Neinvazivní ventilace – snížení rizika ventilátorové pneumonie Komentář k článku Herold I. Neinvazivní ventilace v inten

Autor v souborném referátu, didakticky velmi zdařilou formou, předkládá vysoce aktuální problematiku použití a indikací neinvazivní ventilace (NIV), která má nesporně mnoho předností před ventilací invazivní. Jak je v práci uvedeno, stává se mnohdy neinvazivní ventilační podpora v současné době metodou první volby. Úspěšná NIV přemostí akutní fázi únavy a dechové nedostatečnosti. Může se jednat o jednorázovou nebo opakovanou podporu při kritických epizodách hraniční dechové rezervy. V našich podmínkách je převážně poskytována na JIP nebo ARO a počet pacientů s NIV narůstá.

Pravděpodobnost selhání neinvazivní ventilace se pohybuje mezi 5 až 40 % a závisí na hodnotě pH, PaCO₂, stupni alterace vědomí, tíži celkového stavu vyjádřenou hodnotou APACHE II skóre při jejím zahájením a také na zkušenosti pracoviště. Význam získání compliance ošetřujícího personálu k aplikaci této metody lze opravdu jen podtrhnout.

Nespornou výhodou NIV, jak i uvedená práce dokladuje, je snížení rizika rozvoje ventilátorové pneumonie (VAP –⁠ Ventilator-associated pneumonia), aktuálně je navrhován termín pneumonie asociovaná s invazivním zajištěním dýchacích cest. Stanovit exaktně incidenci VAP je obtížné. Incidence nozokomiální pneumonie (HAP –⁠ Hospital-acquired pneumonia) je uváděna v rozmezí 5 až 15 případů na 1 000 přijatých pacientů k hospitalizaci, a v případě umělé plicní ventilace je incidence VAP 6 až 20-krát vyšší s nejvyšší mortalitou ze všech nozokomiálních infekcí (1).

V patogenezi rozvoje VAP hraje roli mnoho faktorů. Uvádí se stagnace kontaminovaného sekretu v hypofaryngu a jeho mikroaspirace podél obturační manžety endotracheální kanyly, inhalace kontaminovaného aerosolu, přímý přestup patogenů, např. průnikem do trachey během intubace, a zejména tvorba mikrobiálního filmu na povrchu kanyly a jeho embolizace do distálních dýchacích cest. Doporučení American Thoracic Society upřednostňuje orotracheální intubaci před nasotracheální pro snížení rizika rozvoje nozokomiální sinusitidy a následně VAP i když příčinnost není známa (1).

Zde může hrát roli oxid dusnatý (NO), „molekula roku“ 1992 prestižního vědeckého časopisu Science. NO je radikál, při vyšších koncentracích obvykle převládá oxidace za tvorby vysoce reaktivních baktericidních produktů (ONOO^-). Je publikováno, že koncentrace NO je nejvyšší v nose a paranasálních dutinách (až 40 ppb), podstatně nižší v ústech a dále distálnějších úsecích dýchacích cest. V periferní průdušce je koncentrace NO pod detekčním limitem vysoce citlivé chemiluminiscenční metody (2, 3). Zde se tedy nabízí hypotéza další možné patogeneze VAP: invazivní zajištění dýchacích cest endotracheální intubací, či tracheostomií vyřazuje baktericidní působení NO. Lokální tvorba jeho reaktivních produktů se nabízí jako možný fyziologický mikrobiální filtr v horních cestách dýchacích, který zahájením invazivní ventilace obcházíme.

MUDr. Roman Zazula, Ph.D.

Anesteziologicko-resuscitační klinika 1. LF UK a FTNsP

Fakultní Thomayerova nemocnice s poliklinikou

Vídeňská 800

140 59 Praha 4

E-mail: roman.zazula@ftn.cz