Základní management diagnostiky a léčby poranění končetinových cév

Súhrn

Úvod: Poranění periferních cév se vyskytují v 1–3 % traumat v civilním prostředí. Management vychází ze zkušeností z oblasti válečné medicíny, kde jsou tato poranění častější. Cílem tohoto článku je shrnout doporučené základní postupy vyšetření a péče o pacienty s cévními traumaty.

Metody: Management cévních traumat je popsán v doporučených postupech Western Trauma Association (WTA) a Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) pro management cévních poranění.

Výsledky: Poškození cév se vyskytuje při penetrujících i tupých traumatech. U penetrujících poranění dochází častěji k poškození celé stěny cévy. U tupých poranění dominují intimální disekce, pseudoaneurysmata a intramurální hematomy. Končetinu nejvíce ohrožuje ischemie, reperfuzní poškození a kompartment syndrom. Zásadní je rychlost diagnostiky a léčby. Management cévních poranění probíhá v rámci ATLS protokolu a principu life-over-limb. Primárním cílem je zástava masivního krvácení. V diagnostice se uplatňuje klinické vyšetření a CT angiografie. Při průkazu jistých známek arteriálního krvácení je nutná operační revize. Ta může probíhat primárně jako damage control surgery, s primárním cílem zástavy krvácení. K dočasnému obnovení perfuze lze použít shunt. Pro definitivní ošetření lze mimo prosté sutury užít záplat a interpozici graftů, a to jak autologních, tak protetických. Důležitý je dostatečný débridement a provedení fasciotomie. V některých případech lze s výhodou využít radiointervenčních metod.

Závěr: Za poslední století došlo k významnému vývoji strategie léčby. Data z recentních válečných konfliktů dokumentují snížení míry nutných amputací, záchrana postižených končetin je v dnešní době normou.

Klíčová slova:

cévní trauma – TIVS – shunt – fasciotomie

ÚVOD

Cévní poranění jsou v civilním prostředí vzácná. K poranění cév dochází u 1–3 % všech traumat [1]. Až 20 % pacientů s traumaty umírá na následky cévních poranění [2]. Nejčastěji se jedná o pacienty mezi 20–40 lety [3], častěji muže, jinak zdravé. V literatuře je dobře zdokumentován pokles četnosti amputačních výkonů v posledních dekádách. S tímto jevem koresponduje maximální snaha o záchranu postižené končetiny při cévním traumatu [3]. Cílem tohoto článku je shrnout doporučené základní postupy vyšetření a péče o pacienty s cévními traumaty.

 

METODY

Management cévních traumat je popsán v doporučených postupech Western Trauma Association (WTA) [4] a Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) pro management cévních poranění [5].

 

VÝSLEDKY

Etiologie a epidemiologie:

Obvykle jsou popisovány tři základní typy traumatu cév dle mechanismu vzniku: penetrující, tupá a kombinovaná [1]. Samostatnou skupinou jsou iatrogenní poranění cév.

Penetrující poranění vznikají jako následek zásahu vysokoenergetickými projektily (střely, střepiny při výbuchu) či řeznými nebo bodnými poraněními a obvykle vedou k poškození celé stěny cévy. Klinicky se toto poranění nejčastěji manifestuje krvácením. To je masivnější při inkompletním přerušení cévy. Při kompletní transsekci často dochází k retrakci, spasmu a krvácení může být slabší. Zde je naopak končetina ohrožena ischemií. Při porušení celé stěny cévy může dojít též ke vzniku pseudoaneurysmatu či arteriovenózní fistuly [6]. Tupá poranění cév vznikají při působení drtivé, trakční či střižné síly, či sekundárně při frakturách a dislokacích v kloubech [4]. Existují specifické dislokace fraktur často asociované s poraněním cév. Tupá poranění vedou častěji k intimálnímu poškození, které může vést k disekci, trombóze, vzniku intramurálních hematomů či aneurysmat [4]. Skupina iatrogenních poškození cév zahrnuje široké spektrum poranění od nezávažných drobných pseudoaneurysmat či AV píštělí při endovaskulárních výkonech až po život ohrožující poranění velkých cév během radikálních onkochirurgických operací [7,8].

