Polytrauma – ošetření skeletálních poranění metodou damage control orthopaedics


Multiple trauma – treatment of skeletal injuries with damage control orthopaedics

New methods of treating seriously injured patients have been introduced in the field of trauma surgery since 1993. These consist mostly of differentiated and rapid procedures of treatment of the injured skeleton, with the aim of preventing the development of severe haemorrhagic shock and exsanguination of the patient. The precondition for introducing these techniques is the study of the organism’s inflammatory response to trauma. Since 2000, this approach has been called damage control orthopaedics. The authors deal with the history of this method, the physiology of severe trauma, selection of patients eligible for this method and the appropriate timing of definitive treatment.

Key words:
multiple trauma – skeletal injuries – external fixators


Autoři: M. Šír 1,2;  L. Pleva 1,2;  V. Procházka 3
Působiště autorů: Traumatologické centrum FN Ostrava, primář: Doc. MUDr. L. Pleva, CSc. 1;  Ústav medicíny katastrof, Lékařská fakulta OU, vedoucí ústavu: Doc. MUDr. L. Pleva CSc. 2;  Radiodiagnostický ústav FN Ostrava, přednosta: Doc. MUDr. P. Krupa, CSc. 3
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2014, roč. 93, č. 5, s. 287-291.
Kategorie: Postgraduální vzdělávání

Práce je určena k postgraduálnímu vzdělávání lékařů.

Souhrn

Od roku 1993 se do úrazové chirurgie zavádějí moderní metody léčby těžce poraněných pacientů. Jde o diferencované rychlé postupy léčby poraněného skeletu s cílem zabránit rozvoji těžkého hemoragického šoku a vykrvácení pacienta. Předpokladem zavedení těchto metod je studium zánětlivé odpovědi organismu na úraz. Od roku 2000 byl tento postup nazván damage control orthopaedics. Autoři se zabývají historií této metody, fyziologií těžkého traumatu, výběrem pacientů pro tuto metodu léčby a timingem definitní léčby.

Klíčová slova:
polytrauma – skeletální poranění – zevní fixátory

ÚVOD

Úrazy zůstávají třetí nejčastější příčinou smrti ve světových statistikách ve věku do 45 let. Správná péče o polytraumatizované pacienty může tuto úmrtnost významně snížit. Hlavními úkoly na cestě ke snižování úmrtnosti při ošetřování polytraumatizovaných pacientů se skeletálním poraněním jsou důsledná diagnostika, aktivní resuscitace a vhodná léčebná taktika. Samozřejmostí je mezioborová spolupráce. Traumatologická centra v péči o polytraumatizované pacienty dosahují lepších výsledků než ostatní pracoviště. V traumatologickém centru FN Ostrava každoročně ošetřujeme více než 200 polytraumatizovaných pacientů, u řady z nich využíváme v iniciální fázi ošetření metody damage control orthopaedics.

Definice

Damage control orthopaedics (DCO) představuje léčebnou strategii ošetření závažných skeletálních poranění těžce zraněných pacientů. Primárním cílem je zabránit vykrvácení pacienta a vyhnout se sekundárnímu poškození pacienta rozsáhlými traumatologickými výkony v nevhodnou dobu a odložit tyto výkony do období, kdy je stav pacienta stabilizovaný a optimální. V rámci DCO se používají minimálně invazivní techniky ošetření skeletu, především různé typy zevní fixace [1,2,3].

Historický vývoj metody damage control orthopaedics

Již v průběhu celého minulého století byly hledány cesty k optimální stabilizaci skeletálního poranění u polytraumatizovaných pacientů. Hlavním nebezpečím však byla tuková embolie a časná stabilizace závažných skeletálních poranění byla pokládána za nebezpečnou. Skeletální trakce a sádrové imobilizace končetin byly v první polovině minulého století hlavními léčebnými metodami i u polytraumatizovaných pacientů [4].

Zavedení metod vnitřní fixace skeletálních poranění bránily v této době nedostatečně vyvinuté materiály implantátů a časté pooperační infekce.

Zevní fixace jako alternativa ošetření poranění skeletu se vyvíjela velmi pomalu. V roce 1938 Hoffman ve Švýcarsku vyvinul zevní fixátor s možností repozice. V roce 1942 Anderson doporučoval svůj zevní fixátor pro ambulantní léčbu zlomenin, tento fixátor byl však během II. světové války zavržen pro jeho údajnou složitost. V roce 1950 pak dokonce Výbor pro traumatickou chirurgii Americké akademie ortopedických chirurgů (AAOS) došel k závěru, že komplikace během léčby zevními fixátory převažují nad výhodami této metody.

