Aktuálne možnosti terapie chronickej zápalovej demyelinizačnej polyradikuloneuropatie (CIDP)

Prevalencia a klinický obraz

Ide o vzácne ochorenie s prevalenciou 0,8 –⁠ 8,9 : 100 000 obyvateľov.² Najčastejšia, tzv. typická forma CIDP sa klinicky manifestuje symetrickou proximálnou a distálnou svalovou slabosťou končatín a senzitívnymi neuropatickými príznakmi (hypestézia, parestézia, dysestézia) aspoň na 2 končatinách. U väčšiny pacientov má ochorenie chronicky progresívny priebeh.

Vo farmakoterapii CIDP sa všeobecne využíva imunomodulačná a imunosupresívna medikácia. Hlavným cieľom liečby je potlačenie autoimunitných procesov vedúcich k deštrukcii myelínovej pošvy periférnych nervov, a tým pádom minimalizácia rozvoja ireverzibilnej sekundárnej axonálnej degenerácie.¹⁰ Včasná diagnostika ochorenia a rýchle začatie adekvátnej terapie je zásadné pre zachovanie čo najlepšej kvality života pacientov a zabránenie dlhodobej invalidity.

Iniciálna terapia

Medzi preparáty 1. voľby v iniciálnej terapii CIDP radíme kortikosteroidy (KS) a intravenózne imunoglobulíny (IVIG). Výber vhodnej liečebnej modality je individuálny a rozhodujeme sa najmä na základe pridružených komorbidít pacientov. Nebola preukázaná vyššia terapeutická účinnosť IVIG oproti KS a naopak. Výhodou IVIG je rýchlejší nástup terapeutického efektu, rádovo v dňoch. Pri KS možno očakávať účinok až s odstupom týždňov.

IVIG sú preparátom voľby u chorých s významným motorickým deficitom, kde je žiaduci rýchly nástup terapeutického efektu, a ďalej u pacientov s motorickým variantom CIDP. Pri tomto variante môže po podaní KS paradoxne dôjsť k zhoršeniu neuropatických symptómov.^{4, 13} Odpoveď na liečbu IVIG sa udáva u cca 80 % pacientov a na KS u 60 –⁠ 70 %.²

Liečbu CIDP možno začať takisto výmennou plazmaferézou (VPF). Odporúča sa vykonanie 5 VPF počas 2 týždňov, následne sa intervaly upravujú individuálne podľa terapeutickej odpovede. Nevyhnutné je špecializované prístrojové vybavenie a dobrý –⁠ ideálne periférny –⁠ cievny prístup. VPF je zaťažená významnými nežiaducimi vedľajšími účinkami (arteriálna hypotenzia, sepsa), ktoré sa vyskytujú až u 4 % pacientov.⁹ Preto je aj napriek dobrej terapeutickej účinnosti a relatívnej bezpečnosti VPF až 3. liečebnou alternatívou po KS a IVIG.¹³

Kortikosteroidy

Doposiaľ nebol stanovený optimálny terapeutický režim podávania kortikosteroidov u pacientov s CIDP. Obvykle liečbu začíname podaním 60 mg prednizónu alebo prednizolónu p. o. v 1 rannej dávke (ekvivalentne 48 mg metylprednizolónu). Túto dávku ponecháme počas 4 –⁠ 8 týždňov a sledujeme terapeutickú odpoveď (klinimetrické testy a škály disability –⁠ pozri ďalej). Nebola preukázaná superiorita užívania vyšších denných dávok prednizónu. Pri pozitívnej terapeutickej odpovedi vyčkáme na maximálny efekt liečby, ktorý nastáva obvykle do 6 mesiacov od začatia terapie.¹² Po stabilizácii klinického stavu možno začať pozvoľný taper počas 6 –⁠ 8 mesiacov, znižovať možno napr. o 5 –⁠ 10 mg prednizónu každé 2 –⁠ 4 týždne (neexistuje jednotné odporučenie). Pri relapse opätovne KS navýšime na najnižšiu účinnú dávku.

