Má tromboelastografie své místo v kardiochirurgii a kardiologii? –  editorial

Varga I et al. Môže tromboelastografia ovplyvniť manažment pacientov v kardiológii a kardiochirurgii? Vnitř Lék 2009; 55(11): 1070–1078.

Tromboelastografie (TEG) byla uvedena do praxe německým hematologem Hartertem ve 40. letech 20. století. Vlivem překotného rozvoje laboratorních analytických metod hemostázy upadla na půl století v zapomnění. Pokrok v možnostech počítačového zpracování dat vzniklých měřením viskoelastických vlastností plné krve vedl v 90. letech 20. století ke konstrukci a aplikaci několika „bedside“ použitelných systémů v USA a následně v Evropě. Současně se právě v oblasti kardiochirurgie objevily první práce poukazující na přínos rutinního monitorování TEG u operovaných pacientů k lepší predikci krvácivých poruch [1] a k úspoře transfuzních přípravků, je li léčba vedena podle protokolu opírajícího se o výsledek TEG [2]. Poslední dekáda probíhá ve znamení pokročilého užití TEG (s využitím selektivních aktivátorů a inhibitorů hemostázy), zejména v oblasti hodnocení destičkových funkcí (tzv. platelet mapping).

V očích velké části kliniků a zejména hematologů zůstala TEG na okraji zájmu jako jedna z nepříliš validních, globálních, „orientačních“ metod s ne­valnou výpovědní hodnotou.

Dokonce v kardiochirurgii, která byla jednou z pionýrských aplikací znovuzrozené metody (vedle transplantologie, traumatologie a gynekologie), jedna z recentních metaanalýz zahrnující 170 prací o TEG, z toho 14 metodologicky kvalitních, neshledala metodu přínosnou pro rutinní monitorování. Z diskuze práce však vyplývá význam pro fakultativní užití zejména v situacích: krvácení, rizikový pacient s anamnézou poruchy hemostázy nebo pod vlivem antihemostatické léčby –⁠ což jsou k kardiochirurgii všichni akutní operanti, pacient s anamnestickým rizikem trombofilie či klinické manifestace protrombotického stavu –⁠ recidivující CMP, fibrilace síní bez an-tikoagulační léčby apod. [3].

Navzdory názorům, že metoda není dostatečně validována, neznám v současné době kardiochirurgické pracoviště v naší zemi, které by ji neužívalo, a neumím si představit rozhodování v akutní situaci bez její dostupnosti. Vždyť co potřebuje chirurg či intenzivista nad krvácejícím pacientem vědět více než odpověď na otázky: „Tvoří se krevní koagulum? Je dostatečně pevné? Nedochází k jeho předčasnému rozpadu?“ Existuje li metoda, která dá odpověď na tyto otázky rychle (a to v případě verze tzv. rapid-TEG do 10 min), pak má v perioperační kardio­chirurgické péči své místo.

Otázka hodnocení destičkových funkcí, zejména efektivity jejich farmakologické inhibice, je v kardiochirurgii rovněž vysoce aktuální. Je pozoruhodné, že často striktně dodržovaná doporučení [4] o aplikaci protidestičkové léčby před koronární intervencí úplně opomíjejí možnost, že postup bude neúspěšný a vyžádá si emergentní chirurgickou revaskularizaci. Rovněž panuje neodůvodněné přesvědčení, že běžně doporučené dávkování aspirinu či clopidogrelu má u všech pacientů obdobný efekt na udržení průchodnosti koronárních tepen.

Navzdory datům z jistě validních studií jsou někdy klinické závěry překvapivé –⁠ tzv. rezistence na léčbu, časné trombózy stentů či bypassů, cévní mozkové příhody. Zaslouží se protidestičková léčba rutinní monitoraci? To je otázka budoucích studií.

Článek autorů Varga et al Môže trom­boelastografia ovplyvniť manažment pacientov v kardiológii a kardiochirurgii? podává výstižný přehled o principech a aplikacích TEG v kardiochirurgii a kardiologii. Poněkud opomíjí jediné –⁠ ekonomický aspekt. TEG není metodou levnou ani stran nákladů na pořízení analyzátoru, ani ve spotřebním materiálu. Cílevědomý program její aplikace však může přinést nejen ekonomickou úsporu v řízené hematologické či transfuzní léčbě, ale především v bezpečném léčení vysoce ohrožených pacientů.

MUDr. Roman Hájek, Ph.D.
www.fnol.cz
e-mail: roman.hajek@fnol.cz