Metody zevní fixace se však vyvíjely nezávisle na tomto doporučení. Ilizarov v Kurganu v roce 1950 vyvinul kruhový zevní fixátor pro léčbu zlomenin a deformit, ale jeho typ fixátoru nalezl širší uplatnění v celém světě až koncem 20. století.

Jako reakce na neutěšený stav metod a výsledků léčby zlomenin bylo založení AO skupiny

(Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) v listopadu 1958 ve švýcarském Bielu. Tato AO skupina hledala a vyvíjela především sofistikované metody stabilní dlahové osteosyntézy. Cílem se stala časná obnova funkce končetin po ošetření zlomenin. Vznikl termín early total care (ETC). V 80. letech minulého století jejich metoda časné nebo krátce odložené vnitřní stabilní osteosyntézy byla všeobecně akceptována dokonce i v rámci polytraumatu [1].

Tato éra v traumatologii byla podpořena několika studiemi, z nichž bývá nejčastěji citována práce Bone a spol., kdy po odloženém hřebování zlomenin femuru byla vyšší incidence plicních komplikací a tukové embolie [5].

V roce 1990 Border ve své komplexní studii pacientů s tupým traumatem zpochybnil časnou osteosyntézu zlomenin dlouhých kostí. Tato práce byla začátkem pro diferencovaný přístup k osteosyntéze zlomenin u polytraumatizovaných pacientů a nastartovala výzkum cílený na systémovou zánětlivou odpověď organismu na úraz [6].

Na tomto základě se léčba skeletálních poranění zevními fixátory u polytraumatizovaných pacientů znovu dostává do popředí. Od roku 1993 se v literatuře pravidelně nacházela sdělení s doporučením k dočasnému využití zevní fixace skeletálních poranění u pacientů s těžšími typy poranění s vyšším ISS skore a vyšší spotřebou transfuzí v resuscitační fázi. Důvodem byly lepší konečné výsledky.

Konečně v roce 2000 se termín damage control orthopaedics poprvé objevil v literatuře jako léčebná metoda [2,3,7,15,17].

Fyziologie DCO

Základem pro uplatnění metod DCO je rozvoj poznání v oblasti systémové zánětlivé odpovědi organismu na úraz (SIRS – Systemic inflammatory response syndrome).

Těžký úraz a traumatickohemoragický šok (first hit – první úder) jsou významným podnětem pro rozvoj SIRS. Současně se SIRS však probíhá i kompenzatorní imunosupresivní reakce (CARS – Counter regulatory anti-inflammatory response syndrome) s cílem tlumit vlastní SIRS. SIRS je aktivován cestou vrozené imunity, aktivátorem jsou DAMPs a PAMPs molekuly. Interakce mezi DAMPs (damage-associated molecular pattern molecules) a PAMPs (pathogen-associated molecular pattern molecules) je startérem generalizované imunitní reakce. Aktivují se makrofágy, leukocyty a přirození zabíječi (natural killers). Do oběhu se uvolňují prozánětlivé cytokiny IL -6, IL- 8 (interleukin 6, 8), aktivuje se komplement C5a, C3a, dochází k migraci zánětlivých buněk a interakci aktivovaných leukocytů s endotelem. Vznikají poruchy mikrocirkulace. Důležitou roli mají i kyslíkové radikály a kyselina eikosanová [19].

Pokud je SIRS nepřiměřeně vysoká, může vést až k akutnímu multiorgánovému selhání a smrti pacienta. Pokud je naopak méně rozvinutá, může dojít následkem kompenzatorní protizánětlivé odpovědi (CARS) k imunosupresi, snížení produkce imunoglobulinů a interferonu, snížení chemotaxe a fagocytozy neutrofilů, což je podkladem pro rozvoj infekce, sepse a smrti pacienta.

Pro reakci organismu polytraumatizovaného pacienta na operační zátěž při stabilizaci poraněného skeletu se zavedl termín second hit – druhý úder. Pochopení závažnosti druhého úderu pak vedlo k dalšímu diferencovanému rozvoji metod DCO [7,8,14].