Výskyt a typ poranění je závislý na okolnostech a prostředí. Ve válečných konfliktech jsou cévní traumata častější než v civilním prostředí [5]. Převažují penetrující formy jako následek střelných poranění a výbuchů. Od dob první světové války po moderní ozbrojené konflikty je popisován nárůst četnosti cévních poranění vlivem použití vysokoenergetických zbraní [1]. Posun v oblasti válečné chirurgie tak velmi často udává trend i v péči o traumata v civilním prostředí.

V napoleonských dobách chirurg Larrey řešil končetinová traumata amputací. Z doby první světové války je zdokumentováno pouze minimální množství pokusů o léčbu cévních poranění. V průběhu druhé světové války byla nejčastější terapeutickou intervencí ligace postižené tepny, další vitalita končetiny závisela na kolaterálním arteriálním zásobení končetiny. Morbidita u těchto pacientů byla vysoká, nutnost sekundární amputace postižených končetin při ligaci poškozené cévy se pohybovala okolo 50 % [9]. DeBakey ve své průkopnické práci popsal pouze cca 150 pacientů, u kterých za 2. světové války provedl rekonstrukci postižené cévy [9].

Během války v Koreji a Vietnamu docházelo k častějším pokusům o rekonstrukci cévního zásobení končetiny. Zejména pak suturou postižených cév a též náhradou cév autologním žilním štěpem, nejčastěji velkou safénou, při její nedostupnosti je další volbou malá saféna, vena basilica či cephalica. Rutinní použití antibiotik přispělo ke snížení morbidity a nutnost amputací dále klesla ke 25 % [10,11]. Další rozvoj terapeutických možností, jako například užití dočasných shuntů či arteficiálních cévních náhrad, vedl v recentních válečných konfliktech v Iráku a Afghánistánu k ještě dalšímu snížení morbidity a ke snížení četnosti amputací k 5 až 10 % [12]. Management cévních poranění v civilním prostředí vychází velmi často právě ze zkušeností s těmito traumaty ve válečných konfliktech.

V civilním prostředí dochází k poranění cév v 75–80 % případů následkem penetrujícího poranění končetin (střelná a bodná poranění). V literatuře je dokumentováno vzrůstající procento střelných poranění, což se připisuje narůstajícímu pouličnímu násilí [13].

Tupá poranění způsobují 5–25 % poškození cév a nejčastěji k nim dochází následkem pádů, dopravních nehod či dislokovaných fraktur. Tupá traumata jsou asociována s vyšší morbiditou a častější nutností amputace. Předpokládá se větší působící síla nutná ke vzniku poranění cévy při tomto mechanismu traumatu a s tím spojené také větší celkové poškození okolních tkání [14]. V rámci České republiky je v literatuře dokumentován soubor 82 pacientů z traumacentra FN Plzeň ošetřených v letech 2006–2010 pro závažná cévní poranění. Nejčastěji uváděným mechanismem úrazu byly autonehody, následované kriminálními činy a poraněními o sklo v ebrietě. 30denní mortalita byla 8,5 %, jednalo se výhradně o polytraumatizované pacienty. Morbidita byla 35 %, kdy nejčastějšími komplikacemi bylo respirační selhání u polytraumat (13 %), přechodný otok končetiny (6 %) a infekce v ráně (4 %) [15]. Tento soubor pacientů koresponduje demografickým složením i typem poranění s obdobnými daty ze zahraničí. Pediatrická a geriatrická populace tvoří pouze menšinu pacientů s poraněním cév. Největší podíl tvoří mladí muži s věkovým průměrem 30 let [3].

Management

Léčba cévních traumat probíhá dle ATLS protokolu [4]. Po zástavě masivního zevního krvácení zůstává prioritou zprůchodnění dýchacích cest a obnovení dýchání, poté následuje zhodnocení a obnovení cirkulace. Princip life-over-limb předřazuje zajištění základních životních funkcí před ošetření končetinového poranění i za cenu ztráty končetiny [16,17]. K primárnímu ošetření jsou určena život ohrožující krvácení, která se klinicky manifestují hypotenzí a šokem. Základním manévrem k zástavě zevního krvácení je přímý tlak v krvácející ráně a dále naložení tlakového obvazu v kombinaci s použitím obvazu napuštěného hemostatikem lokálně působícím přímo v ráně [18]. Na vzestupu je užití turniketů, které do civilní praxe pronikají z válečné medicíny. Dle dat z operace Enduring Freedom a Iraqi Freedom je užití turniketů efektivním nástrojem k záchraně života. Při správném použití jsou dokumentovány komplikace pouze v 5 % případů [4,19]. Tlak na tzv. tlakové body je obsolentní praktika.

