SGLT2 aneb když metformin nestačí – kazuistika


SGLT2 or when metformin is not enough

The casuistry describes the case of a 53-year-old patient diagnosed with Type 2 diabetes who just started therapy with the inhibitor SGLT2 – dapagliflozin because of unsatisfactory compensation of diabetes treated with metformin to date. After 3 months of treatment, there was an improvement of diabetes compensation and a slight drop in weight.

Keywords:

prognosis – dapagliflozin – compensation of diabetes


Autoři: Nesvadba M. 1,2;  Ch. Cmorej P. 3,4;  M;  Vostrý 4
Působiště autorů: Ordinace praktického lékaře, Turnov 1;  Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce v Bratislave, SR 2;  Zdravotnická záchranná služba Ústeckého kraje, p. o. 3;  FZS UJEP v Ústí nad Labem 4
Vyšlo v časopise: Kardiol Rev Int Med 2019, 21(4): 223-224

Souhrn

Kazuistika popisuje případ 53leté pacientky, diabetičky 2. typu, u které byla pro neuspokojivou kompenzaci diabetu doposud léčeného metforminem zahájena terapie inhibitorem SGLT2 – dapagliflozinem. Po 3 měsících léčby došlo ke zlepšení kompenzace diabetu a mírné redukci hmotnosti.

Klíčová slova:

SGLT2 – dapagliflozin – kompenzace diabetu

Úvod

Diabetes mellitus je onemocnění, jehož incidence a prevalence má v ČR i ve světě stále stoupající tendenci. První záchyt diabetu se posouvá do stále nižších věkových skupin [1]. Pacienti jsou ohroženi množstvím komplikací, a to zejména komplikacemi kardiovaskulárními. Z tohoto důvodu je nutná přísná kompenzace diabetu k oddálení jejich vzniku. Z dosavadních poznatků a výsledků studií vyplývá, že kompenzace diabetu již od prvního stanovení dia­gnózy je velmi důležitá, protože pomáhá oddálit vznik mikrovaskulárních komplikací [2]. Intenzifikace léčby a těsná kompenzace zejména u mladších pacientů s dlouhou předpokládanou délkou doby života a nerozvinutými komplikacemi je nezbytná v prevenci rozvoje uvedených komplikací. Mechaniz­­mus účinku většiny dostupných antidiabetik je inzulindependentních – deriváty sulfonylurey a glinidy potencují sekreci inzulinu, agonisté GLP-1 a inhibitory DPP-4 ovlivňují jak sekreci inzulinu, tak i glukagonu [3]. Metformin a glitazony rovněž ovlivňují sekreci inzulinu, které stimulací sekrece inzulinu vedou k vyčerpání beta buněk pankreatu a k selhání léčby. Z tohoto důvodu jsou glifloziny unikátní, neboť jejich působení je zcela nezávislé na produkci inzulinu [4]. Dapagliflozin je vysoce selektivní inhibitor SGLT2 (sodíkoglukózového kotransportéru 2). Ke snížení hyperglykemie dochází zvýšením glykosurie. SGLT2 je selektivně exprimován v ledvinách a je hlavním transportérem glukózy z glomerulárního filtrátu (SGLT2 – 90 %, SGLT1 – 10 %) [5]. Za fyziologických podmínek je v glomerulech filtrováno a následně zpět v tubulech pomocí přenašečů absorbováno asi 180 g glukózy. Dapagliflozin inhibuje SGLT2, což vede k vylučování glukózy v množství asi 70 g/ den. Množství glukózy odstraněné tímto mechanizmem závisí na koncentraci glukózy a glomerulární filtraci. Proto je účinek dapagliflozinu snížen u renální insuficience a jeho nasazení se u pacientů se středně závažnou renální insuficiencí (eGFR méně než 60 ml/ min) nedoporučuje [6]. Dapagliflozin působí nezávisle na inzulinu, a proto je riziko hypoglykemie minimální. Ve studiích bylo výrazně nižší než u pacientů na glipizidu [7]. Dapagliflozin se podává v dávce 10 mg 1× denně, nezávisle na jídle a věku (pro nedostatek klinických zkušeností není v současné době doporučen k léčbě u pacientů nad 75 let).