Výběr pacientů pro DCO

Akutní polytrauma vyžaduje mezioborovou spolupráci, zkušený traumatolog musí být vedoucím týmu, musí posoudit závažnost stavu pacienta a určit priority léčby. Pro využití metody DCO u polytraumatizovaného pacienta se traumatolog rozhoduje bezprostředně na základě závažnosti poranění, fyziologického stavu pacienta, komorbidit a věku. Jasnou indikací pro aplikaci metody DCO jsou oběhově nestabilní pacienti. Avšak u takzvaně hraničních pacientů není situace jednoznačná. V roce 2000 Pape z Hannoveru navrhl pomocnou klasifikaci pro tyto situace. Tato klasifikace byla modelově vytvořena ke stanovení indikace hřebování zlomeniny femuru u polytraumatizovaného pacienta. Polytraumatizované pacienty rozdělil do 4 skupin. Stabilní, hraniční, nestabilní a extrémní. U stabilních pacientů je indikace k vnitřní osteosyntéze femuru běžnými metodami (ETC). Nestabilní pacienti stejně jako extrémní jsou indikováni k DCO, tedy dočasné zevní fixaci femuru.

Hraniční pacienti jsou polytraumatizovaní pacienti s ISS skóre vyšším než 40, bez hrudního poranění nebo s ISS skóre vyšším než 20 a s hrudním poraněním (AIS vyšší než 2). Dále jsou do kategorie hraniční zařazováni polytraumatizovaní pacienti s břišním poraněním (Moore vyšší než 3), pacienti s rtg průkazem oboustranné plicní kontuze, pacienti se vstupním tlakem v pulmonální arterii vyšším než 24 mmHg nebo pacienti s nárůstem tlaku v pulmonální arterii během hřebování femuru o více než 6 mmHg. Tito všichni hraniční pacienti jsou také indikováni k DCO metodě [2,3,8] (Obr. 1).

Oboustranná těžká plicní kontuze při sériových zlomeninách žeber si vyžádala provedení DCO metody u polytraumatizovaného pacienta se zlomeninou pánve a pravé dolní končetiny
Fig. 1: Bilateral serious lung contusion with serial rib fractures required the employment of the DCO method in a polytraumatized patient with pelvic fracture and fracture of the right lower limb
Obr. 1. Oboustranná těžká plicní kontuze při sériových zlomeninách žeber si vyžádala provedení DCO metody u polytraumatizovaného pacienta se zlomeninou pánve a pravé dolní končetiny Fig. 1: Bilateral serious lung contusion with serial rib fractures required the employment of the DCO method in a polytraumatized patient with pelvic fracture and fracture of the right lower limb

Další pomocná kritéria zavedli američtí traumatologové z Louisville. Indikují DCO metodu u polytraumatizovaného pacienta, když je pH nižší než 7,24, teplota těla nižší než 35 stupňů, předpokládaný čas operace je delší než 90 minut, je diagnostikována koagulopatie nebo bylo spotřebováno více než 10 jednotek EBR [1].

Existují však i další specifická poranění, kde je vhodná DCO metoda: oboustranné zlomeniny femuru, zlomeniny pánevního kruhu s možností vykrvácení, geriatrický pacient a současná kraniocerebrální poranění.

Hřebování oboustranných zlomenin femuru u polytraumatizovaného pacienta představuje klasický second hit se zvýšením SIRS a možností plicní embolizace tromboplastickým materiálem z dřeňového kanálu [9,13].

Zlomeniny pánevního kruhu s možností vykrvácení jsou také indikací pro volbu metody DCO. Především zlomeniny zadní části pánevního kruhu mohou silně krvácet, mají 3krát vyšší spotřebu transfuzí než zlomeniny přední části pánve. Kontroverzní názory jsou na možnosti tamponády pánve versus embolizace krvácejících tepen. V USA, kde se častěji provádějí embolizace, jsou indikováni k selektivní arteriální embolizaci pacienti hypotenzní, přičemž se jejich stav nelepší po naložení pánevní C svorky či zevního fixátoru a vyžádali si již 4 transfuze EBR. Další indikací je masivní retroperitoneální hematom s průkazem arteriálního úniku kontrastní látky na CT. Důležitý je také včasný timing embolizace. Embolizace po 3 hodinách od úrazu zvyšuje 5krát mortalitu [2,10] (Obr. 2).