Diagnostika

WTA (Western Trauma Association) a EAST (Eastern Association for the Surgery of Trauma) se ve svých doporučených postupech liší v definici jasných známek krvácení – Tab. 1 [4,5]. EAST definuje tzv. absolutní známky poranění cév jako pulzující krvácení, hmatný či slyšitelný šelest či vír, oslabený pulz na periferii a expandující hematom. WTA k výše uvedenému přidává klasické známky arteriální okluze: 5P – pulselessness, pallor, paresthesia, paralysis, pain, tedy nepřítomnost periferní pulzace, bledost, parestezie, paralýza a bolest končetiny.

 

 

Tab. 1: Definice absolutních známek poranění cév dle WTA a EAST
Tab. 1: Definition of hard signs of vascular injury according to WTA and EAST

Absolutní známky krvácení – rozdíl v definicích dle WTA a EAST
WTA	EAST
expandující hematom	expandující hematom
vnější krvácení	pulzující krvácení
šelest/vír nad postiženou oblastí	šelest/vír
5P: absence pulzu na periferii	obleněné pulzace na
(pulselessness)	periferii
bledost (pallor)
parestezie
paralýza
bolest (pain)

 

 

Při přítomnosti některého z těchto příznaků je dle doporučení indikována okamžitá chirurgická revize, eventuálně s doplněním nezbytných zobrazovacích vyšetření [4,5]. V mnoha případech však poranění cév nemusejí být takto na první pohled zjevná. Jsou-li přítomny pouze tzv. relativní známky poškození cév, je nutné provedení dalších vyšetření. Mezi relativní známky poranění tepen patří: anamnéza tepenného krvácení na místě úrazu, neurologický deficit, malý nepulzující hematom nad tepnou či blízkost poranění k cévnímu svazku. V přítomnosti jednoho z těchto příznaků je pravděpodobnost poranění cévy 10 %. V přítomnosti 2 a více známek je to již 25 % [20]. Symetricky hmatný pulz bilaterálně na končetinách je poměrně spolehlivým indikátorem žádného či pouze nezávažného poranění cév. U 5 až 15 % pacientů s významným poraněním tepny je přítomen symetrický pulz na periferii končetin a v případě podezření na cévní poranění je i v tomto případě indikováno doplnění dalších zobrazovacích vyšetření [4]. Observační studie na 2674 pacientech z traumacentra v Jacksonville (Florida, USA) potvrdila nutnost intervence v případě přítomnosti absolutních známek [21]. Pokus o revaskularizaci musí proběhnout do 6 hodin.

Dalším krokem dle algoritmu WTA je stanovení ankle-brachial indexu (ABI) či arterial pressure indexu (API). Pokud je ABI nebo API vyšší než 0,9, lze spolehlivě vyloučit trauma tepen. Při větším rozdílu doplňujeme zobrazovací vyšetření. Mezi nejvýtěžnější vyšetření potenciálních cévních traumat patří CT angiografie (CTA), která postupně nahrazuje konvenční angiografii (DSA). Dle doporučení EAST je CTA metodou volby [5], zejména pak pro její neinvazivitu oproti konvenční angiografii a také pro její menší časovou náročnost a dostupnost [1]. Specificita i senzitivita CTA v diagnostice fokálního poranění končetinových arterií je udávána více než 95 % [22]. DSA je spolehlivější v diagnostice disekcí, taktéž v diagnostice lézí v terénu kalcifikací a při přítomnosti cizích těles v cévě [6]. Výhodou DSA je možnost navázat radiointervenčním výkonem [23]. DSA je doporučena, pokud je výsledek CTA nejasný [24]. Duplexní ultrasonografie (DUS) je levné a nezatěžující vyšetření, které však závisí na zkušenostech vyšetřujícího sonografisty. Další jeho nevýhodou je obtížná reprodukce nálezu. Specificita DUS se udává okolo 95 %, senzitivita se pohybuje ve velkém rozpětí od 50 do 100 % [25].