Kazuistika

Prezentujeme 53letou ženu s dia­gnos­tiko­vaným diabetem 2. typu v roce 2010. Od tohoto roku byla pacientka praktickým lékařem léčena metforminem s postupnou titrací dávky až na 1500 mg/ den. V osobní anamnéze dominuje arteriální hypertenze dle WHO 1. stupně na kombinované terapii perindoprilem a indapamidem v jedné tabletě 1× denně, dále hyperurikemie a obezita s BMI 34,76. Od roku 2015 je pacientka léčena atorvastatinem 40 mg 1× denně pro hypercholesterolemii. Rodinná anamnéza je u matky zatížena diabetem 2. typu. Otec zemřel v 53 letech na cévní mozkovou příhodu. Pacientka má dva mladší sourozence. Sestra užívá levothyroxin pro hypothyreózu a bratr dochází do psychiatrické ambulance pro anxiózně depresivní syndrom. Jiná závažná onemocnění v rodině zjištěna nebyla. V péči diabetologické ambulance je od roku 2017. Dosavadní terapie metforminem nevedla v terénu non-adherence k uspokojivým hladinám glykemie a HbA1c. Z uvedených důvodů byla praktickým lékařem odeslaná do diabetologické poradny. Při vstupním vyšetření v diabetologické ambulanci byl stanoven glykovaný hemoglobin HbA1c 76 mmol/ mol, glykemie nalačno 12,6 mmol/ l a postprandiální glykemie do 15 mmol/ l. Koncentrace C-peptidu nalačno byla 1,68 nmol/ l, kreatinin 99 μmol/ l. Mikrovaskulární komplikace dosud přítomny nebyly. Hmotnost pacientky byla 103 kg při výšce 172 cm. Tlak krve byl kompenzován na hodnotě 130/ 80 mm Hg při zavedené terapii. Při první kontrole byla provedena důsledná edukace pacientky zaměřená na dietní opatření a pohybové aktivity. K stávající terapii metforminem byl přidán inhibitor SGLT2 dapagliflozin v dávce 10 mg 1× denně. Pacientka byla poučena o mechanizmu účinku terapie a o možných nežádoucích účincích. Dále byla edukována k provádění pravidelného selfmonitoringu glykemie a hypertenze. Po měsíční terapii dapagliflozinem nebyly u pacientky přítomny dysurické potíže. Podle selfmonitoringu došlo ke zlepšení glykemie, a to jak nalačno, tak postprandiální (glykemie nalačno 7,4–8,2, postprandiální glykemie do 8,9 mmol/ l). Tlak krve se pohyboval při domácím monitoringu v rozmezí 125/ 80–135/ 85 mm Hg. V ambulanci byly naměřeny hodnoty tlaku 135/ 80 mm Hg a 125/ 80 mm Hg. Po třech měsících došlo ke zlepšení dlouhodobé kompenzace diabetu. Koncentrace HbA1c byla 54 mmol/ mol a glykemie se pohybovala podle selfmonitoringu v rozmezí 6,4–8,8 mmol/ l. Dále došlo k mírnému poklesu tělesné hmotnosti na 100 kg (BMI 28,64 kg/ m2). Hodnoty tlaku krve a srdeční frekvence se normalizovaly. Pacientka je v současnosti s léčbou spokojena, neobjevily se u ní žádné nežádoucí účinky, které by vedly k ukončení terapie (nejčastěji bývá popisována elevace kreatininu, infekce urogenitálního traktu, nauzea, vertigo a rash).

Diskuse

Předmětem kazuistiky je pacientka s dlouhodobou nedostatečnou kompenzací diabetu se zvyšující se hmotností, hypertenzí a hypercholesterolemií. Tato pacientka jistě splňuje kritéria pro stanovení dia­gnózy metabolického syndromu. Navzdory opakované edukaci a nastavené terapii bylo nutné přistoupit k preskripci dapagliflozinu s metforminem. Dosavadní léčba pacientky využívala léky pro zlepšení účinnosti inzulinu, pro podporu jeho sekrece nebo jeho náhrady. Uvedené léčivé přípravky s rozdílným mechanizmem účinku byly u pacientky kombinovány pro zajištění vyššího léčebného efektu. Ačkoliv unikátní účinky látky zvyšující glykosurii jsou známy již od počátku 80. let minulého století, teprve v roce 2014 máme k dispozici dapagliflozin, který blokováním zpětné absorpce malých molekul glukózy z primární moče v proximálním tubulu ledviny vyvolá zvýšenou glykosurii [8]. Pacient tak proti výchozímu stavu, kdy ledviny přefiltruji asi 180 g glukózy za den, ale zpětně vše díky transportním mechanizmům SGLT2 a SGLT1 vrátí do krevního řečiště zpět, ztratí asi 70 g glukózy za den. U diabetiků je tento mechanizmus zvlášť důležitý, protože mají vyšší ledvinový práh pro vylučování glukózy, a tak ani při hyperglykemii nedochází ke glykosurii. Podmínkou účinnosti léčby je funkčnost ledvin. U pacientů s renální insuficiencí bude účinek dapagliflozinu nízký. Nakolik zvýšená koncentrace glukózy v moči povede k závažným zánětlivým komplikacím vylučovacích cest, ukáže praxe.