Polytraumatizovaný pacient po havárii na motocyklu ISS 26, hemoragický šok, provedena damage control orthopaedics naložením ZF na zlomeninu pánve C3 s retroperitoneálním hematomem, provedena epicystostomie pro poranění močové trubice a z operačního sálu byl pacient odvezen na angiolinku, kde byla provedena embolizace krvácející větve vnitřní pánevní tepny. Druhý den provedena embolizace další krvácející větve vnitřní pánevní tepny.
Fig. 2: Polytraumatized patient involved in a motorcycle accident ISS 26, haemorrhagic shock ,Damage Control Orthopaedics procedure was performed, external fixator was applied to the pelvic fracture type C3, with retroperitoneal haematoma, epicystostomy was performed due to urethral trauma; the patient was transferred to the catheterization lab from the operating theatre for embolization of a bleeding branch of the internal iliac artery. Another embolization of a different bleeding branch of the internal iliac artery was performed on the next day.
Obr. 2. Polytraumatizovaný pacient po havárii na motocyklu ISS 26, hemoragický šok, provedena damage control orthopaedics naložením ZF na zlomeninu pánve C3 s retroperitoneálním hematomem, provedena epicystostomie pro poranění močové trubice a z operačního sálu byl pacient odvezen na angiolinku, kde byla provedena embolizace krvácející větve vnitřní pánevní tepny. Druhý den provedena embolizace další krvácející větve vnitřní pánevní tepny. Fig. 2: Polytraumatized patient involved in a motorcycle accident ISS 26, haemorrhagic shock ,Damage Control Orthopaedics procedure was performed, external fixator was applied to the pelvic fracture type C3, with retroperitoneal haematoma, epicystostomy was performed due to urethral trauma; the patient was transferred to the catheterization lab from the operating theatre for embolization of a bleeding branch of the internal iliac artery. Another embolization of a different bleeding branch of the internal iliac artery was performed on the next day.

Alternativou zástavy krvácení je extraperitoneální pánevní tamponáda, která je preferována v Evropě. Její indikace je založena především na skutečnosti, že krvácení při poranění pánve pochází nejvíce ze žilních pánevních plexů. Pánevní tamponáda je indikována u pacientů s těžkou hypotenzí, s velkým rizikem vykrvácení, kteří by pravděpodobně zemřeli během převozu na angiolinku k provedení embolizace [11].

DCO metoda při zlomeninách pánve s rizikem vykrvácení vyžaduje rychlou klinickou rozvahu a nejlépe 2 týmy, z nichž jeden provádí resuscitaci pacienta a druhý se věnuje zástavě krvácení z pánve naložením zevního fixátoru, C svorky nebo provedením tamponády pánve či selektivní arteriální embolizace [2] (Obr. 3a,b,c).



Obr. 3 a,b,c: Polytraumatizovaný pacient po motocyklové havárii ISS 48, damage control surgery pro poranění jater a sleziny s perihepatickým packingem, současně damage control orthopaedics pro zlomeniny obou femurů, obou pažních kostí a předloktí vpravo, poté bezprostředně na angiolince zaveden stentgraft do oblasti aortálního oblouku pro disekci, poté současně provedena embolizace krvácející větve pravé jaterní tepny.
Fig. 3a,b,c: Polytraumatized patient involved in a motorcycle accident ISS 48, damage control surgery was performed due to liver and splenic injuries, with perihepatic packing, damage control orthopaedics procedure was performed concomitantly due to fractures of both femurs, both humeri and the right forearm; a stent-graft was introduced immediately into the area of the aortic arch in the catheterization lab for dissection, followed by embolization of a bleeding branch of the right iliac artery.
Obr. 3 a,b,c: Polytraumatizovaný pacient po motocyklové havárii ISS 48, damage control surgery pro poranění jater a sleziny s perihepatickým packingem, současně damage control orthopaedics pro zlomeniny obou femurů, obou pažních kostí a předloktí vpravo, poté bezprostředně na angiolince zaveden stentgraft do oblasti aortálního oblouku pro disekci, poté současně provedena embolizace krvácející větve pravé jaterní tepny. Fig. 3a,b,c: Polytraumatized patient involved in a motorcycle accident ISS 48, damage control surgery was performed due to liver and splenic injuries, with perihepatic packing, damage control orthopaedics procedure was performed concomitantly due to fractures of both femurs, both humeri and the right forearm; a stent-graft was introduced immediately into the area of the aortic arch in the catheterization lab for dissection, followed by embolization of a bleeding branch of the right iliac artery.

