Antiagregace pacientů s fibrilací síní Triple nebo double – s NOAC a bez ASA?


Autoři: Kulhavý J.
Působiště autorů: redakce Terapie
Vyšlo v časopise: Kardiol Rev Int Med 2019, 21(4): 236-237

Jaký management pacientů s fibrilací síní (FS), kteří jsou antikoagulováni v prevenci cévní mozkové příhody (CMP) a zároveň potřebují antiagregační léčbu z důvodu intervenčního kardiologického výkonu, bude do budoucna optimální z hlediska účinnosti a především bezpečnosti? Vybíráme z názorů, které zazněly 3. září na jednom z diskusních fór letošního kongresu ESC.

Pacienti s fibrilací síní po akutním koronárním syndromu/ perkutánní koronární intervenci – raději bez kyseliny acetylsalicylové

Prof. Andreas Goette ze St. Vincenz-Krankenhaus, Paderborn (Německo) připomněl, že nemalá část pacientů s FS podstoupí během života pro ischemickou chorobu srdeční perkutánní intervenci (PCI) se zavedením stentu. Aktuální guidelines ESC doporučují po PCI duální antiagregační léčbu kyselinou acetylsalicylovou (ASA) a inhibitorem P2Y12, že pacienti s FS mají navíc dostávat antikoagulační léčbu. Tato min. 12měsíční trojitá terapie je u daných nemocných standardem, je však zatížena vysokou mírou rizika krvácení.

Prof. Goette zrekapituloval výsledky studií hledajících odpověď na otázku, jak mohou bezpečí pacientů s PCI po akutním koronárním syndromu (AKS) při triple an­ti­trom­botické léčbě zlepšit nová perorální antikoagulancia (NOACs) namísto warfarinu – a také zda by pro ně nebylo lepší ASA z kombinace raději vypustit.

Studie PIONEER AF-PCI zařadila více než 2 100 pacientů s FS indikovaných k PCI. Byli randomizováni do tří ramen k podávání buď rivaroxabanu + klopidogelu/ tikagreloru nebo rivaroxabanu + ASA + klopidogrelu/ tikagreloru nebo warfarinu + ASA + klopidogrelu/ tikagreloru. Výskyt klinicky významných krvácení (závažných a méně závažných), byl nižší v obou skupinách s rivaroxabanem oproti rameni s warfarinem (16,8 a 18 % vs. 26,7 %), a to při srovnatelné účinnosti (úmrtí z kardiovaskulárních (KV) příčin, infarkt myokardu (IM) a CMP), bez ohledu na to, zda byl součástí triple terapie, tedy režimu s ASA, nebo double terapie, tedy bez ASA.

Studie RE-DUAL PCI randomizovala 2 725 pacientů s FS indikovaných k provedení PCI. Následně užívali buď duální léčbu dabigatran + klopidogrel/ tikagrelor nebo trojkombinaci warfarin + klopidogrel/ tikagrelor + ASA. Duální terapie s dabigatranem v nižší dávce 110 mg prokázala statisticky významné 48% snížení rizika závažných a klinicky významných k rvácení oproti triple terapii (5,4 vs. 25,7 %), s dabigatranem 150 mg byl pozorován alespoň trend k vyšší bezpečnosti (20,2 vs. 25,7 %). Pokud jde o účinnost v podobě prevence tromboembolických příhod (IM, CMP, systémová embolie (SE)), celkové mortality a neplánované revaskularizace, byly výsledky duální a triple terapie srovnatelné (13,7 % pro obě síly dabigatranu vs. 13,4 %).

Studie AUGUSTUS měla za úkol ověřit dvě hypotézy. Jednak že přidání apixabanu k protidestičkové léčbě pacientů s FS po AKS/ PCI je non-inferiorní k warfarinu, jednak že užití samotného inhibitoru P2Y12 jako základu antiagregační léčby by mělo mít přednost před duální antiagregací P2Y12 + ASA.

V bezpečnostních ukazatelích (velká nebo klinicky významná menší krvácení podle kritérií ISTH) dosáhl apixaban 31% snížení rizika oproti warfarinu (p < 0,001 pro non-inferioritu i superioritu). Zároveň srovnání použitých režimů protidestičkových terapií prokázalo vyšší míru krvácení po přidání ASA oproti samotnému inhibitoru P2Y12, kterým byl ve studii převážně klopidogrel (16,1 vs. 9 %; p < 0,001). V účinnosti (úmrtí ze všech příčin, hospitalizace nebo souhrn ischemických příhod) nebyl mezi jednotlivými kombinacemi významný rozdíl.