Alternatívou k dennému podávaniu KS je pulzná liečba, pri ktorej sa predpokladá nižší výskyt nežiaducich účinkov a rýchlejší nástup terapeutického efektu. Odporúča sa napr. p. o. dexametazón v dávke 40 mg/deň alebo i. v. metylprednizolón 500 mg/deň –⁠ podávať denne počas 4 nasledujúcich dní 1× mesačne a pokračovať počas 6 mesiacov.^{5, 11}

Dlhodobé užívanie KS je zaťažené mnohými nežiaducimi vedľajšími účinkami (arteriálna hypertenzia, porucha metabolizmu glukózy, nárast telesnej hmotnosti, rozvoj katarakty, aseptická kostná nekróza, hypokalémia, gastroduodenálna vredová choroba, emocionálne výkyvy, depresia, insomnia, osteoporóza, zvýšené riziko infekcií, nežiaduce kožné zmeny). Je nevyhnutné tieto sekundárne komplikácie aktívne vyhľadávať. U pacientov pravidelne monitorujeme krvný tlak, robíme laboratórne odbery, 1× ročne odosielame na očné a denzitometrické vyšetrenie. Preventívne sa pri liečbe KS odporúča užívať inhibítory protónovej pumpy, substituovať kálium, vitamín D a kalcium.

KS teda primárne neindikujeme u pacientov s diabetom, dekompenzovanou arteriálnou hypertenziou, ťažkou osteoporózou, gastroduodenálnou vredovou chorobou a liečených pre psychiatrické ochorenie.¹²

Pri neefektivite KS je vhodné reevaluovať diagnózu CIDP a následne začať terapiu IVIG alebo VPF.

Intravenózne imunoglobulíny

Liečbu CIDP začíname podaním IVIG v celkovej dávke 2 g/kg, ktorá sa aplikuje počas 2 –⁠ 5 dní. Pred jej začatím je nutné u pacientov vylúčiť IgA imunodeficit (riziko anafylaxie). Každej aplikácii obvykle predchádza s. c. podanie nízkomolekulárneho heparínu (LMWH) v preventívnej dávke (kvôli prokoagulačnému účinku IVIG) a pred prvými aplikáciami IVIG podávame takisto hydrokortizón i. v. (v rámci prevencie rozvoja alergickej reakcie).

Nie všetci pacienti zareagujú na iniciálnu dávku IVIG. Terapeutický efekt sa môže prejaviť až s odstupom 3 mesiacov od začatia liečby. Preto sa odporúča po nasycovacej dávke pokračovať v aplikácii IVIG 1 g/kg počas 1 –⁠ 2 dní každé 3 týždne, s 2 –⁠ 5 opakovaniami. Pri klinickom neodpovedaní na túto dávkovaciu schému je potrebné prehodnotiť správnosť diagnózy CIDP a vylúčiť najmä IVIG-rezistentné autoimunitné paranodopatie.¹³

Väčšina pacientov potrebuje dlhodobú udržiavaciu liečbu IVIG. Ideálny dávkovací režim doposiaľ nebol stanovený. Pri pozitívnej terapeutickej odpovedi sa odporúča pokračovať dávkou IVIG 1 g/kg každé 3 týždne do dosiahnutia maximálneho klinického zlepšenia. Po stabilizácii stavu postupne predlžujeme intervaly aplikácie IVIG a znižujeme ich dávku –⁠ obvyklé udržiavacie dávky sú 0,4 –⁠ 1 g/kg každých 2 –⁠ 6 týždňov. Ak stabilizácia stavu trvá na najnižšej odporučenej dávke pri aplikačnom intervale 6 týždňov, je vhodné skúsiť liečbu celkom prerušiť a vyčkať na eventuálny relaps.