Geriatrický polytraumatizovaný pacient má vyšší mortalitu a je v mnoha případech skeletálního poranění i s nižšími hodnotami ISS vhodný pro metodu DCO. Ve studii Greenspana bylo zjištěno, že geriatrický polytraumatizovaný pacient starší 65 let má průměrnou 50% pravděpodobnost smrti s ISS o 20 bodů nižším než pacient ve věku 24–44 let [12].

U kraniocerebrálních traumat neexistují randomizované studie úrovně I, které by určovaly správný postup v ošetření poranění skeletu. Studie úrovně II a III nedokazují, že časná osteosyntéza dlouhých kostí zhoršuje nebo zlepšuje konečné výsledky léčby pacientů s malým, středním a těžkým poraněním mozku.

Iniciální resuscitační fáze ošetření polytraumatizovaného pacienta s poraněním kraniocerebrálním se neliší od jiných polytraumatizovaných pacientů. Tato fáze je zaměřena na zástavu krvácení a obnovení tkáňové perfuze. Poranění mozku se může zhoršit při neadekvátní resuscitaci krystaloidy. Základem pro časnou osteosyntézu dlouhých kostí je monitorace tlaků. Pokud nelze udržet střední arteriální tlak nad 70 mmHg nebo intrakraniální tlak pod 20 mmHg, jsou doporučeny metody DCO ošetření poraněného skeletu [16] (Obr. 4a,b).


Obr. 4 a,b: Polytraumatizované 10leté děvče po výbuchu kotle v rodinném domě ISS 34, otevřené tříštivé zlomeniny obou bérců v kombinaci s popáleninami dolních a horních končetin II. a III. st., hemoperitoneum s poraněním sleziny I. st., hematurie s poraněním ledviny I. st., zlomenina pánve A. Kontuze mozková. 
Fig. 4 a,b: Polytraumatized 10-year-old girl, following a boiler explosion in a family house ISS 34, open comminuted fractures of both crura, in combination with a second and third degree burn trauma of lower and upper extremities, haemoperitoneum with a first degree splenic trauma, haematuria with a first degree kidney injury, type A pelvic fracture. Cerebral contusion.
Obr. 4 a,b: Polytraumatizované 10leté děvče po výbuchu kotle v rodinném domě ISS 34, otevřené tříštivé zlomeniny obou bérců v kombinaci s popáleninami dolních a horních končetin II. a III. st., hemoperitoneum s poraněním sleziny I. st., hematurie s poraněním ledviny I. st., zlomenina pánve A. Kontuze mozková. Fig. 4 a,b: Polytraumatized 10-year-old girl, following a boiler explosion in a family house ISS 34, open comminuted fractures of both crura, in combination with a second and third degree burn trauma of lower and upper extremities, haemoperitoneum with a first degree splenic trauma, haematuria with a first degree kidney injury, type A pelvic fracture. Cerebral contusion.

Doporučený timing definitivního ošetření poraněného skeletu (převedení zevní fixace na vnitřní fixaci)

Recentní studie prokazují, že definitivní ošetření skeletálních poranění u polytraumatizovaných pacientů (změna zevního fixátoru na vnitřní fixaci u zlomenin skeletu) ve dnech 2. až 4. mají vyšší výskyt komplikací proti skupině pacientů ošetřených mezi 6. až 8. dnem, především generalizovaný edém se všemi orgánovými následky. Tato hypotéza byla podpořena laboratorními nálezy zvýšené zánětlivé odpovědi organismu u skupiny pacientů operovaných ve dnech 2. až 4. [17,18].

V Hannoveru navíc srovnali výsledky léčby před a po zavedení metody DCO od roku 1993. Byl sledován výskyt ARDS. Došlo k výraznému statisticky signifikantně nižšímu výskytu ARDS v období zavedení metody DCO po roce 1993 [1].

ZÁVĚR

Damage control orthopaedics s minimálně invazivními rychlými technikami je ideální metodou pro ošetření skeletálního poranění oběhově nestabilního polytraumatizovaného pacienta, stejně jako extrémního a dá se využít i u pacienta hraničního. Pro polytraumatizované oběhově stabilní pacienty zůstává metodou volby pro ošetření poraněného skeletu postup early total care.

MUDr. Milan Šír, Ph.D.

