Kompenzační pomůcky pro tělesně postižené


Compensation devices for physically handicapped individuals

The paper deals with compensation devices for physically handicapped individuals, specification of basic concepts/terms, indications for reimbursement from the resources of medical insurance, and assessing by revision physicians.

Keywords:
compensation devices – classification – indications for the reimbursement from resources of medical insurance – assessment – indications


Autoři: E. Tyblová
Působiště autorů: Odbor kontroly a revize zdravotní péče, ředitelka MUDr. Zdeňka Salcman Kučerová, MBA ;  Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR, Praha
Vyšlo v časopise: Reviz. posud. Lék., 19, 2016, č. 1, s. 40-43
Kategorie: Sdělení z praxe

Z prostředků veřejného zdravotního pojištění jsou mimo jiné hrazeny zdravotnické pomůcky nezbytné pro běžný život handicapovaných v domácnosti i mimo ni. Článek specifikuje, které pomůcky jsou hrazeny, popisuje jejich indikace a podmínky úhrady.

Souhrn

V článku je uveden přehled kompenzačních pomůcek pro tělesně postižené, specifikovány základní pojmy, indikace k úhradě z prostředků zdravotního pojištění, posuzování revizním lékařem.

Klíčová slova:
kompenzační pomůcky – rozdělení – indikace k úhradě ze zdravotního pojištění – posuzování – indikace

PROBLEMATIKA ZDRAVOTNICKÝCH POMŮCEK OBECNĚ A KOMPENZAČNÍCH ZVLÁŠTĚ

Zdravotnické prostředky jsou hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění v rozsahu stanoveném zákonem [1]. Zákon také obsahuje limity předepisování, a to buď množstevní nebo odbornostní, jako je např. preskripce lékařem stanovené odbornosti nebo schválení revizním lékařem. Zdravotnické pomůcky pro tělesně postižené lze rozdělit na tři skupiny:

1. Ze zdravotního pojištění hrazené.

Mezi zdravotnické pomůcky hrazené z prostředků veřejného zdravotního pojištění patří berle, hole, chodítka, sedačky na vanu, do vany či do sprchy, nástavce na WC, klozetová křesla, vozíky, zdravotní kočárky, polohovací zařízení, zvedáky, polohovací lůžka a matrace a další.

2. Ze zdravotního pojištění nehrazené.

Mezi zdravotnické prostředky ze zdravotního pojištění nehrazené patří příslušenství k zdravotním kočárkům – pracovní deska, odkládací košík, pláštěnka, příslušenství k vozíku – pracovní deska, pláštěnka, příslušenství k elektrickému vozíku – ovládání pro doprovod. S výjimkou vozíků, kočárků, zvedáků, postelí a repasovatelných zdravotnických prostředků ze skupiny 12 (kompenzační pomůcky pro tělesně postižené) také nejsou hrazeny opravy zdravotnických prostředků.

3. Pomůcky, které sice nejsou hrazeny ze zdravotního pojištění, ale lze na ně čerpat příspěvek na zvláštní pomůcku.

Mezi pomůcky, které nejsou ze zdravotního pojištění hrazeny, ale lze na ně při splnění zákonných podmínek čerpat příspěvek na zvláštní pomůcku, patří např. rampy, schodolezy, schodišťové plošiny, stropní zvedací systém, schodišťová sedačka nebo např. úprava rozměrů koupelny, WC. Příspěvek na zvláštní pomůcku spadá do působnosti krajských poboček Úřadů práce.

Kompenzační zdravotnické pomůcky pro tělesně postižené rozdělujeme do dvou skupin:

  • I. skupina: Předepisování je podmíněno nejen odborností indikujícího lékaře, ale i souhlasem revizního lékaře.

Představitelé těchto pomůcek jsou: chodítka, zdravotní kočárky, zvedáky, polohovací zařízení, polohovací lůžka, invalidní vozíky a příslušenství k těmto pomůckám. Jsou indikovány prostřednictvím Žádanky o schválení/povolení, jejíž nezbytnou součástí je medicínské zdůvodnění požadavku, tedy zejména popis aktuálního zdravotního stavu s podrobným popisem hybnosti a pohybových schopností. Zcela nedostačující je častý pouhý výčet diagnóz.