Medzi nežiaduce vedľajšie účinky IVIG patria cefalea, nauzea, febrília, exantém, arteriálna hypotenzia, aseptická meningitída, trombóza, neutropénia a hemolytická anémia. Vzácne môže byť liečba IVIG komplikovaná rozvojom akútneho renálneho zlyhania (najmä ak obsahujú ako stabilizátor sacharózu).^{7, 12, 14} Je teda nevyhnutné pravidelne monitorovať krvný obraz, koaguláciu, iónogram a renálne parametre.

Špecifiká udržiavacej terapie

Po stabilizácii klinického stavu je u väčšiny pacientov nevyhnutná chronická udržiavacia farmakoterapia (často trvajúca roky). V udržiavacej liečbe sa najčastejšie využívajú KS a imunoglobulíny. Na rozdiel od iniciálnej terapie sú pre udržiavaciu terapiu CIDP odporúčané imunoglobulíny aplikované intravenózne aj subkutánne.

Subkutánne imunoglobulíny

Subkutánne imunoglobulíny (SCIG) sú bezpečnou a porovnateľne účinnou alternatívou IVIG pre udržiavaciu liečbu CIDP.¹ Sú vhodné najmä pre pacientov, ktorí dobre odpovedali na liečbu IVIG a majú zlý cievny prístup. Výhodou je možnosť podávania v domácom prostredí a nižší výskyt systémových nežiaducich účinkov. SCIG si pacienti aplikujú sami podkožne najčastejšie do oblasti brucha.

Aplikácia SCIG môže byť komplikovaná lokálnymi nežiaducimi účinkami. Najčastejšie sa možno stretnúť s edémom, erytémom a exantémom v mieste vpichu. Pri prevode pacientov z IVIG na SCIG sa odporúča začať liečbu SCIG rovnakou celkovou mesačnou dávkou ako IVIG. Obvykle podávame SCIG v dávke 0,2 –⁠ 0,4 g/kg à 1 –⁠ 2 týždne. Ak aplikujeme SCIG s hyaluronidázou, sú aplikačné intervaly predĺžené na 3 –⁠ 4 týždne.^{1, 13}

Pri nevyhnutnosti dlhodobej aplikácie vysokých dávok KS a imunoglobulínov možno pridať do kombinácie tzv. KS a imunoglobulíny šetriace imunosupresívnu liečbu. Pri CIDP bol preukázaný efekt pre azatioprín, cyklosporín a mykofenolát mofetil. Eskaláciu terapie je nutné zvážiť u pacientov s CIDP refraktérnych na štandardnú imunomodulačnú liečbu IVIG, KS a VPF, u ktorých progreduje neurologický deficit. Indikovaný je rituximab, eventuálne cyklofosfamid a cyklosporín.¹³

Neoddeliteľnou súčasťou terapie chorých s CIDP je komplexná rehabilitačná liečba, ergoterapia, ortotiká, pravidelná podiatrická starostlivosť a v prípade potreby nastavenie symptomatickej terapie neuropatickej bolesti (tricyklické antidepresíva [TCA], inhibítory spätného vychytávania serotonínu a noradrenalínu [SNRI], gabapentín, pregabalín).⁶

Monitorovanie efektivity liečby

Na overenie efektivity nastavenej terapie je nevyhnutné pravidelné monitorovanie pacientov pomocou klinimetrických testov a škál hodnotiacich disabilitu. Odporúča sa sledovanie každé 3 mesiace pri začatí či zmene terapie a následne každých 6 mesiacov pri udržiavacej liečbe.³

Pozitívna odpoveď na liečbu si vyžaduje zlepšenie aspoň v 1 klinimetrickom teste a 1 škále hodnotiacej disabilitu. Pri CIDP sa používajú najčastejšie tieto škály a testy: I-RODS (Inflammatory Rasch-built Overall Disability Scale), INCAT (Inflammatory Neuropathy Cause and Treatment), MRC sum score (hodnotenie svalovej sily na HK a DK podľa svalového testu), mISS (Modified INCAT Sensory Sum scale), sila stisku (vigorimetria).