Traumatologické centrum FN Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava-Poruba

e-mail: milan.sir@fno.cz


Zdroje

1. Roberts S, Pape H, Jones A, Malkani A, Rodriguez J, et al. Damage control orthopaedics. J Bone Joint Surg Am 2005;87-A:434–449.

2. Pleva L, Klus I. Metody damage control úrazové chirurgie u polytraumat. Úraz Chir 2004;12:1–5.

3. Pleva L, Mayzlík J. Metoda damage control surgery and orthopaedics. Novinky v anesteziologii, intenzivní medicíně a léčbě bolesti 2007;57.

4. Bradford DS, Foster RR, Nossel HL. Coagulation alterations, hypoxemia, and fat embolism in fracture patients. J Trauma. 1970;10:307–21.

5. Bone LB, Johnson KD, Weigelt J, Scheinberg R. Early versus delayded stabilisation of femoral fractures. J Bone Joint Surg Am 1989;71-A:336–340.

6. Border JR. Blunt multiple trauma: comprehensive pathophysiology and care. New York, Marcel Dekker 1990.

7. Smith RM, Giannoudis PV. Trauma and the immune response. J R Soc Med 1998;91:417–420.

8. Pape HC, Schmidt RE, Rice J, van Griensven M, das Gupta R, et al. Biochemical changes after trauma and skeletal surgery of the lower extremity: quantification of the operative burden. Crit Care Med 2000;28:3441–8.

9. Copeland CE, Mitchell KA, Brumback RJ, Gens DR. Burgess AR. Mortality in patiens with bilateral femoral fractures. J Orthop Trauma 1998;12:315–319.

10. Agolini SF, Shah K, Jaffe J, Newcomb J, Rhodes M, et al. Arterial embolization is a rapid and effective technique for controlling pelvic fracture haemorrhage. J Trauma 1997;43:395–399.

11. Pohlemann T, Gansslen A, Bosch U, Tscherne H. The technique of packing for control of haemorrhage in complex pelvic fractures. Tech Orthop 1995;9:267–70.

12. Greenspan L, McLellan BA, Greig H. Abbreviated injury scale and injury severity score: a scoring chart. J Trauma 1985;25: 60–64.

13. Dunham CM, Bosse MJ, Clancy TV, Cole FE, Jr, Coles MJ, et al. Practice guidelines for the optimal timing of long bone fracture stabilisation in polytrauma patient: The EAST Practise Management Guidelines Work Group. J Trauma 2001;50:958–67.

14. Giannoudis PV, Smith RM, Bellamy MC, Morrison JF, Dickson RA, et al. Stimulation of the inflammatory system by reamed and unreamed nailing of femoral fractures An analysis of the second hit. JBJS Br 1999;81:356–61.

15. Scalea TM, Boswell SA, Scott JD, Mitchell KA, Kramer ME, et al. External fixator as a bridge to intramedullary nailing for patiens with multiple injuries and femur fractures: damage control orthopaedics. J Trauma 2000;48:613–623.

16. Hofman PA, Goris RJ. Timing of osteosynthesis of major fractures in patiens with severe brain injury. J Trauma 1991;31:261–3.

17. Pape HC, van Griensven M, Rice J, Gansslen A, Hildebrand F, et al. Major secondary surgery in blunt trauma patiens and perioperative cytokine liberation, determination of the clinical relevance of biochemical markers. J Trauma 2001;50:989–1000.

18. Pape HC, Giannoudis P, Krettek C. The timing of fracture treatment in polytrauma patiens relevance of damage control orthopedic surgery. Am J Surg 2002;183:622–629.

19. Cuence AG, Maier RV, Cuschieri J, Moore EE, Moldawer LL, et al. The glue grant experience: characterizing the post injury genomic response. Eur J Trauma Surg 2011;37:549–558.

Štítky
Chirurgia všeobecná Ortopédia Urgentná medicína

Článok vyšiel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 5

2014 Číslo 5
Najčítanejšie tento týždeň
Najčítanejšie v tomto čísle
Kurzy

Zvýšte si kvalifikáciu online z pohodlia domova

Eozinofilní granulomatóza s polyangiitidou
nový kurz
Autori: doc. MUDr. Martina Doubková, Ph.D.

Všetky kurzy
Prihlásenie
Zabudnuté heslo

Zadajte e-mailovú adresu, s ktorou ste vytvárali účet. Budú Vám na ňu zasielané informácie k nastaveniu nového hesla.

Prihlásenie

Nemáte účet?  Registrujte sa