Léčba

Rychlost léčby je v péči o cévní traumata zásadní. Neošetřené masivní krvácení rychle vede k hemoragickému šoku a ohrožení života. Protrahovaná ischemie končetiny způsobuje nekrózu a zvyšuje pravděpodobnost amputace. V literatuře je popisována maximální tolerance svalů a nervů k ischemii pouze 6 až 8 hodin [26]. Poté již dochází k nevratnému poškození. Takzvaná „zlatá hodina“ se týká časového úseku bezprostředně po traumatu. Při ošetření poranění během tohoto období pacienti vykazují nižší morbiditu a mortalitu [27]. Mimo ischemii ohrožuje končetinu i následná reperfuze. Je zdokumentováno, že při reperfuzi původně ischemické končetiny dochází zčásti k negativním změnám na buněčné úrovni, takzvané ischemia/reperfusion injury [28]. V tkáni dochází k nekróze ireverzibilně změněných buněk a otoku.

Zásadní pro indikaci cévní rekonstrukce je zhodnocení šance na záchranu končetiny. Existuje více skórovacích systémů k hodnocení pravděpodobnosti nutné amputace – mangled extremity severity score (MESS) – Tab. 2, predictive salvage index (PSI), NISSSA (nerve, ischemia, soft tissue, skeletal injury, shock, age).

Spolehlivost těchto skórovacích systémů je ale sporná [1,14]. Na malém souboru pacientů je dokumentována 100% nutnost amputace při MESS skóre 7 a více [29]. V retrospektivní studii na souboru 52 pacientů bylo MESS skóre pod 7 asociováno s nulovou četností amputace poraněné končetiny. I u vyšších hodnost MESS (7 a více) byla prokázána pouze 37% nutnost amputačního výkonu při poranění končetiny [30].

 

 

Tab. 2: Mangled extremity severity score výpočet
Tab. 2: Mangled extremity severity score calculation

MESS – Mangled extremity severity score		Skóre
Poranění měkkých tkání/kostí	nízkoenergetická poranění (bodné rány, jednoduché fraktury, střelné rány z pistole)	1
	poranění střední energií (otevřené či vícečetné zlomeniny, dislokované zlomeniny)	2
	vysokoenergetická poranění (střelná poranění z dlouhých zbraní)	3
	vysokoenergetická poranění s masivní kontaminací	4
Končetinová ischémie	puls obleněný či nepřítomný, normální perfúze	1
	puls nepřítomný, parestezie, obleněný kapilární návrat	2
	končetina chladná, paralýza, parestezie	3
Šok	systolický tlak stále >90mmHg	1
	přechodná hypotenze	2
	persistentní hypotenze	3
Věk	<30 let	1
	30–50 let	2
	<50 let	3

 

 

Nález pulzujícího hematomu, extravazace kontrastní látky či pseudoaneurysmatu, okluze nebo AV fistula velké arterie naopak vyžadují okamžitou operační léčbu, jejímž cílem je kontrola krvácení a obnovení prokrvení končetiny [31]. Operační pole je nezbytné připravit tak, aby bylo možné provedení fasciotomie a případné získání venózního štěpu v. saphena magna (VSM) nebo parva. Zásadním postupem chirurgického ošetření traumatu cév je získání přístupu k cévě proximálně a distálně od místa poranění. V obtížně dostupném terénu lze užít Fogartyho katétru k okluzi cév. Ke kontrole nekompresibilního junkčního a pánevního krvácení lze s výhodou využít REBOA katétru [32]. Pro určení dalšího postupu je důležité zhodnocení stability pacienta. U pacienta stabilního lze provést definitivní ošetření cévního poranění. Při hemodynamické nestabilitě je na místě přístup damage control surgery (DCS) se zástavou krvácení v co nejkratším čase. Dle operačního nálezu je pak možné se rozhodnout pro definitivní nebo dočasné ošetření. Jako dočasné ošetření se nabízí užití shuntu (TIVS – temporary intravascular shunt). Dočasné ošetření slouží k zajištění perfuze končetiny distálně od cévního poranění. Jde o metodu používanou zejména ve válečné medicíně, nicméně využít ji lze i v civilním prostředí. Dle zkušeností z válečných konfliktů je užití TIVS vhodné jako úvodní, dočasné ošetření cévních traumat v prostředí, kde je časné definitivní ošetření logisticky nemožné a pacienty čeká nezřídka dlouhý transport do zdravotnických zařízení vyššího stupně [33,34]. Většina prací zabývajících se užitím TIVS v civilní medicíně pochází z velkých traumacenter. Dva nejčastější scénáře použití shuntů jsou v rámci damage control (44 %) a při sdružených kostních traumatech (42 %), kdy je nutná ortopedická stabilizace končetiny. V multicentrické studii s velkým souborem pacientů bylo dokumentováno pouze jedno užití TIVS pro nedostatečnou expertizu dostupného zdravotnického personálu do doby dostupnosti cévního chirurga [35].