Používané tiskopisy žádanky o schválení (povolení) a Poukaz jsou:

  1. Žádanka o schválení/povolení (obr. 1).
  2. Poukaz na léčebnou a ortopedickou pomůcku – přední a zadní strana (obr. 2).

Žádanka o schválení/povolení
Obr. 1. Žádanka o schválení/povolení

Poukaz na léčebnou a ortopedickou pomůcku (přední a zadní strana)
Obr. 2. Poukaz na léčebnou a ortopedickou pomůcku (přední a zadní strana)

Indikující lékař prostřednictvím Žádanky o schválení/povolení žádá revizního lékaře o souhlas s úhradou; vystaví Poukaz na léčebnou a ortopedickou pomůcku.

U závažnějších postižení, a proto žádání složitějšího a náročnějšího zdravotního prostředku, je nezbytné, aby indikující lékař přiložil přílohu, ve které podrobně zdůvodní indikaci, zbývající funkční potenciál a specifikuje zdravotnický prostředek žádoucí k úplné nebo částečné kompenzaci postižení. Vyplňování Žádanky a Poukazu je podrobně uvedeno v Metodice pro pořizování a předávání dokladů VZP ČR [2].

Jednotlivé pomůcky

Chodítka předepisuje smluvní lékař zdravotní pojišťovny odbornosti rehabilitace, ortopedie, ortopedická protetika či neurologie. Indikována jsou klientům s funkčními horními končetinami, omezeným pohybem dolních končetin nebo při snížené stabilitě či nejistotě při chůzi. Ze zdravotního pojištění je hrazen maximálně 1 kus za 5 let. Chodítka jsou dělena na dvoukolová, tříkolová nebo čtyřkolová, pevná nebo skládací, pevná čtyřbodá a chodítka s vysokou oporou.

Indikace typu chodítka se odvíjí od zdravotního stavu klienta. Pro klienty s velmi omezenou mobilitou k vertikalizaci a krátkým přesunům v interiéru jsou určena chodítka s vysokou oporou nebo čtyřbodá. Chodítka s vysokou oporou umožňují stabilizaci klienta o předloktí; chodítka pevná čtyřbodá poskytují stabilní oporu bez podjetí. Pro klienty s menšími poruchami mobility, nejistotou chůze, potřebou opory na delší vzdálenosti jsou určena chodítka nízká s kolečky a dalším příslušenstvím, např. brzdami, sedátkem.

Zdravotní kočárky předepisuje smluvní lékař zdravotní pojišťovny odbornosti rehabilitace, ortopedie či neurologie. Ze zdravotního pojištění je hrazen maximálně 1 kus za 3 roky. Nejčastěji jsou předepisovány k zajištění přesunů dětských klientů (lze však indikovat i pro dospělé), kteří nejsou schopni chůze nebo chůze na delší vzdálenost, nebo kteří nejsou schopni při postižení dolních končetin ovládání mechanického vozíku.

Zvedáky předepisuje smluvní lékař zdravotní pojišťovny odbornosti rehabilitace, ortopedie či neurologie. Zvedáky jsou pomůckou zapůjčovanou. Podle typu pohonu je lze rozdělit na hydraulické a elektrické, podle funkce na pojízdné zvedáky, které slouží k přemístění imobilního klienta např. z lůžka a vanové zvedáky, které slouží k usnadnění hygieny.

Ze zdravotního pojištění je hrazen maximálně 1 kus za 10 let. U pojízdných zvedáků je třeba si uvědomit, že pro manipulaci s nimi je potřeba určitý prostor, že klienta přemisťujeme v závěsu zvedáku.

Závěsy ke zvedákům jsou indikovány lékařem samostatně jako příslušenství – je třeba znát účel užití – některé závěsy jsou určeny pouze pro přesun z lůžka na židli, vozík, jiné je možno použít na přesun např. do sprchy (použití do mokra/sucha).

Invalidní vozíky – je jim věnován samostatný článek (s. 44–47).

Polohovací zařízení předepisuje smluvní lékař zdravotní pojišťovny odbornosti rehabilitace, ortopedie či neurologie. Jsou pomůckou zapůjčovanou ze zdravotního pojištění, hrazen je maximálně 1 kus za 10 let. Vzhledem ke skutečnosti, že jsou indikovány převážně pro děti, je vzhledem ke změně zdravotního stavu a růstu častá úhrada v kratším intervalu. Mezi polohovací zařízení patří zařízení sedací a vertikalizační.

