS u pacientů se specifickými komorbiditami, jako jsou pacienti s diabetem, kardiovaskulárními a psychiatrickými komorbiditami, kteří mohou mít potenciálně složitější perioperační průběh. S dobře zdokumentovaným účinkem ERAS na snížení perioperačního stresu lze očekávat, že přínos ve smyslu snížení perioperační morbidity bude zvláště patrný u těchto skupin pacientů.

 

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Igor Satinský, Ph.D.
Centrum pro léčbu obezity, Nemocnice Havířov, p. o.
Dělnická 1132/24, 736 01  Havířov
Tel.: 596 491 675
e-mail: igor.satinsky@nemhav.cz