Existují speciálně připravené shunty, ale často je popisováno využití alternativních možností, nejčastěji pak hrudních drénů pro cévy většího kalibru a nasogastrických sond či infuzních setů pro menší cévy. Nebyla pozorována větší míra trombóz těchto improvizovaných shuntů, nicméně nekomerční alternativy byly častěji asociovány s častějším selháním následného graftu [35].

Dle charakteru cévního poranění je zvolena metoda definitivního ošetření. Základním přístupem je sutura polypropylenovým stehem. Takto ošetřená céva nesmí být významně zúžená. Pokud nelze suturou docílit rekonstrukce tepny bez zúžení, je indikováno použití záplaty. Užívá se autologních, xenogenních či protetických záplat. Při úplném přerušení arterie dojde často k její retrakci. V takovém případě je nutné zhodnotit výsledný tah v eventuální anastomóze. Pokud není možná primární anastomóza (zejména při ztrátovém poranění), je indikováno použití interpozitu – autologní žíly či protetické náhrady. Obvykle se užívá žilního štěpu z v. saphena magna či parva. Je dokumentován lepší dlouhodobý výsledek při užití žilního štěpu [31], nevýhodou je časová náročnost jeho získání. Použití protetického materiálu je zatíženo vyšším výskytem infekční komplikace. Variantou je použití speciálně upravených protetických materiálů impregnovaných antibiotiky či stříbrem. Součástí léčby je i celkové podání antibiotik v terapeutické dávce [36]. Před definitivním ošetřením cévy, zejména v případě delšího časového úseku od inzultu, je vhodné pomocí Fogartyho katétrů vyloučit proximální a distální přítomnost trombu v arterii a proceduru doplnit o lokální intravaskulární aplikaci roztoku heparinu [31].

V případě koincidence cévního traumatu a fraktury zůstává nejvhodnější pořadí terapeutických intervencí kontroverzní [37]. Zastánci primární stabilizace fraktury argumentují nutností tohoto zákroku k protekci následně reparované cévy, pro časně provedenou cévní rekonstrukci hovoří argument zkrácení doby ischemie. Obecně platí shoda o vhodnosti stabilizace fraktury, pokud končetina není výrazně ohrožena ischemií a také v případě velmi nestabilních zlomenin [38]. V literatuře je často doporučováno užití TIVS, jehož zavedení není časově náročné a umožní relativně bezpečnou manipulaci s končetinou v případě nestabilní fraktury [31,39].

Rozsah débridementu je doporučován od 1 cm od viditelného poranění [40] až do 2–3 cm [41]. Specifická jsou v tomto ohledu střelná poranění, zejména vysokoenergetická. Dochází u nich mimo makroskopického poškození v oblasti střelného kanálu (permanentní kavita) a v bezprostředním okolí (zóna kontuze) též k poškození mikroskopickému v zóně komoce [13]. Pokud není débridement dostatečný, hrozí zde nekróza s následnou infekcí [42]. Často jsou nutné opakované revize s doplněním débridementu.