Studie ENTRUST-AF PCI, jejíž výsledky byly poprvé představeny na letošním kongresu ESC v sekci HOT LINE, zařadila přes 1 500 pacientů s FS po úspěšně provedené PCI pro AKS nebo stabilní onemocnění koronárních tepen. Byli randomizováni v poměru 1 : 1 k podávání edoxabanu s protidestičkovou léčbou inhibitorem P2Y12, nebo triple an­ti­trom­botické terapie sestávající z antagonisty vitaminu K (VKA) + inhibitoru P2Y12 (klopidogrelu/ tikagreloru) + ASA.

Duální terapie s edoxabanem prokázala srovnatelnou bezpečnost v událostech primárního bezpečnostního cíle (velká krvácení a klinicky významná méně závažná krvácení podle kritérií ISTH), resp. nesignifikantní trend k lepšímu výsledku v porovnání s triple terapií zahrnující VKA a ASA v podobě 17% snížení rizika krvácení.

Účinnost, hodnocená na základě výskytu případů událostí kompozitního cíle, který tvořily KV smrt, CMP, SE, IM a trombóza stentu, byla v obou ramenech stejná (6,5 vs. 6,1 %).

Závěr studie podle slov prof. Goette tedy zní: duální terapie založená na edoxabanu + inhibitoru P2Y12, bez ASA, je bezpečnou alternativou k 12měsíční triple terapii na bázi VKA plus inhibitoru P2Y12 + ASA, jež je v současnosti doporučována u pacientů po AKS/ PCI.

Katetrizační ablace fibrilace síní a kontinuální NOACs

Data od více než 16 000 pacientů shromážděná v tzv. Dánském registru potvrzují, že nemocní podstupující elektrickou kardioverzi bez předchozí antikoagulační terapie mají až 2,8násobně vyšší incidenci tromboembolizmu v porovnání s těmi, kteří perorální antikoagulaci užívali, ať už před výkonem nebo po něm. Dosavadní poznání bylo postaveno zejména na účinku VKA, přibývá však důkazů o použití NOACs ze skupiny xabanů (inhibitorů faktoru Xa), resp. gatranů (přímých inhibitorů trombinu).

Klíčové studie a dopad jejich výsledků na klinickou praxi zrekapituloval na diskusním fóru přednosta Kardiologické kliniky IKEM, Praha prof. MU Dr. Josef Kautzner, CSc.

Studie ENSURE-AF byla dosud největší prospektivní randomizovanou studií s NOAC u pacientů s nevalvulární FS léčenou elektrickou kardioverzí. Porovnávala edoxaban s enoxaparinem/ warfarinem. Událost primárního účinnostního cíle, jenž byl složen z CMP, SE, IM a úmrtí z KV příčin, nastala u < 1 % nemocných v rameni s edoxabanem a u 1 % pacientů užívajících enoxaparin/ warfarin. Ukazateli primárního bezpečnostního cíle byla velká krvácení a klinicky významná krvácení, poměr jejich výskytu činil shodně 1 % v obou ramenech. ENSURE-AF tedy prokázala, že účinnost i bezpečnost edoxabanu v užití při elektrické kardioverzi FS je srovnatelná s enoxaparinem/ warfarinem, bez ohledu na to, zda se jednalo o kardioverzi časnou, kontrolovanou jícnovou echokardiografií (TEE), či odloženou.

Studie EMANATE pro změnu ověřovala, zda u pacientů indikovaných ke katetrizační ablaci FS má přínos antikoagulace apixabanem oproti heparinu/ warfarinu. Studovanými cíli byly výskyt CMP, SE, velkých i méně závažných krvácení a celková mortalita. Apixaban prokázal ve srovnání s tradiční antikoagulací vyšší účinnost v prevenci CMP, nižší byl výskyt velkých krvácení a méně závažných krvácivých příhod.

Randomizované studie potvrdily, že NOACs mohou být užity srovnatelně s VKA pro antikoagulační profylaxi v období kolem kardioverze FS (před a po). Algoritmus, jak u pacientů vyžadujících kardioverzi nakládat s NOACs, lze najít v Praktických doporučeních European Heart Rhythm Association aktualizovaných v roce 2018.