Závěr

Iinhibitory SGLT2, jmenovitě dapagliflozin, jsou další účinnou lékovou skupinou, kterou je možné pozitivně ovlivnit kompenzaci diabetes mellitus 2. typu a zároveň minimalizovat rozvoj a progresi specifických diabetických komplikací. Z výše uvedené kazuistiky vyplývá, že dapagliflozin velmi dobře účinkuje u obézních pacientů, kteří nedodržují doporučená režimová opatření s omezením příjmu sacharidů. Terapie dapagliflozinem je bezpečná a účinná léčba, která v kombinaci s metforminem nezvyšuje riziko hypoglykemie. Navíc tato terapie často vede k redukci tělesné hmotnosti, kompenzaci krevního tlaku, mírnému snížení koncentrace kyseliny močové, triacylglycerolů a zvýšení HDL cholesterolu. V neposlední řadě je nutno připomenout pozitivní přínos tohoto léčivého přípravku u pacientů s chronickým srdečním selháním [9].

Doručeno do redakce: 11. 11. 2019

Přijato po recenzi: 22. 11. 2019

MUDr. PhDr. Marcel Nesvadba, Ph.D., MBA

www.marcelnesvadba.cz

marcel.nesvadba@centrum.cz


Zdroje

1. Sano M. Hemodynamic effects of sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors. J Clin Med Res 2017; 9(6): 457–460. doi: 10.14740/ jocmr3011w.

2. Matthews VB, Elliot RH, Rudnicka C et al. Role of the symphathetic nervous systém in regulation of the sodium glucose cotransporter 2. J Hypertens 2017; 35(10): 2059–2068. doi: 10.1097/ HJH.0000000000001434.

3. Mayer GJ, Wanner C, Weir MR et al. Analysis from the EMPA-REG OUTCOME trial indicates empagliflozin may assist in preventing the progression of chronic kidney disease in patients with type 2 diabetes irrespective of medications that alter intrarenal hemodynamics. Kidney Int 2019; 96(2): 489–504. doi: 10.1016/ j.kint.2019.02.033.

4. Kvapil M. Dapagliflozin: klinické aspekty použití. Farmakoterapie 2014; 10(1): 83–87.

5. Haluzík M a kol. Praktická léčba diabetu. 2. vyd. Praha: Mlada fronta 2013.

6. Kvapil M. Glifloziny: Inhibitory SGLT 2. In: Kvapil M. (ed.) Diabetologie 2013. Praha: Triton 2013.

7. Nauck MA, Del Prato S, Meier JJ et al. Dapagliflozin versus glipizide as add-on therapy in patients with type 2 diabetes who have inadequate glycemic control with metformin: a randomized,52-week, double-blind, active-controlled noninferiority trial. Diabetes Care 2011; 34(9): 2015–2022. doi: 10.2337/ dc11-0606.

8. Kvapil M. Diabetologie 2014. Praha: Triton 2014.

9. Wanner C, Lachin JM, Inzucchi SE et al. Empagliflozin and clinical outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus established cardiovascular disease, and chronic kidney disease. Circulation 2018; 137(2): 119–129. doi: 10.1161/ CIRCULATIONAHA.117.028268.

Štítky
Detská kardiológia Interné lekárstvo Kardiochirurgia Kardiológia

Článok vyšiel v časopise

Kardiologická revue – Interní medicína

Číslo 4

2019 Číslo 4

Najčítanejšie v tomto čísle

Tejto téme sa ďalej venujú…


Kurzy

Zvýšte si kvalifikáciu online z pohodlia domova

nový kurz
Autori: MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Autori: MUDr. Jiří Horažďovský, Ph.D

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
Autori: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autori: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autori: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Všetky kurzy
Prihlásenie
Zabudnuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte sa

Zabudnuté heslo

Zadajte e-mailovú adresu, s ktorou ste vytvárali účet. Budú Vám na ňu zasielané informácie k nastaveniu nového hesla.

Prihlásenie

Nemáte účet?  Registrujte sa