MUDr. Veronika Potočková, Ph.D.
Neuromuskulární centrum, Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

Literatúra:
1. Bril V, Hadden RDM, Brannagan TH 3^rd et al. Hyaluronidase-facilitated subcutaneous immunoglobulin 10% as maintenance therapy for chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: the ADVANCE-CIDP 1 randomized controlled trial. J Peripher Nerv Syst 2023; 28 (3): 436–449, doi: 10.1111/jns.12573.
2. Brun S, de Sèze J, Muller S. CIDP: current treatments and identification of targets for future specific therapeutic intervention. Immuno 2022; 2 (1): 118–131, doi: 10.3390/immuno2010009.
3. Cornblath DR, Gorson KC, Hughes RA, Merkies IS. Observations on chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy: A plea for a rigorous approach to diagnosis and treatment. J Neurol Sci 2013; 330 (1–2): 2–3, doi: 10.1016/j.jns.2013.04.015.
4. Doneddu PE, Cocito D, Manganelli F et al.; Italian CIDP Database Study Group. Atypical CIDP: diagnostic criteria, progression and treatment response. Data from the Italian CIDP Database. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2019; 90 (2): 125–132, doi: 10.1136/jnnp-2018-318714.
5. Eftimov F, Vermeulen M, van Doorn PA et al. Long-term remission of CIDP after pulsed dexamethasone or short-term prednisolone treatment. Neurology 2012; 78 (14): 1079–1084, doi: 10.1212/WNL.0b013e31824e8f84.
6. Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2015; 14 (2): 162–173, doi: 10.1016/S1474-4422(14)70251-0.
7. Léger JM, De Bleecker JL, Sommer C et al.; PRIMA study investigators. Efficacy and safety of Privigen in patients with chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy: results of a prospective, single-arm, open-label Phase III study (the PRIMA study). J Peripher Nerv Syst 2013; 18 (2): 130–140, doi: 10.1111/jns5.12017.
8. Mehndiratta MM, Hughes RA, Pritchard J. Plasma exchange for chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Cochrane Database Syst Rev 2015 (8): CD003906, doi: 10.1002/14651858.CD003906.pub4.
9. Mörtzell Henriksson M, Newman E, Witt V et al. Adverse events in apheresis: an update of the WAA registry data. Transfus Apher Sci 2016; 54 (1): 2–15, doi: 10.1016/j.transci.2016.01.003.
10. Muley SA, Parry GJ. Inflammatory demyelinating neuropathies. Curr Treat Options Neurol 2009; 11 : 221–227, doi: 10.1007/s11940-009-0026-4.
11. Nobile-Orazio E, Cocito D, Jann S et al.; IMC Trial Group. Frequency and time to relapse after discontinuing 6-month therapy with IVIg or pulsed methylprednisolone in CIDP. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2015; 86 (7): 729–734, doi: 10.1136/jnnp-2013-307515.
12. Ropper AH. Current treatments for CIDP. Neurology 2003; 60 (8 Suppl. 3): S16–S22, doi: 10.1212/wnl.60.8_suppl_3.s16.
13. Van den Bergh PYK, van Doorn PA, Hadden RDM et al. European Academy of Neurology/Peripheral Nerve Society guideline on diagnosis and treatment of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: report of a joint task force –⁠ second revision. J Peripher Nerv Syst 2021; 26 (3): 242–268, doi: 10.1111/jns.12455.
14. van Schaik IN, Bril V, van Geloven N et al.; PATH Study Group (2018). Subcutaneous immunoglobulin for maintenance treatment in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy (PATH): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Neurol 2018; 17 (1): 35–46, doi: 10.1016/S1474-4422(17)30378-2.