V aktuálních guidelines ESC (z roku 2016) týkajících se periprocedurální antikoagulace při kardioverzi se již nedoporučuje přerušení podávání VKA s bridgingem. Důkazy z prospektivních studií naznačují, že NOACs jsou v dané indikaci a režimu nepřerušovaného podávání ekvivalentní k VKA – ať už se jedná o rivaroxaban (studie VENTURE AF), dabigatran (RE-CIRCUIT), apixaban (AXAFA) nebo edoxaban (ELIMINATE-AF).

Výsledky posledně jmenované studie byly zveřejněny letos na jaře v rámci kongresu EHRA. Pacienti indikovaní ke katetrizační ablaci v ní byli randomizováni v poměru 2 : 1 k podávání edoxabanu nebo VKA min. 21 dnů před výkonem a dalších 90 dnů po něm – s prodlouženou dobou sledování ještě následujících 30 dnů. Kompozitní primární cíl tvořily úmrtí ze všech příčin, CMP a velké krvácení (podle definice ISTH). Edoxaban se v daném režimu ukázal být adekvátní alternativou k VKA jak z hlediska účinnosti, tak i z hlediska bezpečnosti (míra událostí primárního cíle v populaci per protocol 1,3 vs. 3,0 %, v populaci ITT (záměr léčit) 2,7 vs. 1,7 %, oba rozdíly bez statistické významnosti).

NOACs u fibrilace síní s onemocněním chlopní – čekání na další důkazy

Prof. Christian Hengstenberg z Deutsches Herzzentrum München (Německo) zahájil svůj příspěvek prezentací dat z mnoha existujících registrů dokumentujících, že chronická FS je u pacientů absolvujících transkatetrizační implantaci náhrady aortální chlopně (TAVI) častá, výskyt se pohybuje mezi 30–40 %. Rovněž tak častá je po TAVI nově vzniklá FS, v různých pracích činí rozpětí incidence 8,8–31,8 %.

Prof. Hengstenberg také připomněl, že pacient typický pro TAVI je z hlediska CMP/ SE rizikový a má vysoké skóre CHA2DS2-VASc, zpravidla proto, že těmto nemocným jsou do velké míry společné městnavé srdeční selhání, hypertenze i vyšší věk.

Důkazy pro profylaktické užití NOACs u pacientů s TAVI jsou zatím limitované. Cílem studie GALILEO bylo ověřit u pacientů po TAVI účinnost a bezpečnost antikoagulační léčby oproti an­ti­trom­botické terapii. Účastníci byli randomizováni do dvou skupin. Jedna dostávala rivaroxaban a ASA po dobu 90 dnů s následnou udržovací léčbou rivaroxabanem, druhá klopidogrel a ASA rovněž po dobu 90 dnů s následnou monoterapií ASA. Studie GALILEO však byla na základě předběžných výsledků ukazujících na zvýšení celkové mortality, tromboembolických příhod a krvácivých příhod u pacientů léčených rivaroxabanem v srpnu loňského roku předčasně ukončena.

Více světla by do problematiky mohl vnést edoxaban. Studie ENVISAGE porovná u pacientů s FS jeho účinnost a bezpečnost v průběhu 3 let od provedení TAVI oproti VKA. Primárním cílem jsou tzv. čisté nežádoucí klinické účinky (NACE), tedy ukazatel složený z úmrtí ze všech příčin, IM, ischemické CMP, SE, trombózy chlopně a velkých krvácení podle klasifikace ISTH. Výsledky se podle sdělení prof. Hengstenberga očekávají v 1. čtvrtletí roku 2021.

Jan Kulhavý

www.terapie.digital

jan.kulhavy@ambitmedia.cz


Štítky
Detská kardiológia Interné lekárstvo Kardiochirurgia Kardiológia

Článok vyšiel v časopise

Kardiologická revue – Interní medicína

Číslo 4

2019 Číslo 4

Najčítanejšie v tomto čísle

Tejto téme sa ďalej venujú…


Kurzy

Zvýšte si kvalifikáciu online z pohodlia domova

nový kurz
Autori: MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Autori: MUDr. Jiří Horažďovský, Ph.D

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
Autori: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autori: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autori: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Všetky kurzy
Prihlásenie
Zabudnuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte sa

Zabudnuté heslo

Zadajte e-mailovú adresu, s ktorou ste vytvárali účet. Budú Vám na ňu zasielané informácie k nastaveniu nového hesla.

Prihlásenie

Nemáte účet?  Registrujte sa