Ošetřené cévní poranění by nikdy nemělo být ponecháno obnažené, v případě nemožnosti sutury rány je vhodné provést rekonstrukci pomocí svalového laloku [32]. Jako dočasnou metodu krytí ošetřeného cévního poranění zejména v případě kontaminovaných či znečištěných ran a nutnosti opakovaných převazů lze využít podtlakového systému (NPWT). Při užití NPWT na obnaženou cévu je třeba použít tzv. „bílou pěnu“ (např. 3M V.A.C. WhitefoamTM), případně mezi klasický černý granufoam a cévu použít například mastný tyl.

Traumatizovaná končetina je ohrožená vznikem kompartment syndromu. Na jeho vzniku se podílí jednak edém tkání po vlastním inzultu a dále ischemicko/ reperfuzní poškození. Dochází ke zvyšování intersticiálního tlaku uvnitř kompartmentu, což vede k omezení žilní drenáže a dalšímu zvyšování tlaku. Arteriální zásobení zůstává po dlouhou dobu intaktní a periferní pulzace tak nejsou dobrým indikátorem vznikajícího kompartment syndromu. Jeho diagnostika může být pro méně zkušeného chirurga problematická, zejména u intubovaných pacientů. Pozdě diagnostikovaný kompartment syndrom může vést k ireverzibilnímu ischemickému poškození svalů a nervů. Při obnovení cirkulace ischemickou končetinou po více než 6–8 hodinách, při turniketu naloženém déle než 1,5 hodiny, při extenzivním poranění měkkých tkání s patrným otokem, při zjevném žilním poranění či traumatu cév doprovázeném protrahovanou hypotenzí a šokem či při vysokoenergetických střelných poraněních je doporučeno provedení preventivní fasciotomie [26]. Rozvojem kompartment syndromu jsou ohroženy nejčastěji kompartmenty bérce (68 %), předloktí (14 %) a stehna (9 %) [43]. Kompartment syndrom v ostatních lokalizacích je vzácný. Mezi časné známky kompartment syndromu patří parestezie a dysproporční bolesti v postižené končetině. V objektivním nálezu dominuje edém, napjatá kůže s rozšířenými póry a palpační tuhost oteklých a utlačených svalů. Končetina bývá teplá a cévní rekonstrukce zpravidla průchodná. Fasciotomii je nutné provést technicky správně tak, aby došlo k otevření všech potenciálně ohrožených kompartmentů.

V definovaných případech jsou možnou alternativou operační léčby endovaskulární techniky. Použití radiointervenčních metod je vyhrazeno pro hemodynamicky stabilní pacienty k ošetření pseudoaneurysmat, arteriovenózních fistulí, disekcí či ošetření méně významných krvácení v chirurgicky obtížně přístupném terénu [44].

Některá méně závažná, neokludující poranění typu intramurálních či subintimálních hematomů, malé intimální flapy či pseudoaneurysmata lze řešit konzervativně – v 87 až 95 % se zhojí spontánně [45].

 

ZÁVĚR

Poranění periferních cév jsou urgentním chirurgickým stavem, kde prodleva v diagnostice a léčbě může vést ke ztrátě končetiny či smrti pacienta. Diagnostika a léčba těchto poranění prošla za posledních 100 let dynamickým rozvojem. Hybateli tohoto vývoje byli a jsou váleční chirurgové, kteří se s cévními poraněními často setkávají v ozbrojených konfliktech. Pokles četnosti amputačních výkonů v posledních dekádách koresponduje s maximální snahou o záchranu postižené končetiny. Péče o pacienty s poraněním cév probíhá v rámci ATLS protokolu. Primární terapeutickou intervencí je zástava krvácení a léčebným cílem je obnovení perfuze končetiny. V rámci DCS je vhodné užití TIVS k dočasnému obnovení perfuze. Nezbytný je dostatečný débridement, obzvláště u střelných poranění. Fasciotomie je často opomíjenou iniciální součástí léčby cévních traumat jak v prevenci, tak při řešení již rozvíjejícího se kompartment syndromu.

Práce byla podpořena Institucionální podporou MO 1012. Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů

 

MUDr. Vojtěch Spudil
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN
e-mail: spudil.vojtech@uvn.cz
ORCID: 0009-0004-5365-1488