Polohovací sedací zařízení umožňují vertikalizaci samostatně nesedícího klienta do sedu s dobrou oporou a fixací.

Polohovací vertikalizační zařízení umožňují vertikalizaci klienta do stoje při stabilizaci pánve, vyrovnání trupu a hlavy a polohování dolních končetin a chodidel klienta.

Lůžka polohovací s možností mechanického nebo elektrického nastavení předepisuje smluvní lékař zdravotní pojišťovny odbornosti rehabilitace, ortopedie či neurologie. Zapůjčení a úhrada lůžka polohovacího je revizním lékařem schvalována pouze při předpokladu dlouhodobého ošetřování pacienta v domácím prostředí.

Indikační kritéria pro oba typy lůžek:

  1. pacient bez schopnosti aktivního pohybu zcela odkázaný na pomoc druhé osoby;
  2. trvale upoutaný na lůžko se zbytkovou schopností aktivní hybnosti a zároveň s onemocněním výrazně zhoršujícím trofiku kůže a podkoží, např. transverzální léze míšní, postižení centrálního či periferního motoneuronu, polyneuropatie metabolického původu apod.

U méně postižených klientů schopných přitažení je možno zaměnit indikaci za samostojnou hrazdu.

  • II. skupina: Pomůcky hrazené ze zdravotního pojištění bez nutnosti posouzení revizním lékařem.

Představitelé těchto pomůcek jsou: berle, hole, sedačky na vanu, do vany, pod sprchu, nástavce na WC, klozetová křesla. U těchto pomůcek vystaví indikující lékař pouze Poukaz na léčebnou a ortopedickou pomůcku a na základě poukazu je pak pomůcka vydána výdejnou zdravotnických potřeb. Tato skupina je velmi početná a pomůcky v ní zařazené jsou z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazeny jak plně, tak s doplatky klienta.

Berle, hole předepisuje smluvní lékař zdravotní pojišťovny odbornosti chirurgie, rehabilitace, ortopedie, neurologie nebo praktický lékař. Ze zdravotního pojištění je hrazen maximálně 1 pár berlí podpažních za 2 roky, 1 pár nebo 1 kus berlí předloketních za 2 roky nebo maximálně 1 hůl za 3 roky. Výjimkou je hůl bílá slepecká, u které je úhrada Pojišťovnou možná častěji, maximálně 3 kusy ročně. Ze zdravotního pojištění je hrazeno velké množství těchto pomůcek s různými modalitami – výška, více bodů dotyku s podložkou, měkčení, poutka, možnost složení apod.

Sedačku na vanu a do vany, pod sprchu, stejně jako nástavce na WC či klozetová křesla předepisuje smluvní lékař zdravotní pojišťovny odbornosti geriatrie, rehabilitace, ortopedie, neurologie nebo praktický lékař. Ze zdravotního pojištění je hrazen maximálně 1 kus za 5 let.

Pomůcky ze zdravotního pojištění nehrazené

Představitelé těchto pomůcek jsou: rampy, schodolezy, schodišťové plošiny, stropní zvedací systém, schodišťová sedačka nebo např. úprava rozměrů koupelny, WC. Příspěvek na zvláštní pomůcku spadá do působnosti krajských poboček Úřadů práce. Kromě nich je třeba zmínit i další pomůcky: podložní mísy, nádoby na moč, toaletní nádoby, madla a pomůcky pro sebeobsluhu – hřeben s prodlouženým úchopem, zapínač knoflíků, podavač předmětů, ergonomickou nastavitelnou lžičku, vidličku, nůž apod.

Stále se setkáváme s nejasnostmi kolem oprav a úprav u pomůcek hrazených z prostředků zdravotního pojištění.

Opravy

Záruční opravy hradí výrobce. Pozáruční opravy hradí uživatel. Z prostředků veřejného zdravotního pojištění jsou hrazeny u zvedáků, vozíků, polohovacích zařízení, kočárků a lůžek polohovacích na základě vystaveného Poukazu na léčebnou a ortopedickou pomůcku a Žádanky o schválení/povolení, s uvedením specifikace opravy. Pojišťovna hradí opravy uvedených zdravotnických prostředků ve výši 90 % na základě cenové a věcné specifikace závady servisní firmou. Žádost o opravu není limitována odborností indikujícího lékaře, v praxi je často žádána ošetřujícím praktickým lékařem klienta. Žádost o opravu podléhá schválení revizním lékařem.

Úpravy

Úpravy jsou indikovány lékařem odbornosti neurologie, ortopedie, interna nebo rehabilitačním lékařem. Žádost o úpravu podléhá schválení revizním lékařem, tedy opět tak jako při žádosti o vlastní zdravotnický prostředek je nezbytné vypsání Žádanky a Poukazu lékařem a dále doložení cenové a věcné specifikace úpravy servisní firmou. Výše úhrady indikované úpravy se řídí předloženou cenovou a věcnou specifikací.

ROZBOR A DISKUSE

Ke kompenzačním pomůckám lze uvést několik důležitých obecných sdělení.

Některé z kompenzačních pomůcek se řadí mezi zdravotnické prostředky R – repasovatelné, to znamená, že jsou klientům zapůjčovány. Zapůjčení pomůcky je zprostředkováno smlouvou mezi firmou (ta zastupuje zdravotní pojišťovnu) a klientem. Při ukončení jejich užívání klientem – pro nerentabilitu opravy, změnu zdravotního stavu klienta, úmrtí a jiné – je nezbytné pomůcku vrátit. Podrobné podmínky zápůjčky s povinnostmi smluvních stran jsou obsahem smlouvy.

Repasovatelnými pomůckami jsou zvedáky, invalidní vozíky, polohovací zařízení a polohovací lůžka. V praxi se někdy setkáváme s nedostatečným pochopením repasovatelnosti pomůcky. Stává se, že klient nebo jeho rodina (pokud již pomůcka není potřebná) pomůcku daruje, např. charitativní organizaci, prodá nebo zlikviduje.

Kompenzační pomůcky poslední doby jsou často produktem posledních technologií a tím lépe kompenzují hendikep postiženého. Většina z nás si vzpomene na invalidu Zilvara ze seriálu „Bylo nás pět“ a jeho protézu. To byla kvalita. Mnozí neměli ani tu. Starší si to pamatují ještě z padesátých let minulého století, kdy invalidé z 1. světové války ještě žili a belhali se pomocí berlí či zchromlou jednou rukou (a ta druhá ruka chyběla) si kupovali noviny nebo cigarety. Nové technologie přinesly našim současným hendikepovaným další zlepšení jejich soběstačnosti a tím kvality života.

ZÁVĚR

Kompenzační pomůcky pro tělesně postižené jsou ze zdravotního pojištění hrazeny v souladu se zákonnými normami. Pro jejich indikaci ošetřujícími lékaři a eventuální posuzování revizními lékaři je nezbytné znát nejen zdravotní stav klienta, ale mít i přehled o pomůckách, které jsou indikovány, aby mohly klientovi maximálně sloužit.

Autorka prohlašuje, že její práce nebyla ovlivněna firemními zájmy.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Eva Tyblová

VZP ČR

Benešova 10

659 14 Brno

e-mail:eva.tyblova@vzp.cz


Zdroje

1. Předpis č. 48/1997 Sb., zákon o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů.

2. Metodika pro pořizování a předávání dokladů, kapitola II Pravidla pro pořizování dokladů: 2.10. VZP – 13/2013 Poukaz na léčebnou a ortopedickou pomůcku, 2.19. VZP – 21/2013 Žádanka o schválení (povolení).

Štítky
Posudkové lekárstvo Pracovné lekárstvo

Článok vyšiel v časopise

Revizní a posudkové lékařství

Číslo 1

2016 Číslo 1
Najčítanejšie tento týždeň
Najčítanejšie v tomto čísle
Kurzy

Zvýšte si kvalifikáciu online z pohodlia domova

Získaná hemofilie - Povědomí o nemoci a její diagnostika
nový kurz

Eozinofilní granulomatóza s polyangiitidou
Autori: doc. MUDr. Martina Doubková, Ph.D.

Všetky kurzy
Prihlásenie
Zabudnuté heslo

Zadajte e-mailovú adresu, s ktorou ste vytvárali účet. Budú Vám na ňu zasielané informácie k nastaveniu nového hesla.

Prihlásenie

Nemáte účet?  Registrujte sa